再評價房顫節(jié)律控制和頻率控制的利與弊

再評價房顫節(jié)律控制和頻率控制的利與弊浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安

Miyasaka.Circulation,2006:119Year2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050AdultswithAFib(millions)5.110.28.412.115.9房顫的患病率逐年增加房顫治療策略控制心率預(yù)防血栓轉(zhuǎn)復(fù)心律RhythmcontrolRatecontrol=?

節(jié)律控制vs.頻率控制AFFIRM時代房顫治療節(jié)律控制和頻率控制的治療策略對于患者的生存率和生活質(zhì)量，并無顯著性差異。頻率控制策略可減少治療成本和風(fēng)險。頻率控制策略的要點(diǎn)：目標(biāo)：靜息時心室率不超過80次/分，6分鐘步行后不超過110次/分，或者是24小時Holter上顯示的平均心室率低于100次/分。手段：藥物治療：β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和地高辛等非藥物治療：房室結(jié)消融

RhythmControlVs．RateControl：ShouldRhythmControlbeAbandoned?NO!CooperHA.AmJCardiol2004;93:1247心室率的控制不改善預(yù)后達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的心室率控制目標(biāo)，無事件生存率相同竇性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation,2004:1509ACC/AHA/ESC2006房顫指南對AFFIRM等臨床試驗(yàn)的合理解釋：

對于癥狀輕的老年房顫患者，心率控制是合理的選擇。控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率并不是要否定節(jié)律控制策略，因?yàn)檠芯客瑫r揭示：維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前抗心律失常藥物的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處，且部分轉(zhuǎn)律患者并不能維持長期的竇性心律。從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。2007臨床試驗(yàn)薈萃RandomizedControlledTrialofRhythmvs.RateControlStrategyinJapanesePatientswithParoxysmalandPersistentAtrialFibrillation(J-RHYTHMStudy)819例陣發(fā)性房顫和163例持續(xù)性房顫入選；隨機(jī)分為藥物節(jié)律控制組和心率控制組，各組均配合持續(xù)抗凝治療，持續(xù)隨訪586天；主要復(fù)合終點(diǎn)：總死亡率，相關(guān)事件發(fā)生率及住院率；OGAWASATOSHICircJ2007.71.supplement1:109~110

研究結(jié)果無事件生存率：陣發(fā)性房顫：節(jié)律控制組明顯優(yōu)于心率控制組(p=0.0073)；持續(xù)性房顫：兩組無顯著性差異；總死亡率和住院率無明顯差異EpisodicversusContinuousAmiodaroneTherapyforPreventionofPermanentAtrialFibrillation

2007

HeartRhythmSociety研究結(jié)果AtrialFibrillationandCongestiveHeartFailure(AF-CHF)1376例慢性心衰合并房顫患者，隨機(jī)分為節(jié)律控制組和心率控制組；平均隨訪37個月；主要研究終點(diǎn)：總體死亡率和再次入院率；DenisRoy2007AHA研究結(jié)果節(jié)律控制組與心率控制組在心血管死亡率（26.7%vs25.2%，P=0.59），再次入院率（64%vs59%，P=0.057）中無顯著性差異；

與心率控制相比,對于心衰合并房顫患者,心臟節(jié)律控制治療并不能改善心血管預(yù)后。

ACC/AHA/ESC房顫指南房顫患者最初和最終的治療目標(biāo)因人而異心律治療和心率治療并不絕對多數(shù)情況下，需要心律和心率同時控制節(jié)律控制or心率控制?房顫的類型和持續(xù)時間癥狀的嚴(yán)重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長期的治療目標(biāo)藥物和非藥物治療的選擇節(jié)律控制策略的選擇

藥物轉(zhuǎn)律還是射頻消融？Zimetbaum.NEJM,2007:935心動過緩5%QT延長大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速<1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性<3%對皮膚副作用25-75%對神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎<1%Bardy.NEJM,2005:225dronedarone：房顫藥物的新希望？DronedaroneforMaintenanceofSinusRhythminAtrialFibrillationorFlutterSinghBetal.NEnglJMed2007;357:987-999

PapponeC,etal.JACC,2003,42:185導(dǎo)管消融治療改善心房顫動預(yù)后導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療？

WazniOM，etal.JAMA.2005Jun1;293(21):2634-40

ACC/AHA/ESC2006房顫指南

抗心律失常藥物仍是一線治療，射頻消融為二線治療。對于某些有癥狀的孤立性心房顫動患者，需要維持竇性心律的癥狀嚴(yán)重的年輕的心房顫動患者，采用射頻消融治療可能優(yōu)于藥物治療。目前導(dǎo)管射頻消融的臨床試驗(yàn)導(dǎo)管消融前瞻性多中心隨機(jī)對照研究CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對照研究TheAPAFStudy慢性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對照研究CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationCatheterablationtreatmentinpatientswithdrug-refractoryatrialfibrillation:aprospective,multi-centre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy)

137例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為射頻消融組和對照組射頻消融組：消融（CPVA+峽部）＋AAD；藥物對照組：單獨(dú)AAD治療；研究終點(diǎn)：一年隨防期內(nèi)房性心律失常無復(fù)發(fā)率

Stabile,G.etal.EurHeartJ200627:216-221研究結(jié)果

導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合抗心律失常藥物治療在轉(zhuǎn)復(fù)房顫和防止復(fù)發(fā)的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)抗心律失常藥物治療。Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFStudy.

Pappone.JACC,2006Dec5;48(11):2340-7

研究結(jié)果

經(jīng)導(dǎo)管環(huán)肺靜脈射頻消融治療陣發(fā)性房顫在防止房性心律失常復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于抗心律失常藥物治療（86%vs.22%）。CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationOral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41

研究結(jié)果研究結(jié)果大部分經(jīng)環(huán)肺靜脈射頻消融的慢性房顫患者可以維持更長時間的竇性心律，且其作用獨(dú)立于抗心律失常藥物。竇性心律的維持可以明顯改善臨床癥狀和減小左房內(nèi)徑。Oral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對I類或III類抗心律