妊娠期高血壓疾病-婦產(chǎn)科教學(xué)課件

假如你是大夫...劉×，26歲，住院號86274，10/20/06入院主訴：停經(jīng)8個月，胎動3.５個月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天。病史：平時月經(jīng)準(zhǔn)，LMP2/20／06，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動，并活躍至今。近一個月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0

，既往無高血壓及腎病史.查體：Bp165/110mmHg,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。B超：BＰD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤II級。化驗(yàn)：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L

尿蛋白（++）

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

診斷：請問?

處理：如何??妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisordercomplicating

pregnancy

胡明英

定義(definition)

病因（etiology

）病理生理變(Pathophysiology)分類（classification）臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）診斷(diagnosis)鑒別診斷(differential

diagnosis)

治療（treatment)預(yù)測（prognosticate）預(yù)防(prevention)今天你該了解...妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病。癥狀:高血壓、蛋白尿等，分娩后癥狀消失，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡的主要原因。發(fā)生率

國內(nèi)約9.4%，國外7~12%高危因素與病因（1）高危因素：①初孕婦②年齡＜18歲或＞40歲③多胎妊娠④妊娠期高血壓病史及家族史高危因素⑤慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病血管緊張素基因T235陽性⑥營養(yǎng)不良⑦低社會經(jīng)濟(jì)狀況病因（etiology）

（2）病因（3）⑷遺傳因素血管緊張素原基因變異T235⑸營養(yǎng)缺乏白蛋白、鈣、硒、鋅、鎂等⑹胰島素抵抗高胰島素血癥可致NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂病理生理(Pathophysiology)基本病理改變：全身小血管痙攣。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害對母兒的影響（1）1.腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、血栓形成、出血等2.腎臟蛋白尿與病情呈正比，尿酸、肌酐升高3.肝臟肝功異常，門靜脈周圍壞死，血腫形成、肝破裂對母兒影響（2）4.心血管血壓升高，心輸出減少，低排高阻；心肌缺血水腫，心衰5.血液

容量血液濃縮，紅細(xì)胞比容上升凝血凝血因子缺乏或變異，重癥患者可發(fā)生微血管性溶血，PLT減少

HELLP綜合征對母兒影響（3）分類（classification）（1）分類

臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓

BP≥140/90

妊娠首次出現(xiàn)

產(chǎn)后12周恢復(fù)尿蛋白（－）子癎前期

輕度

BP≥140/90孕20周后出現(xiàn)

尿蛋白≥300mg/24h或（＋）

重度

BP≥160/110尿蛋白≥2.0g/24h

Cr＞106μmol/L,PLT<100×109/L

子癎

子癎前期孕婦抽搐分類（2）分類臨床表現(xiàn)

慢性高血壓

高血壓孕婦20周前無尿蛋白，

并發(fā)子癎前期出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h，20周前突然尿蛋白增加，血壓升高，

PLT<100×109/L

妊娠合并

BP≥140/90

孕前或孕20周以前

慢性高血壓

或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后重度子癎前期臨床表現(xiàn)收縮壓≥160~180mmHg，舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管病性溶血

血小板減少

重度子癎前期臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部痛）診斷(diagnosis)（1）１、病史：有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，特別是頭痛、視力改變、上腹不適２、高血壓

兩次，間隔≥6小時。３、尿蛋白

≥300mg/24h或至少間隔6小時

尿蛋白濃度為0.1g/L（+）４、水腫孕婦體重增加≥0.9㎏/周或

2.7

㎏/月為子癎前期的信號診斷（2）5.輔助檢查血液檢查：RBC、Hb、HCT、血黏度、凝血功能肝腎功能測定

ALT、AST、BUN、Cr、尿酸輔助檢查尿液檢查比重尿常規(guī)尿蛋白每2日一次眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣，網(wǎng)膜水腫、滲出其它心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度等鑒別診斷

differential

diagnosis

妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠子癎與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷預(yù)測（prognosticate）1.平均動脈壓（MPA）≥85mmHg有子癎前期傾向，≥140mmHg易腦血管意外2.翻身試驗(yàn)（ROT）仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg3.血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)

HCT≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿黏度≥1.6提示有子癎前期傾向4.尿鈣測定排泄量Ca/Cr≤0.04有預(yù)測價值預(yù)防(prevention)

1.健全保健網(wǎng)2.健康教育，自覺產(chǎn)前檢查3.合理飲食與休息高蛋白、維生素、微量元素低動物脂肪；左側(cè)臥位休息4.補(bǔ)鈣預(yù)防每日補(bǔ)鈣1~2g治療（treatment)

（1）治療目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康；胎兒生后可存活；對母兒影響最小的方式終止妊娠治療（2）1.妊娠期高血壓可院外治療⑴休息

：每日≮10小時體位⑵鎮(zhèn)靜：對精神緊張者用藥地西泮⑶密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：癥狀；測體重、血壓、尿蛋白；胎兒及胎盤功能⑷間斷吸氧⑸飲食充足蛋白、熱量，不限鹽和體液，全身水腫者除外治療（3）2.子癎前期

應(yīng)住院治療治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時利尿、密切檢測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。治療（4）⑴休息⑵鎮(zhèn)靜

消除緊張、降低血壓、預(yù)防子癎地西泮：抗驚厥、肌肉放松；抽搐過程中不可用藥冬眠藥物解痙降壓、控制子癎抽搐、對胎兒有呼吸抑制作用其它鎮(zhèn)靜藥物：治療（5）⑶解痙

首選硫酸鎂

①抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，松弛骨骼?、谘軆?nèi)皮合成PGI增多，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣③使平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca++下降，解除血管痙攣、減少內(nèi)皮損傷④提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝硫酸鎂用藥指征控制子癎抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癎前期發(fā)展為子癎子癎前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐硫酸鎂用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌注靜脈給藥：首次負(fù)荷：滴速1~2g/h每日總量25~30g毒性反應(yīng)：治療量1.7~3.0mmol/L硫酸鎂注意事項(xiàng)：①定時檢查膝反射②呼吸≮16次/分③尿量≮600ml/24h,≮25ml/h④必須備鈣劑（解毒劑）治療（6）治療（7）藥物：肼屈嗪擴(kuò)周圍血管，心衰不用10~20mgbid~tid拉貝洛爾腎上腺能受體阻斷劑，促胎肺成熟20mg10分鐘加倍，≯240mg/d硝苯地平、尼莫地平

Ca拮抗劑降壓藥物：甲基多巴（中樞降壓）250mgtid硝普鈉

強(qiáng)力速效擴(kuò)血管妊娠期不用腎素血管緊張素類

影響導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒畸形、RDS

妊娠期不用治療（9）⑸擴(kuò)容治療僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。擴(kuò)容劑人血白蛋白、血漿、全血⑹利尿適用于全身水腫、急性心衰、肺水腫血容量過多伴潛在肺水腫。藥物：呋噻米、甘露醇治療（10）⑺適時終止妊娠：指征①子癎前期患者經(jīng)積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)②子癎前期患者孕周超過34周③子癎前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟⑺適時終止妊娠：④子癎前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠⑤子癎控制后2小時。治療（11）子癎的處理（1）原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠子癎的處理（2）控制抽搐：硫酸鎂，iv+ivdrip；同時加鎮(zhèn)靜藥。20%甘露醇250mlivdrip（快）血壓過高時降壓糾正缺氧