治療心力衰竭藥物

治療心力衰竭藥物第1頁(yè)/共83頁(yè)4、掌握利尿藥、β受體阻斷藥的抗CHF的作用和臨床應(yīng)用；5、了解其它治療CHF藥物的特點(diǎn)。第2頁(yè)/共83頁(yè)何為心衰？如何治療？第3頁(yè)/共83頁(yè)

急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡(jiǎn)稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或舒張功能異常）導(dǎo)致心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少所導(dǎo)致的疾病。第4頁(yè)/共83頁(yè)充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收縮力↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動(dòng)脈缺血靜脈淤血心臟充血第5頁(yè)/共83頁(yè)充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張第6頁(yè)/共83頁(yè)無(wú)凹性水腫凹陷性水腫第7頁(yè)/共83頁(yè)慢性心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血

上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化

消化道淤血

食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血

蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血第8頁(yè)/共83頁(yè)第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類第9頁(yè)/共83頁(yè)功能變化出現(xiàn)收縮功能障礙、舒張功能障礙。A、收縮功能障礙型心衰應(yīng)用正性肌力藥、ACEI，禁用β受體阻斷藥B、舒張功能障礙型心衰應(yīng)用ACEI,β受體阻斷藥等，禁用強(qiáng)心苷C、混合型適當(dāng)應(yīng)用正性肌力作用藥、ACEI、β受體阻斷藥（劑量比例要合適）（超聲心動(dòng)圖等幫助診斷）第10頁(yè)/共83頁(yè)根據(jù)心率情況又可分為：1、心率快速型心衰：可用強(qiáng)心苷2、心率緩慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用強(qiáng)心苷第11頁(yè)/共83頁(yè)結(jié)構(gòu)變化A、心肌細(xì)胞凋亡B、心肌組織纖維化C、心肌肥厚與重構(gòu)第12頁(yè)/共83頁(yè)

CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+增加，心肌損傷血管收縮（后負(fù)荷增加）心率增加（耗氧量增加）第13頁(yè)/共83頁(yè)2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長(zhǎng)因子表達(dá)，心肌肥厚、醛固酮分泌增多第14頁(yè)/共83頁(yè)CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量措施：糾正心功能異常＋降低心臟負(fù)荷第15頁(yè)/共83頁(yè)1、糾正心功能異常A、應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心苷等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常B、β受體阻斷藥：糾正心肌舒張功能異常C、ACEI：預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與重構(gòu)，糾正心功能異常。第16頁(yè)/共83頁(yè)2、降低心臟負(fù)荷A、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥減少血容量（急性：高效利尿藥慢性：中、低效利尿藥）B、降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能變化中三種類型均可應(yīng)用）第17頁(yè)/共83頁(yè)故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時(shí)應(yīng)用）1、強(qiáng)心苷，非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥（多巴酚丁胺等）2、β受體阻斷藥卡維地洛效果較好3、血管擴(kuò)張藥及血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）4、利尿藥:呋塞米(Lasix),氫氯噻嗪(DHCT)，螺內(nèi)酯第18頁(yè)/共83頁(yè)四、CHF藥物治療的演變心腎模式（強(qiáng)心和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（強(qiáng)心、受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

第19頁(yè)/共83頁(yè)第二節(jié)強(qiáng)心苷類由糖和苷元結(jié)合而成，作用來(lái)自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。

常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙

（西地蘭）、毒毛花苷K等。

應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。

第20頁(yè)/共83頁(yè)藥物來(lái)源：

強(qiáng)心苷主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。第21頁(yè)/共83頁(yè)洋地黃第22頁(yè)/共83頁(yè)夾竹桃第23頁(yè)/共83頁(yè)第24頁(yè)/共83頁(yè)第25頁(yè)/共83頁(yè)1、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收縮功能障礙者）：西地蘭(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷K(i.v/i.v.d，不能i.m)第26頁(yè)/共83頁(yè)體內(nèi)過(guò)程：1、洋地黃毒苷：有肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K大部分以原形經(jīng)腎臟，腎功能不良時(shí)要適當(dāng)減量，尤其是需長(zhǎng)期應(yīng)用的地高辛（老年人腎功能下降）（地高辛也有肝腸循環(huán)）第27頁(yè)/共83頁(yè)【藥理作用】（一）對(duì)心臟的作用1、正性肌力作用強(qiáng)心苷能顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，心臟輸出量明顯增加，從而解除心衰癥狀。第28頁(yè)/共83頁(yè)第29頁(yè)/共83頁(yè)特點(diǎn)：①心肌收縮有力而敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)②心臟總耗氧量下降③增加心輸出量第30頁(yè)/共83頁(yè)決定心肌耗氧量的因素有三：心肌收縮力、心率、心室容積(1)若心肌收縮力增強(qiáng)，則耗氧量↑

(2)若心率減慢，則耗氧量↓

(3)若心室容積明顯縮小，則耗氧量明顯↓

第31頁(yè)/共83頁(yè)

強(qiáng)心苷能使衰竭心臟心肌收縮力增強(qiáng)、心率減慢、心室容積縮小，后二者導(dǎo)致的耗氧量↓大于前者導(dǎo)致的耗氧量↑，故應(yīng)用強(qiáng)心苷后，衰竭心臟的總耗氧量下降。（腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量降低，故腎上腺素不用于心衰的治療）第32頁(yè)/共83頁(yè)

機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca++

量增加，心肌收縮力增強(qiáng)。第33頁(yè)/共83頁(yè)

強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制均為：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治療作用機(jī)制：輕度抑制Na+-K+-ATP酶中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）第34頁(yè)/共83頁(yè)2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）

機(jī)制：輸出量增加對(duì)竇、弓的壓力感受器刺激增加，從而使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，交感神經(jīng)活性降低，從而使心率減慢。強(qiáng)心苷尚能增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性。第35頁(yè)/共83頁(yè)

故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。但禁用異丙腎上腺素，因可導(dǎo)致心室顫動(dòng)。其他原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素。第36頁(yè)/共83頁(yè)3、對(duì)心肌電生理影晌（1）降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→治療心房心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（2）提高浦肯野纖維自律性，縮短ERP→導(dǎo)致異位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）減慢房室傳導(dǎo)：引起心動(dòng)過(guò)緩第37頁(yè)/共83頁(yè)（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（四）對(duì)血管的作用第38頁(yè)/共83頁(yè)心電圖（ECG)的表現(xiàn)：

治療量：T波變小、壓低甚至倒置，S-T段降低，呈魚(yú)鉤狀，P-R間期延長(zhǎng)，Q-T間期縮短。第39頁(yè)/共83頁(yè)第40頁(yè)/共83頁(yè)S-T段降低，呈魚(yú)鉤狀第41頁(yè)/共83頁(yè)【臨床應(yīng)用】（四種病）1、CHF

有收縮功能障礙且心率較快（>60次/min)者才用。第42頁(yè)/共83頁(yè)第43頁(yè)/共83頁(yè)A.高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致CHF效果最好；B.繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏者、心肌病、肺心病引起CHF療效效果較差易中毒。C.嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎的CHF一般無(wú)效

。第44頁(yè)/共83頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。缺點(diǎn)：不能糾正舒張功能障礙。有人認(rèn)為，觀察表明地高辛能改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，但未降低病死率。第45頁(yè)/共83頁(yè)

心率緩慢收縮功能障礙者用多巴酚丁胺，禁用強(qiáng)心苷。第46頁(yè)/共83頁(yè)2、治療某些心律失常強(qiáng)心苷也用于心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（首選維拉帕米，已少用強(qiáng)心苷）。

第47頁(yè)/共83頁(yè)對(duì)心房顫動(dòng)、撲動(dòng)主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥狀，不能終止心房顫動(dòng)、撲動(dòng)。第48頁(yè)/共83頁(yè)【不良反應(yīng)】1、心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)。類型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常見(jiàn)）、室性心動(dòng)過(guò)速（室顫等）（2）房室傳導(dǎo)阻滯：心室率緩慢（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩：心室率緩慢第49頁(yè)/共83頁(yè)2、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、幻覺(jué)等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；視覺(jué)障礙（特有）：出現(xiàn)黃、綠視癥3、胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭食．嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；第50頁(yè)/共83頁(yè)問(wèn)題：強(qiáng)心苷能否用于治療室性心律失常？（不能，應(yīng)為禁用。誤用可導(dǎo)致心室顫動(dòng)，死亡）（故心律失?；颊咴谥委熐耙鯡CG檢查，以明確心律失常的類型）第51頁(yè)/共83頁(yè)【中毒預(yù)防和救治】1、毒性反應(yīng)的預(yù)防：①密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、色視障礙等(3個(gè)停藥指標(biāo)，有其中之一者馬上停藥)第52頁(yè)/共83頁(yè)②測(cè)定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷.③預(yù)防低血鉀（最容易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，應(yīng)用排鉀利尿藥、激素等可致低血鉀）、高血鈣（應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁i.v或高濃度i.v.d鈣劑）、缺氧、低血鎂等誘發(fā)因素及增加毒性（ISO等）的聯(lián)合用藥。第53頁(yè)/共83頁(yè)2、治療措施有：a.補(bǔ)鉀，輕者口服，重者靜脈滴注。心率緩慢者禁用鉀鹽b.早搏及心動(dòng)過(guò)速（首選苯妥英鈉，也可用利多卡因）c.傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩（阿托品；禁用ISO）d.地高辛抗體Fab片段（特效）（西地蘭等抗體未開(kāi)發(fā)）第54頁(yè)/共83頁(yè)強(qiáng)心苷歌訣：強(qiáng)心苷類救心衰正性肌力負(fù)頻率負(fù)性傳導(dǎo)及利尿主治心衰房撲顫風(fēng)冠高好肺心差不良反應(yīng)三方面心臟胃腸與中樞第55頁(yè)/共83頁(yè)提問(wèn)：1、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？2、強(qiáng)心苷能否用于舒張功能障礙型心衰？第56頁(yè)/共83頁(yè)A、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？（答案：不能。1、腎上腺素導(dǎo)致心肌耗氧量增加。2、腎上腺素導(dǎo)致外周阻力增高，心排出量降低）B、強(qiáng)心苷能否用于舒張功能障礙型心衰？（答案：用于收縮功能障礙型心衰，一般禁用于舒張功能障礙型心衰）第57頁(yè)/共83頁(yè)第三節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（ACEI）1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚第58頁(yè)/共83頁(yè)ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第59頁(yè)/共83頁(yè)治療CHF的作用機(jī)制1.(-)ACE：擴(kuò)張外周血管，降低心臟負(fù)荷2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)：擴(kuò)張外周血管，心輸出量增加，也可改善心臟舒張功能。久用無(wú)耐受性4.抑制交感神經(jīng)活性第60頁(yè)/共83頁(yè)

ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。常與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。收縮功能障礙、舒張功能障礙者均可應(yīng)用。是CHF治療史上的一大突破。但緩解癥狀較為緩慢。第61頁(yè)/共83頁(yè)

不良反應(yīng)

低血壓、腎功能下降、痙攣性咳嗽（發(fā)生率20%左右）?？ㄍ衅绽芍赂哐洝?fù)方卡托普利：卡托普利+DHCT（氫氯噻嗪）。應(yīng)用于心衰時(shí)，ACEI用量較高血壓者小，以不明顯影響血壓為標(biāo)準(zhǔn)。第62頁(yè)/共83頁(yè)

綠沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等是血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥，亦能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。第63頁(yè)/共83頁(yè)提問(wèn)：如何評(píng)價(jià)ACEI治療CHF價(jià)值？（答案：ACEI能擴(kuò)張血管，降低心臟的后負(fù)荷，又能預(yù)防逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活質(zhì)量，是CHF治療史上的一大突破）第64頁(yè)/共83頁(yè)利尿藥減少循環(huán)血量，降低心臟的前、后負(fù)荷（降低前負(fù)荷為主），緩解CHF癥狀1、輕度CHF用低效利尿藥2、中度CHF用中效+低效利尿藥3、重度CHF用高效利尿藥注意補(bǔ)鉀，防止低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。第65頁(yè)/共83頁(yè)第66頁(yè)/共83頁(yè)螺內(nèi)酯

CHF時(shí)血中醛固酮可明顯增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可導(dǎo)致血容量增多，心肌肥厚等，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯，可提高治療效果。第67頁(yè)/共83頁(yè)

因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故兩者合用時(shí)要注意血鉀的變化情況,可合用DHCT（氫氯噻嗪）第68頁(yè)/共83頁(yè)

對(duì)慢性心功能不全且收縮功能障礙者，可地高辛、ACEI、利尿藥三藥合用，三者均為小劑量給藥。第69頁(yè)/共83頁(yè)第四節(jié)β受體阻斷藥以前認(rèn)為β受體阻斷藥禁用于心衰，但目前認(rèn)為可應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?，但禁用于嚴(yán)重收縮功能障礙型心衰。第70頁(yè)/共83頁(yè)治療CHF的作用機(jī)制1、抗交感神經(jīng)作用2、對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響3、抗心律失常與抗心肌缺血作用第71頁(yè)/共83頁(yè)臨床應(yīng)用主要應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?。但應(yīng)用時(shí)要從小劑量開(kāi)始，并同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷，以消除其負(fù)性肌力作用?？ňS地洛效果較好。第72頁(yè)/共83頁(yè)注意事項(xiàng)1、選擇正確的病例，主要應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?、觀察時(shí)間較長(zhǎng)，一般3個(gè)月左右3、應(yīng)用時(shí)要從小劑量開(kāi)始4、應(yīng)合并使用其他抗CHF藥物第73頁(yè)/共83頁(yè)提問(wèn)：

β受體阻斷藥治療心衰的作用機(jī)制與強(qiáng)心苷有何不同？臨床應(yīng)用有何不同？第74頁(yè)/共83頁(yè)答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰。β受體阻斷藥糾正心肌的舒張功能障礙，用于舒張功能障礙型心衰，有時(shí)可合用小劑量的強(qiáng)心苷。