民眾用藥調(diào)查問卷

版本日期:20xx.07.02V4.01民眾用藥調(diào)查問卷親愛的受訪者，您好：狀況及提升藥品管理與使用，提供以民眾為中心的整合性藥事照護(hù)。問卷內(nèi)容主要系調(diào)查民眾用藥安全及對(duì)藥事照護(hù)的了解，以下問題并無您依照個(gè)人的實(shí)際情形填答，若您在填答問卷的過程中，有任何生理、心理、名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)、信仰、情緒或社會(huì)壓力上的不適，請(qǐng)跟您的醫(yī)師或藥師聯(lián)絡(luò)。好的藥事服務(wù)，維護(hù)民眾的用藥安全。本問卷由藥師詢問領(lǐng)藥之民眾是否有意愿填寫，采不具名方式，絕不對(duì)外公開個(gè)別問卷填答內(nèi)容，請(qǐng)安心填您可自由決定是否參加本問卷調(diào)查；問卷調(diào)查過意，退出，不需任何理由，且不會(huì)引起任何不愉快。委托單位：□我在作答問卷前已詳閱上述說明，并同意參與研究。（請(qǐng)先勾選，再開始填答以下問卷。）u調(diào)查對(duì)象*本問卷內(nèi)容請(qǐng)以藥品使用者或(病人的)觀點(diǎn)來填答。*受訪者可為藥品使用者本人或照護(hù)者。u受訪者基本資料1.請(qǐng)問受訪者與藥品使用者或(病人)之關(guān)系？□本人□照護(hù)者（您是：□家屬□看護(hù)□其他）2.□女性；□男性3.請(qǐng)問您的最高教育程度？□國中以下□高中職□?？啤醮髮W(xué)或?qū)W院□碩士□博士2您的照護(hù)對(duì)象實(shí)際用藥狀況填答。u第一部分、藥品使用者或(病人)基本資料1.請(qǐng)問您的實(shí)歲年齡為歲。2.請(qǐng)問您居住于哪個(gè)縣市？3.請(qǐng)問您是否有健保？□是；□否4.請(qǐng)問您家中是否有醫(yī)藥相關(guān)從業(yè)人員？□是；□否5.請(qǐng)問您的居家狀況？□獨(dú)居□同居（您的同居者是：□配偶／伴侶□父母□子女□其他親戚□朋友□看護(hù)可復(fù)選）6.請(qǐng)問您的就業(yè)狀態(tài)最符合下列哪一項(xiàng)？□全職工作□職業(yè)訓(xùn)練/待業(yè)中□兼職工作□退休□臨時(shí)工作□不再工作□暫時(shí)休假□其他若受訪者為病人本人，請(qǐng)略過7,8題，跳至第二部分繼續(xù)填答。7.□女性；□男性8.請(qǐng)問您的最高教育程度？□國中以下□高中職□?？啤醮髮W(xué)或?qū)W院□碩士□博士u第二部分、就醫(yī)現(xiàn)況9.請(qǐng)問您固定常去下列哪些醫(yī)療院所及藥局？（可復(fù)選）□醫(yī)院（醫(yī)院名稱）□診所□中醫(yī)診所／院□社區(qū)藥局□其他10請(qǐng).問您最近「3個(gè)月內(nèi)」去過幾次上述醫(yī)療院所及藥局？□0～5次□6～10次□11～15次□16～20次□20次以上311請(qǐng).問您現(xiàn)在有固定拿幾位醫(yī)師的藥單？位?！跏恰醴瘢ㄕ?qǐng)問您總共常去幾家藥局？家。）13請(qǐng).問您現(xiàn)在固定服用的藥品為哪幾類？請(qǐng)從下列清單中勾選：□心臟或血壓藥（包括利尿劑等）□血管藥（包括抗凝血或抗血小板藥品，例如阿斯匹靈或可化凝等）□膽固醇藥□糖尿病藥（例如胰島素或其他口服藥品）□胃腸藥（例如治療胃食道逆流的藥品）□疼痛藥（例如治療關(guān)節(jié)炎或背痛的藥品）□睡眠藥（例如安眠藥）□情緒藥（例如抗憂郁藥品）□感染藥（例如抗生素）□呼吸系統(tǒng)藥（例如治療氣喘或慢性阻塞性肺病的藥品）□維他命或保健食品（例如葡萄糖胺、魚油、紅曲、礦物質(zhì)、鈣片等）□中草藥（由中醫(yī)院、中醫(yī)診所、中藥局/房或草藥店取得的藥品）□非處方藥（例如感冒藥水、成藥或指示藥）□其他（例如治療思覺失調(diào)的藥品、治療失智癥的藥品、治療癌癥的藥品14請(qǐng).問您固定服用幾種藥（包含處方藥、指示藥、成藥、維他命、中藥或保健食品等）？種。15請(qǐng).問是否有旁人協(xié)助您服藥？□是；□否？（□看護(hù)□配偶／伴侶□父母□子女□其他親戚□朋友□醫(yī)療院所的健保藥品部分負(fù)擔(dān)□醫(yī)療院所的自費(fèi)藥品□維他命或保健食品□中草藥（由中醫(yī)院、中醫(yī)診所、中藥局/房或草藥店取得的藥品）□非處方用藥（包含成藥或指示藥）版本日期:2018.07.02V4.04□其他u第三部分、健康狀態(tài)您想象中最好的健康狀態(tài)沒有困難有點(diǎn)困難中度困難嚴(yán)重困難□□□□□□□□□□(3)我能從事日常活動(dòng)－工作、上學(xué)、□□□□□無輕度中度嚴(yán)重嚴(yán)重□□□□□□□□□□最壞的為0分。請(qǐng)您評(píng)估您這三天內(nèi)的健康狀態(tài)為幾分，在量表上對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)位置畫線標(biāo)示「X」。 o10 0您想象中最壞的健康狀態(tài)版本日期:20xx.07.02V4.05u第四部分、醫(yī)療知識(shí)從不不常有時(shí)候常?？偸?1)您是否了解衛(wèi)教單張與藥品說明書內(nèi)容□□□□□要他人協(xié)助說明□□□□□單、同意書）時(shí)，您是否覺得困難□□□□□u第五部分、用藥安全20請(qǐng).問您曾經(jīng)發(fā)生與藥品相關(guān)的問題有哪些？（可復(fù)選）(1)在出院時(shí)或門診就診后，發(fā)現(xiàn)：□原先固定使用的藥品不在該次用藥清單中□拿到過去沒有使用過的藥品而感到困惑□拿到相同成分含量卻不同廠牌的藥品□在未被醫(yī)療人員告知的情況發(fā)現(xiàn)藥品與原先的不一樣?！醪恢廊ツ睦镱I(lǐng)藥□藥品缺貨□用了錯(cuò)誤的藥品□重復(fù)用了類似的藥品□用藥方法或部位錯(cuò)誤□藥品的用量或使用次數(shù)錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥品副作用□藥品過敏癥狀□同時(shí)服用藥品與食物導(dǎo)致藥品療效改變或發(fā)生副作用□同時(shí)使用多種藥品導(dǎo)致藥品療效改變或發(fā)生副作用6□發(fā)生與藥品儲(chǔ)存相關(guān)的問題，如冷藏藥品忘記冰或藥品過期等(4)□其他問題，請(qǐng)簡述：(5)□沒有遇過任何問題（若沒有遇過任何問題，請(qǐng)略過21~27題，直接至28題填答）□詢問醫(yī)療專業(yè)人員（詢問：□醫(yī)師□藥師□護(hù)理師）□詢問家人、朋友□上網(wǎng)查詢□繼續(xù)服用藥品□停止服用藥品□其他□輕微□中等□嚴(yán)重23請(qǐng).問您當(dāng)時(shí)遇到的問題主要與哪類醫(yī)療專業(yè)人員相關(guān)？□醫(yī)院(□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師）□診所(□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師）□社區(qū)藥局藥師□其他□醫(yī)院(□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師）□診所(□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師）□社區(qū)藥局藥師□其他25請(qǐng).問您遇到問題后是否因此而住院？□是；□否26請(qǐng).問您當(dāng)時(shí)是否曾得到不一致的藥品建議？（包括醫(yī)療專業(yè)人員）□完全一致□大部分一致□部分一致□非常不一致□沒有聽□醫(yī)院醫(yī)師□診所醫(yī)師□醫(yī)院護(hù)理師□診所護(hù)理師□醫(yī)院藥師□診所藥師□其他醫(yī)療專業(yè)人員□社區(qū)藥局藥師□其他u第六部分、服藥配合度7□是□否29除.了忘記用藥外，過去「2周內(nèi)」您是否因其他原因而未服用醫(yī)師開的藥品？□是□否停止服用藥品嗎？□是□否□是□否32昨.天或(最近一次應(yīng)該用藥時(shí))您服用了所有固定使用的醫(yī)師處方藥品嗎？□是□否□是□否□是□否u第七部分、醫(yī)療照護(hù)藥品的協(xié)助與信息□是；□否（若填否，請(qǐng)?zhí)畹?0題）？（□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師□其他□完全沒有幫助□幫助不多□有幫助□幫助不少□非常有幫助38請(qǐng).問您當(dāng)時(shí)是否有收到用藥明細(xì)（如清單或紀(jì)錄單）？□是；□否□是；□否40請(qǐng).問下列用藥相關(guān)的信息，對(duì)您而言，哪些是重要的？（可復(fù)選）□藥品的作用□正確的用法及應(yīng)服用的劑量□藥品的副作用，包括發(fā)生副作用應(yīng)如何處理？□藥品與哪些食物、保健食品、中草藥合用時(shí)會(huì)影響療效或副作用？□我服用的所有藥品合用時(shí)是否會(huì)影響療效或副作用？□藥品應(yīng)該如何儲(chǔ)存？□如果吞咽困難時(shí)，口服的藥品應(yīng)該如何服用？8□其他41關(guān).于醫(yī)療專業(yè)人員提供給您的用藥相關(guān)協(xié)助或信息，請(qǐng)問是否有可以改善的用藥討論□是；□否（若填否，請(qǐng)?zhí)畹?5題）□完全無法參與□無法積極參與□普通□積極參與□非常積極參與44.當(dāng)醫(yī)療專業(yè)人員與您討論您的用藥時(shí)，是否有給您任何說明手冊(cè)或相關(guān)信息以協(xié)助您做藥品相關(guān)的決定？□是；□否檢視藥品45.在出院時(shí)或門診就診后，是否有醫(yī)療專業(yè)人員與您一起檢查您的藥品？□是；□否（若填否，請(qǐng)?zhí)畹?0題）？（□醫(yī)師□護(hù)理師□藥師□其他□完全沒有幫助□幫助不多□有幫助□幫助不少□非常有幫助48請(qǐng).問您覺得在當(dāng)時(shí)檢查的過程中，您□完全無法參與□無法積極參與□普通□積極參與□非常積極參與49.整體而言，您對(duì)于藥品的各項(xiàng)問題，有在醫(yī)療人員陪同檢視藥品的過程中獲□完全沒有獲得解答□多數(shù)沒有獲得解答版本日期:2018.07.02V4.09□半數(shù)獲得解答□多數(shù)獲得解答□全部獲得解答藥品掌握度□完全不困惑□不困惑□普通□困惑□非常困惑□完全無法掌控□無法掌控□普通□可掌控□完全可以掌控□由病人自行決定藥物后請(qǐng)醫(yī)師開立處方□交由醫(yī)師決定即可□病人與醫(yī)師討論后共同決定治療藥物□其他53.病人在出院時(shí)或門診就診后，應(yīng)積極檢查和覆核自己的藥品?！醴浅２煌狻醪煌狻跗胀ā跬狻醴浅Ｍ狻跬耆恍湃巍醪恍湃巍跗胀ā跣湃巍醴浅Ｐ湃?5請(qǐng).問您是否有意愿與醫(yī)師討論自身用藥并參與用藥決策？□非常不愿意□不愿意□普通□愿意□非常愿意56請(qǐng).問您獲得的用藥信息，大部分是由下列哪些醫(yī)療人員提供的？（可復(fù)選）□醫(yī)院醫(yī)師□診所醫(yī)師□醫(yī)院護(hù)理師□診所護(hù)理師