臨床消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移識別、診斷及治療

臨床消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移識別、診斷及治療首先，需要明確的是，這種情況就是消化道腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，主要的就是胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期即定為晚期，M1。腹膜轉(zhuǎn)移，是指胃（或結(jié)直腸）原發(fā)灶癌細胞經(jīng)血行、淋巴或腹膜直接種植生長所致的癌癥轉(zhuǎn)移形式。消化道腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移是其晚期死亡的主要原因。識別高危風險及預(yù)防措施（1）胃癌相關(guān)風險因素a、TNM分期T3、T4和N+；

b、淋巴結(jié)外浸潤：與沒有淋巴結(jié)外浸潤的患者相比，有淋巴結(jié)外浸潤患者的腹膜轉(zhuǎn)移風險上升近18倍；

c、Borrmann分III、IV;

d、Lauren分型彌漫型：彌漫型患者中腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達80%以上。（2）結(jié)直腸癌相關(guān)高危因素a、結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；

b、伴發(fā)同時性卵巢轉(zhuǎn)移；

c、原發(fā)灶非R0切除；

d、TNM分期T4和/或N＋；

e、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚；f、其他：發(fā)病年齡小，分化級別低，黏液腺癌或印戒細胞癌以及急診手術(shù)等。（3）預(yù)防措施A、外科預(yù)防-無瘤技術(shù)無瘤操作規(guī)范的建議如下：a、切口的保護：推薦常規(guī)使用切口保護套，特別注意切口上下端的保護；b、手術(shù)時避免直接接觸、擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層應(yīng)用醫(yī)用膠、紗布或手術(shù)薄膜覆蓋；c、術(shù)中及時更換污染的手套及器械：探查、分離腫瘤時，醫(yī)生的手若觸及破潰的腫瘤應(yīng)及時更換手套，術(shù)中分離腫瘤的器械不可反復(fù)使用；d、拭血紗布要及時更換，不可反復(fù)使用；e、術(shù)畢用溫熱蒸餾水或生理鹽水徹底沖洗術(shù)野及腹腔，沖洗液量應(yīng)至少>3000mL；f、關(guān)腹前充分沖洗切口。B、術(shù)后輔助化療術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進行輔助化療，可以殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。常規(guī)的化療方案：胃癌（口服氟尿嘧啶類藥物[替吉奧（S-1）、卡培他濱（CAP）]單藥或聯(lián)合奧沙利鉑（OXA））；結(jié)直腸癌（卡培他濱單藥或CapeOX或FOLFOX方案）。C、預(yù)防性腹腔熱灌注化療腹腔內(nèi)熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的優(yōu)勢是藥物直接作用于癌細胞，影響腹膜微環(huán)境，抑制癌細胞種植。另一優(yōu)點是不良反應(yīng)小，對機體的免疫力影響小。但是，目前HIPEC作為預(yù)防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進一步探索。診斷（1）影像學(xué)檢查通過典型征象確診者多已屬晚期，即便通過正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET-CT）也難以在腹膜轉(zhuǎn)移的早期階段確診。常規(guī)推薦腹部增強CT作為主要的診斷方案--典型的轉(zhuǎn)移CT征象是：a、腹膜不均勻增厚、高強化或伴結(jié)節(jié)；b、網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)；c、腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚；d、腹盆腔大量積液。MRI可作為增強CT檢查禁忌患者的備選手段，在低張和呼吸訓(xùn)練控制運動干擾的前提下可顯示腹膜結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用擴散加權(quán)功能成像（DWI）輔助小轉(zhuǎn)移灶的檢出。（2）血清標志物檢測血清腫瘤標志物的檢測對胃癌及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移具有重要的輔助判定和監(jiān)測的意義，推薦采用CEA、CA125、CA19-9聯(lián)合檢測。CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；CA19-9可以輔助判斷腹水中或原發(fā)灶癌細胞的增生活性；腹膜間皮細胞在受到腫瘤侵犯時可以釋放CA125入血，可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負荷程度，并且CA125的陽性預(yù)測值顯著高于其他標志物，所以，理論上CA125是檢測腹膜轉(zhuǎn)移的潛在指標；盡管CA125的陽性預(yù)測值顯著高于其他標志物，但其敏感性也無法滿足臨床需求。因此，血清標志物檢測僅可作為輔助診斷，不作為腹膜轉(zhuǎn)移診斷的依據(jù)。（3）診斷性腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以對腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況進行評估，了解腹膜轉(zhuǎn)移的分布和大小，并獲得明確的組織學(xué)及細胞學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)制定臨床治療策略，進而評估治療療效及監(jiān)測疾病進展腹腔鏡檢查主要適用于進展期胃癌（cT2～4及任何N和M）的治療前診斷、術(shù)前治療后的療效評價。禁忌癥：既往腹盆腔手術(shù)史明確、可疑嚴重腹腔粘連等無法接受腹腔鏡手術(shù)、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2氣腹的患者，不能進行診斷性腹腔鏡檢查。（4）腹腔游離癌細胞檢查腹水或腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細胞的金標準。雖然其敏感性較低，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的微轉(zhuǎn)移。一般可在診斷性腹腔鏡檢查應(yīng)同時進行腹腔游離癌細胞檢查。（5）分期：（主要是日本對胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移的分期）A、腹膜轉(zhuǎn)移（P）（TNM分期為M1）：

PX：有無腹膜轉(zhuǎn)移不明者；P0：無腹膜轉(zhuǎn)移；P1：有腹膜轉(zhuǎn)移。B、腹腔游離癌細胞（CY）：

CYX：未行腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查；CY0：腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查無癌細胞；CY1：腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查有癌細胞。治療（1）全身系統(tǒng)化療胃癌：全身系統(tǒng)化療是晚期胃癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。目前，臨床常用的5-FU類聯(lián)合鉑類的兩藥方案，其療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥方案。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌全身性疾病的局部表現(xiàn)，全身系統(tǒng)化療是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的標準治療，也可根據(jù)患者一般狀況、合并癥、有無腹水、毒性反應(yīng)等結(jié)合腹腔化療等局部治療手段。常用的方案有：替吉奧/順鉑、替吉奧/奧沙利鉑（OXA）、PTX、替吉奧單藥、5-FU持續(xù)靜滴；結(jié)直腸癌：CRS＋HIPEC方案后系統(tǒng)的全身化療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)化療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，F(xiàn)OLFIRI，CapeOX，輸注5-FU/LV或卡培他濱，或FOLFOXIRI，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物；（2）腹腔熱灌注治療胃癌：腹腔灌注化療（IP）可以提高局部藥物濃度，降低全身不良反應(yīng)。由于腹膜轉(zhuǎn)移是全身系統(tǒng)性疾病的局部反應(yīng)，因此，全身系統(tǒng)化療仍為核心治療方案，腹腔灌注化療為補充。結(jié)直腸癌：腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）聯(lián)合腹腔內(nèi)加壓溫熱化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消滅腹腔內(nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶，明顯提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期，并且可降低術(shù)后長期復(fù)發(fā)的可能，2014年國際腹膜癌大會正式提出了《腫瘤細胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療的國際建議》，將CRS＋HIPEC治療策略作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療。

HIPEC的治療時機很關(guān)鍵，CRS后立即進行HIPEC，不僅是在無腹腔粘連的環(huán)境下進行，能夠使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布，而且也最大程度減少了切除后的殘余腫瘤負荷。完成CRS后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。（3）手術(shù)治療胃癌：對于確診腹膜轉(zhuǎn)移的初治患者，手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療沒有顯示生存優(yōu)勢，不推薦手術(shù)治療；但如果存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinaryteam，MDT）討論后，可以考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。對于化療后出現(xiàn)明確的腹膜轉(zhuǎn)移緩解（CY0P0）的患者，如一般狀況較好，經(jīng)過MDT討論后，可以考慮手術(shù)治療。但目前手術(shù)治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移仍缺乏前瞻性高級別證據(jù)，無論是減瘤手術(shù)還是姑息性手術(shù)，術(shù)后的獲益人群仍然需要進一步明確；結(jié)直腸癌：若原發(fā)灶能行根治性切除或最大程度細胞減滅，且無遠處廣泛轉(zhuǎn)移，可行HIPE。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。CRS手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，臨床上常用的是Sugarbaker腫瘤細胞減滅程度（CompletenessofCytoredu