臨床消化道腫瘤腹膜轉移識別、診斷及治療

臨床消化道腫瘤腹膜轉移識別、診斷及治療首先，需要明確的是，這種情況就是消化道腫瘤的腹膜轉移，主要的就是胃癌的腹膜轉移，結直腸癌的腹膜轉移，一經發(fā)現，腫瘤分期即定為晚期，M1。腹膜轉移，是指胃（或結直腸）原發(fā)灶癌細胞經血行、淋巴或腹膜直接種植生長所致的癌癥轉移形式。消化道腫瘤的腹膜轉移是其晚期死亡的主要原因。識別高危風險及預防措施（1）胃癌相關風險因素a、TNM分期T3、T4和N+；

b、淋巴結外浸潤：與沒有淋巴結外浸潤的患者相比，有淋巴結外浸潤患者的腹膜轉移風險上升近18倍；

c、Borrmann分III、IV;

d、Lauren分型彌漫型：彌漫型患者中腹膜轉移發(fā)生率高達80%以上。（2）結直腸癌相關高危因素a、結直腸癌原發(fā)部位穿孔；

b、伴發(fā)同時性卵巢轉移；

c、原發(fā)灶非R0切除；

d、TNM分期T4和/或N＋；

e、術中淋巴結收集數目不足12枚；f、其他：發(fā)病年齡小，分化級別低，黏液腺癌或印戒細胞癌以及急診手術等。（3）預防措施A、外科預防-無瘤技術無瘤操作規(guī)范的建議如下：a、切口的保護：推薦常規(guī)使用切口保護套，特別注意切口上下端的保護；b、手術時避免直接接觸、擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層應用醫(yī)用膠、紗布或手術薄膜覆蓋；c、術中及時更換污染的手套及器械：探查、分離腫瘤時，醫(yī)生的手若觸及破潰的腫瘤應及時更換手套，術中分離腫瘤的器械不可反復使用；d、拭血紗布要及時更換，不可反復使用；e、術畢用溫熱蒸餾水或生理鹽水徹底沖洗術野及腹腔，沖洗液量應至少>3000mL；f、關腹前充分沖洗切口。B、術后輔助化療術后通過系統性給藥進行輔助化療，可以殺滅手術無法清除的微小病灶，是降低術后復發(fā)和轉移的有效手段。常規(guī)的化療方案：胃癌（口服氟尿嘧啶類藥物[替吉奧（S-1）、卡培他濱（CAP）]單藥或聯合奧沙利鉑（OXA））；結直腸癌（卡培他濱單藥或CapeOX或FOLFOX方案）。C、預防性腹腔熱灌注化療腹腔內熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的優(yōu)勢是藥物直接作用于癌細胞，影響腹膜微環(huán)境，抑制癌細胞種植。另一優(yōu)點是不良反應小，對機體的免疫力影響小。但是，目前HIPEC作為預防性手段的臨床證據不足，仍需進一步探索。診斷（1）影像學檢查通過典型征象確診者多已屬晚期，即便通過正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET-CT）也難以在腹膜轉移的早期階段確診。常規(guī)推薦腹部增強CT作為主要的診斷方案--典型的轉移CT征象是：a、腹膜不均勻增厚、高強化或伴結節(jié)；b、網膜餅或大網膜多發(fā)索條、結節(jié)；c、腸系膜結節(jié)狀增厚；d、腹盆腔大量積液。MRI可作為增強CT檢查禁忌患者的備選手段，在低張和呼吸訓練控制運動干擾的前提下可顯示腹膜結構，并可應用擴散加權功能成像（DWI）輔助小轉移灶的檢出。（2）血清標志物檢測血清腫瘤標志物的檢測對胃癌及結直腸癌轉移具有重要的輔助判定和監(jiān)測的意義，推薦采用CEA、CA125、CA19-9聯合檢測。CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；CA19-9可以輔助判斷腹水中或原發(fā)灶癌細胞的增生活性；腹膜間皮細胞在受到腫瘤侵犯時可以釋放CA125入血，可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負荷程度，并且CA125的陽性預測值顯著高于其他標志物，所以，理論上CA125是檢測腹膜轉移的潛在指標；盡管CA125的陽性預測值顯著高于其他標志物，但其敏感性也無法滿足臨床需求。因此，血清標志物檢測僅可作為輔助診斷，不作為腹膜轉移診斷的依據。（3）診斷性腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以對腹腔內的轉移情況進行評估，了解腹膜轉移的分布和大小，并獲得明確的組織學及細胞學證據，用于指導制定臨床治療策略，進而評估治療療效及監(jiān)測疾病進展腹腔鏡檢查主要適用于進展期胃癌（cT2～4及任何N和M）的治療前診斷、術前治療后的療效評價。禁忌癥：既往腹盆腔手術史明確、可疑嚴重腹腔粘連等無法接受腹腔鏡手術、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2氣腹的患者，不能進行診斷性腹腔鏡檢查。（4）腹腔游離癌細胞檢查腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查是目前診斷腹腔內游離癌細胞的金標準。雖然其敏感性較低，但有助于發(fā)現肉眼無法識別的微轉移。一般可在診斷性腹腔鏡檢查應同時進行腹腔游離癌細胞檢查。（5）分期：（主要是日本對胃癌的腹膜轉移的分期）A、腹膜轉移（P）（TNM分期為M1）：

PX：有無腹膜轉移不明者；P0：無腹膜轉移；P1：有腹膜轉移。B、腹腔游離癌細胞（CY）：

CYX：未行腹腔灌洗液細胞學檢查；CY0：腹腔灌洗液細胞學檢查無癌細胞；CY1：腹腔灌洗液細胞學檢查有癌細胞。治療（1）全身系統化療胃癌：全身系統化療是晚期胃癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。目前，臨床常用的5-FU類聯合鉑類的兩藥方案，其療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥方案。腹膜轉移是胃癌全身性疾病的局部表現，全身系統化療是胃癌腹膜轉移的標準治療，也可根據患者一般狀況、合并癥、有無腹水、毒性反應等結合腹腔化療等局部治療手段。常用的方案有：替吉奧/順鉑、替吉奧/奧沙利鉑（OXA）、PTX、替吉奧單藥、5-FU持續(xù)靜滴；結直腸癌：CRS＋HIPEC方案后系統的全身化療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對鞏固療效、預防復發(fā)、延長患者生存時間和提高生活質量均有重要意義。全身系統化療是晚期結直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，輸注5-FU/LV或卡培他濱，或FOLFOXIRI，聯合或不聯合靶向藥物；（2）腹腔熱灌注治療胃癌：腹腔灌注化療（IP）可以提高局部藥物濃度，降低全身不良反應。由于腹膜轉移是全身系統性疾病的局部反應，因此，全身系統化療仍為核心治療方案，腹腔灌注化療為補充。結直腸癌：腫瘤細胞減滅術（cytoreductivesurgery，CRS）聯合腹腔內加壓溫熱化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消滅腹腔內的原發(fā)瘤和轉移灶，明顯提高結直腸癌腹膜轉移患者的生存期，并且可降低術后長期復發(fā)的可能，2014年國際腹膜癌大會正式提出了《腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療的國際建議》，將CRS＋HIPEC治療策略作為結直腸癌腹膜轉移癌的推薦治療。

HIPEC的治療時機很關鍵，CRS后立即進行HIPEC，不僅是在無腹腔粘連的環(huán)境下進行，能夠使藥液在腹腔內均勻分布，而且也最大程度減少了切除后的殘余腫瘤負荷。完成CRS后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。（3）手術治療胃癌：對于確診腹膜轉移的初治患者，手術聯合化療較單純化療沒有顯示生存優(yōu)勢，不推薦手術治療；但如果存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學科協作（multidisciplinaryteam，MDT）討論后，可以考慮通過姑息性手術緩解相關癥狀。對于化療后出現明確的腹膜轉移緩解（CY0P0）的患者，如一般狀況較好，經過MDT討論后，可以考慮手術治療。但目前手術治療胃癌腹膜轉移仍缺乏前瞻性高級別證據，無論是減瘤手術還是姑息性手術，術后的獲益人群仍然需要進一步明確；結直腸癌：若原發(fā)灶能行根治性切除或最大程度細胞減滅，且無遠處廣泛轉移，可行HIPE。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括：壁層或臟層腹膜切除術、大網膜切除術、脾切除術、膽囊切除術、肝被膜切除術、小腸切除術、結直腸切除術、胃切除術、小網膜切除術、胰腺切除術、子宮切除術、卵巢切除術、膀胱切除術等。CRS手術切除的徹底性是影響患者預后的重要因素，臨床上常用的是Sugarbaker腫瘤細胞減滅程度（CompletenessofCytoredu