醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)聲明書(shū)

醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)聲明書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.背景醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)作為一種重要的治療手段，在為患者解除病痛的同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。為了保障患者的合法權(quán)益，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)利和義務(wù)，特制定本免責(zé)聲明書(shū)。2.目的本免責(zé)聲明書(shū)的目的在于向患者充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者在知情的情況下做出自主決策，并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，以及在特定情況下的免責(zé)范圍。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“手術(shù)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施的具有一定創(chuàng)傷性的治療操作。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的不利于患者健康的各種情況，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、器官損傷等。（3）“知情同意”指患者在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療方案等信息的基礎(chǔ)上，自愿做出同意接受手術(shù)的決定。2.解釋規(guī)則（1）本免責(zé)聲明書(shū)中的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不影響對(duì)條款內(nèi)容的解釋。（2）本免責(zé)聲明書(shū)中的條款應(yīng)按照其通常的含義進(jìn)行解釋。如條款存在歧義，應(yīng)按照有利于患者的原則進(jìn)行解釋。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱(chēng)本次手術(shù)的名稱(chēng)為：____________________2.手術(shù)目的通過(guò)手術(shù)達(dá)到以下目的：____________________3.手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)（1）手術(shù)時(shí)間：預(yù)計(jì)在______年______月______日______時(shí)進(jìn)行，具體時(shí)間以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知為準(zhǔn)。（2）手術(shù)地點(diǎn)：位于____________________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的手術(shù)室。四、患者信息1.患者基本信息（1）患者姓名：____________________（2）性別：____________________（3）年齡：____________________（4）身份證號(hào)：____________________（5）聯(lián)系方式：____________________（6）地址：____________________2.患者健康狀況（1）患者目前的健康狀況如下：____________________（2）患者過(guò)往的病史：____________________（3）患者正在服用的藥物：____________________五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。出血量的多少因個(gè)體差異和手術(shù)情況而異，嚴(yán)重的出血可能需要進(jìn)行輸血治療，甚至危及生命。（2）感染是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。手術(shù)切口可能會(huì)發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲、紅腫、疼痛等癥狀。嚴(yán)重的感染可能會(huì)擴(kuò)散到全身，引起敗血癥等嚴(yán)重后果。（3）麻醉風(fēng)險(xiǎn)也是手術(shù)中需要考慮的因素之一。麻醉過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（4）手術(shù)可能會(huì)對(duì)周?chē)慕M織和器官造成損傷，如神經(jīng)損傷、血管損傷、臟器損傷等。這些損傷可能會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)本次手術(shù)的特點(diǎn)和患者的具體情況，還存在以下特定風(fēng)險(xiǎn)：____________________（2）例如，如果是心臟手術(shù)，可能存在心臟驟停、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)；如果是腦部手術(shù)，可能存在腦損傷、腦水腫等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)手術(shù)的具體情況，向患者詳細(xì)告知特定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）患者有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供詳細(xì)的說(shuō)明和解釋?zhuān)ＷC患者在知情的情況下做出決策。（2）患者有權(quán)選擇是否接受手術(shù)。如果患者對(duì)手術(shù)方案有疑問(wèn)或不同意，有權(quán)提出異議，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的解釋和說(shuō)明。（3）患者在手術(shù)過(guò)程中有權(quán)得到尊重和關(guān)愛(ài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)。（4）患者有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程和術(shù)后護(hù)理提出合理的建議和意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取并予以考慮。2.患者的義務(wù)（1）患者應(yīng)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自己的健康狀況和病史信息，包括過(guò)往的疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史等。如果患者隱瞞或謊報(bào)相關(guān)信息，可能會(huì)影響手術(shù)的效果和安全性，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。（2）患者應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。（3）患者應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用和其他相關(guān)費(fèi)用。如果患者未按時(shí)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)暫停或終止手術(shù)及相關(guān)治療。（4）患者應(yīng)在手術(shù)后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查，以促進(jìn)身體的恢復(fù)和健康。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)患者的病情和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求患者如實(shí)提供健康狀況和病史信息，并對(duì)患者的信息進(jìn)行保密。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)按照規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用和其他相關(guān)費(fèi)用。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)不遵守規(guī)章制度或不配合治療的患者進(jìn)行勸導(dǎo)和管理，必要時(shí)可以采取相應(yīng)的措施。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，保證患者在知情的情況下做出決策。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備，為患者提供安全、有效的手術(shù)治療和護(hù)理服務(wù)。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和職業(yè)道德，盡力避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如果發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行處理，保障患者的生命安全和健康。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息，不得泄露患者的相關(guān)信息。八、免責(zé)聲明1.免責(zé)范圍（1）如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是由于不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因引起的，如不可抗力、患者自身的特殊體質(zhì)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。（2）如果患者在手術(shù)前未如實(shí)告知自己的健康狀況和病史信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。（3）如果患者在手術(shù)過(guò)程中不遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度或不配合治療，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。2.免責(zé)條件（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照本免責(zé)聲明書(shū)的要求，向患者充分告知了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，患者已經(jīng)在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)過(guò)程中已經(jīng)嚴(yán)格遵守了醫(yī)療操作規(guī)范和職業(yè)道德，盡力避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥后，已經(jīng)及時(shí)采取了有效的措施進(jìn)行處理，保障了患者的生命安全和健康。九、知情同意1.患者的知情同意（1）患者已經(jīng)認(rèn)真閱讀了本免責(zé)聲明書(shū)的內(nèi)容，充分了解了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。（2）患者自愿選擇接受本次手術(shù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。（3）患者在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)，表示同意本免責(zé)聲明書(shū)的內(nèi)容。2.法定代理人的知情同意（如適用）（1）如果患者為未成年人或無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人，需要其法定代理人代為簽署本免責(zé)聲明書(shū)。（2）法定代理人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了本免責(zé)聲明書(shū)的內(nèi)容，充分了解了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。（3）法定代理人自愿代表患者選擇接受本次手術(shù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。（4）法定代理人在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)，表示同意本免責(zé)聲明書(shū)的內(nèi)容。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決（1）如果雙方在本免責(zé)聲明書(shū)的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商的方式解決。（2）協(xié)商應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后的______日內(nèi)開(kāi)始，雙方應(yīng)指定代表進(jìn)行協(xié)商。（3）如果協(xié)商在______日內(nèi)未能解決爭(zhēng)議，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁（可選）（1）雙方可以在本免責(zé)聲明書(shū)中約定仲裁條款，選擇通過(guò)仲裁的方式解決爭(zhēng)議。（2）仲裁機(jī)構(gòu)為_(kāi)___________________，仲裁地點(diǎn)為_(kāi)___________________。（3）仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。3.訴訟（1）如果雙方未在本免責(zé)聲明書(shū)中約定仲裁條款，或者仲裁條款無(wú)效，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）訴訟地點(diǎn)為_(kāi)___________________的人民法院。十一、法律適用與管轄1.法律適用（1）本免責(zé)聲明書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。（2）如果本免責(zé)聲明書(shū)的某些條款與中華人民共和國(guó)法律的規(guī)定相沖突，應(yīng)以中華人民共和國(guó)法律的規(guī)定為準(zhǔn)。2.管轄法院（1）雙方同意，因本免責(zé)聲明書(shū)引起的或與本免責(zé)聲明書(shū)有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均應(yīng)由____________________的人民法院管轄。（2）如果雙方在不同的地區(qū)，雙方同意以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院為管轄法院。十二、其他條款1.通知與送達(dá)（1）雙方在本免責(zé)聲明書(shū)中約定的通知方式為：____________________。（2）通知的送達(dá)時(shí)間以通知發(fā)出后的第______日為準(zhǔn)。（3）如果一方變更通知方式或送達(dá)地址，應(yīng)在變更后的______日內(nèi)書(shū)面通知對(duì)方。2.合同變更與解除（1）本免責(zé)聲明書(shū)的任何變更或解除均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。（2）如果一方違反本免責(zé)聲明書(shū)的約定，另一方有權(quán)解除本免責(zé)聲明書(shū)，并要求對(duì)方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.合同的完整性（1）本免責(zé)聲明書(shū)是雙方關(guān)于本次手術(shù)的完整協(xié)議，取代了雙方之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。（2）本免責(zé)聲明書(shū)的條款是可分割的，如果其中的任何條款被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。4.語(yǔ)言文本（1）本免責(zé)聲明書(shū)以中文書(shū)寫(xiě)，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。（2）如果本免責(zé)聲明書(shū)需