無創(chuàng)技術(shù)對(duì)心臟性猝死危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院廈門市心血管病研究所李衛(wèi)華心臟性猝死(SCD)定義（ICD-10）：因任何心臟病引起，死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)之內(nèi)的院外、急診室或到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的死亡。心臟性猝死與基礎(chǔ)心臟病和年齡的關(guān)系例%例%肥厚型心肌病10226.4冠脈粥樣硬化102.6胸部撞擊7919.9擴(kuò)張性心肌病92.3冠脈畸形5313.7二尖瓣脫垂92.3原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6心肌炎205.2中暑41.0Marfan綜合征123.1長(zhǎng)QT綜合征30.8右室心肌病112.8吸毒41.0心肌橋112.8腦血管破裂30.8主動(dòng)脈瓣狹窄102.6其他102.6Minneapolis注冊(cè)研究387例青年運(yùn)動(dòng)員猝死原因MaronBJ,NEnglJMed2003;349:1064CausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleCausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleLVEF①方法：LVEF是左室收縮功能最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可通過心室造影、放射性核素、超聲心動(dòng)圖三種方法測(cè)定。②指標(biāo)：LVEF≤0.40常是識(shí)別高危患者的分界線。LVEF0.30～0.40時(shí)發(fā)生心律失常事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為4.3，靈敏度和特異度分別為59.1％和77.8％。③機(jī)制：缺血或非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者伴L(zhǎng)VEF降低時(shí)，其引起的交感神經(jīng)和體液系統(tǒng)的過度激活都與SCD直接相關(guān)，同時(shí)伴有的心臟擴(kuò)大，室內(nèi)傳導(dǎo)異常及不應(yīng)期改變也是快速性心律失常發(fā)生的基質(zhì)。④評(píng)價(jià)．a(chǎn)．LVEF降低是心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者總體死亡率和SCD最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子；b．多變量的分析中，LVEF降低是唯一具有預(yù)測(cè)致命性心律失常的重要因子。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)存在非持續(xù)性室速的患者，LVEF<0.30的亞組患者的相對(duì)危險(xiǎn)度是LVEF≥0.30且不伴有非持續(xù)室速者的8.2倍；c．多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，LVEF<0.30者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高；d·LVEF較低組的ICD與藥物治療相比，ICD組死亡率減少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(簡(jiǎn)稱心梗)伴L(zhǎng)VEF≤0.30者，ICD組比藥物組降低31％(SCD-HeFT研究)。ICD治療LVEF<0.26且伴其他危險(xiǎn)因素者療效最明顯；e．應(yīng)當(dāng)注意，LVEF<0.40的患者總體風(fēng)險(xiǎn)較高，但因左室收縮功能好的患者總體人數(shù)大，使其發(fā)生SCD的絕對(duì)數(shù)值更大。2.心電圖QRS波寬度①方法．QRS波寬度是心室激動(dòng)時(shí)間和室內(nèi)、室間傳導(dǎo)延遲的簡(jiǎn)單指標(biāo)，重復(fù)性好，變異率<5％，可作為心肌病進(jìn)展程度較高的標(biāo)志。②指標(biāo)：QRS波寬度>120ms是高?；颊叩暮Y選指標(biāo)。③機(jī)制：室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，尤其伴心室復(fù)極離散度增加時(shí)，可直接促發(fā)室性心律失常。④評(píng)價(jià)：a．慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標(biāo)的應(yīng)用范圍大．b．QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降；c．左束支傳導(dǎo)阻滯是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，一年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，總死亡率將增加50％，也是預(yù)測(cè)ICD患者獲益的一個(gè)指標(biāo)：d．缺血性擴(kuò)張型心肌病的患者，QRS波寬度預(yù)警SCD的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的病人。⑤結(jié)論：一定數(shù)量的資料表明QRS波增寬時(shí)，SCD的風(fēng)險(xiǎn)增高，但有些資料并不一致，目前缺少專門的前瞻性研究，尚不推薦QRS波時(shí)限增寬用于心衰病人SCD的危險(xiǎn)分層。QT間期及QT離散度①方法：QT間期代表心室動(dòng)作電位的時(shí)程，測(cè)量重復(fù)性好，但受導(dǎo)聯(lián)和QRS波增寬的影響。QT離散度是心電圖不同導(dǎo)聯(lián)QT間期的最大差值，QT間期變異性是患者QT／RR比值的變化。②指標(biāo)：≥440ms為QT間期延長(zhǎng)。③機(jī)制：QT間期延長(zhǎng)、QT離散度大、QT間期變異性增加與自發(fā)室速、室顫、SCD風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值差。④評(píng)價(jià)與結(jié)論：部分資料認(rèn)為心臟復(fù)極異常和SCD的增加有關(guān)。尚不能用QT間期、QT離散度、QT間期變異性對(duì)SCD進(jìn)行危險(xiǎn)分層。③機(jī)制：心梗后，梗死或瘢痕區(qū)心室肌激動(dòng)傳導(dǎo)延遲，使QRS波后持續(xù)存在低幅的電活動(dòng)，其與碎裂電位有關(guān)，并能成為折返的基質(zhì)，與室速、室顫的發(fā)生相關(guān)。④評(píng)價(jià)：a．晚電位的重復(fù)性為中等；b．預(yù)測(cè)猝死或心律失常事件的靈敏度為30％～76％，但陰性預(yù)測(cè)值高，特異度超過95％。⑤結(jié)論：大量結(jié)果顯示晚電位可識(shí)別心梗后SCD的高?；颊撸幮灶A(yù)測(cè)值高，識(shí)別低?；颊叻浅Ｓ行?，但常規(guī)使用晚電位識(shí)別SCD高危患者的證據(jù)尚不充分。5.短程HRV①方法：記錄自主呼吸或屏氣時(shí)2、5或8min的心電圖進(jìn)而評(píng)估HRV。②指標(biāo)：以下為高危指標(biāo)a．自主呼吸時(shí)，低頻與高頻乘方的比值減小b．屏氣時(shí)，RR間期標(biāo)準(zhǔn)差<15ms；c．屏氣時(shí)低頻乘方減小。③機(jī)制：短程HRV的分析能推測(cè)自主神經(jīng)對(duì)心臟，尤其靜息狀態(tài)下的影響，這些影響在室速、室顫的發(fā)生中能起重要作用。④評(píng)價(jià)：a．HRV在正常人的重復(fù)性為中等，心衰患者中可重復(fù)性差；b·低頻乘方正常和室早<86次/小時(shí)患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)3％，其他患者則高達(dá)23％。⑤結(jié)論：少數(shù)資料表明短程HRV異常與猝死相關(guān)，目前尚不推薦應(yīng)用短程HRV行SCD的危險(xiǎn)分層。6.室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)和非持續(xù)性室速①方法：記錄Holter并計(jì)數(shù)室早和非持續(xù)性室速。②指標(biāo)：室早≥l0次/小時(shí)。③機(jī)制：自發(fā)的室早、非陣發(fā)性室速與室速、室顫的發(fā)生有關(guān)。④評(píng)價(jià)：a．室早和非陣發(fā)性室速的自然變異率可高達(dá)70％;b．心梗后室早預(yù)測(cè)的陽性值5％～15％，陰性預(yù)測(cè)值≥90％；c．非持續(xù)性室速的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值低(20％～50％)，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)72％～93％。⑤結(jié)論：大量資料顯示，心梗伴心衰患者的室早和非持續(xù)性室速和猝死的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。是否能進(jìn)行SCD的危險(xiǎn)分層尚不完全明確。長(zhǎng)程HRV①方法：記錄Holter經(jīng)傅立葉轉(zhuǎn)換等方法得到時(shí)域和頻域數(shù)值，進(jìn)而評(píng)價(jià)。②指標(biāo)：頻率法指標(biāo)包括超低頻、極低頻、低頻和高頻指標(biāo)等。③機(jī)制：HRV異常、自主神經(jīng)張力和心律失常三者間存在病理方面的聯(lián)系。④評(píng)價(jià)：a．大量資料表明HRV降低是總死亡率增加的預(yù)測(cè)因子，HRV降低時(shí)全因死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為5；b．預(yù)測(cè)非心律失常引起的心性死亡更有價(jià)值；c．長(zhǎng)程HRV受晝夜節(jié)律和患者活動(dòng)的影響，自主神經(jīng)對(duì)心率調(diào)節(jié)作用的不斷變化使長(zhǎng)程HRV指標(biāo)與生理狀態(tài)間的關(guān)系不確定，而短程HRV可避免這些問題；d．多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV異常時(shí)死亡率增加，相對(duì)危險(xiǎn)度為2～3。

⑤結(jié)論：HRV在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值還需進(jìn)一步確定。

④評(píng)價(jià)：a．方法與普通Holter一樣簡(jiǎn)單，但需要患者有室早．b．對(duì)心梗后，非缺血性擴(kuò)張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測(cè)量值降低時(shí)SCD的相對(duì)危險(xiǎn)度增加。c.MPIP、EMIAT、ATRAMI等研究。⑤結(jié)論：是一個(gè)有吸引力的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，但需進(jìn)一步明確其在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值。④評(píng)價(jià):a．心衰病人心功能Ⅱ級(jí)的死亡中，65％的死亡為猝死，而Ⅳ級(jí)心功能者僅33％為猝死，因此，心衰級(jí)別的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低．b．醫(yī)生對(duì)心衰病人的評(píng)級(jí)有主觀性，可重復(fù)性僅56％左右，與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果符合率為51%，除此，病人心功能分級(jí)也在不斷變化；c．不同試驗(yàn)的結(jié)果不同，以ICD治療獲益為指標(biāo)，有的研究結(jié)果Ⅱ級(jí)心功能者優(yōu)于Ⅲ級(jí)，有的結(jié)果提示無差別；d．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，峰值氧攝取量?jī)?yōu)于其他指標(biāo)。⑤結(jié)論：運(yùn)動(dòng)能力及NYHA分級(jí)作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)的價(jià)值還未被證實(shí)。10.運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)和恢復(fù)期的室早①方法：測(cè)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)停止后30～60s的心率下降值。②指標(biāo)：1min內(nèi)，心率下降≤12次/分時(shí)和全因死亡率的增加顯著相關(guān)，陽性預(yù)測(cè)值19％，陰性預(yù)測(cè)值95％。③機(jī)制：心衰時(shí)交感神經(jīng)過度激活，迷走神經(jīng)張力的下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并使運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)減慢。④評(píng)價(jià):a．充分資料表明，運(yùn)動(dòng)后心率的恢復(fù)和死亡率有關(guān)，可用于死亡率的預(yù)測(cè)；b．評(píng)價(jià)指標(biāo)仍有分歧：或≤12次/分（直立位）為異常，或坐位2min后≤22次/分為異常，或臥位狀態(tài)≤18次/分為異常；c．另一指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)停止后5min內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)或嚴(yán)重室早與死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。⑤結(jié)論:是預(yù)測(cè)死亡的新指標(biāo)，但在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值尚未證實(shí)。③機(jī)制：T波電交替能反映單個(gè)細(xì)胞水平的復(fù)極交替。當(dāng)心率增快并超過心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的能力時(shí)則可誘發(fā)。因此，越低頻率誘發(fā)T波電交替的意義越大。④評(píng)價(jià)：a．T波電交替的重復(fù)性為6％～75％，甚至高達(dá)80％～90％；T波電交替和猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值不遜色或優(yōu)于其他指標(biāo)；在識(shí)別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度(2年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)比4.8，而QRs波增寬僅為1.5)，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，T波電交替陽性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預(yù)測(cè)心律失常事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。12.壓力感受器敏感性①方法：有幾種評(píng)估壓力感受器敏感性的方法，包括腎上腺素法，靜脈給25～100μg的藥物，收縮壓上升>20mmHg，收縮壓每升高1mmHg，RR間期延長(zhǎng)將超過10ms。②指標(biāo)：收縮壓上升1mmHg，RR間期延長(zhǎng)超過10ms或<3.0ms/mmHg。③機(jī)制：觀察RR間期對(duì)血壓變化的適應(yīng)性，進(jìn)而探求壓力反射機(jī)制在調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵作用，其控制迷走和交感神經(jīng)的沖動(dòng)對(duì)外圍靶器官的調(diào)節(jié)作用。④評(píng)價(jià)：a．廣泛研究顯示，壓力感受器敏感性試驗(yàn)(BRS)的降低與室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；b.其有預(yù)測(cè)SCD獨(dú)立的重要信息，和HRV、LVEF聯(lián)合應(yīng)用時(shí)價(jià)值更高，說明衡量自主神經(jīng)活性的檢測(cè)指標(biāo)可以互補(bǔ)；c.BRS的降低(<3.0ms/mmHg)可顯著增加心血管的死亡，相對(duì)危險(xiǎn)度為3.2；d．中度可重復(fù)性，測(cè)試的重復(fù)變異系數(shù)為38％。⑤結(jié)論：一定數(shù)量的資料提示BRS指標(biāo)有助于冠心病者猝死高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層，尚需更