護理不良事件報告制度及流程講課教案

不良事件報告制度及流程定義

指在護理過程中，未預料或不希望發(fā)生的事件，即在住院期間由于護理不周，直接或間接導致患者受到傷害甚至死亡事件，通暢稱為護理差錯或護理事故。

2）未執(zhí)行操作規(guī)程：如消毒不嚴導致的感染等等。3）業(yè)務(wù)生疏：如注射部位不當導致的血管神經(jīng)損傷等等。4）極少部分人玩忽職守。我國護理差錯事故管理現(xiàn)狀差錯事故登記報告制度我國護理差錯管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責》的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結(jié)。對我國護理差錯事故管理方法的改進改革傳統(tǒng)文化，重視對系統(tǒng)的改進而非對個人的處罰，建立有效的病人安全事件通報系統(tǒng)是護理差錯事故管理改革的方向。改進安全管理質(zhì)量評價標準安全管理要將重點轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數(shù)來評價病房安全管理的水平。登記制度建立護理不良事件登記本填寫、登記《護理不良事件上報表》，建立院內(nèi)不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系登記內(nèi)容：經(jīng)過、分析原因，護士長對事件調(diào)查研究、討論，責任確認，改進及方案落實，效果評價相關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及藥品器械妥善保存12

一般不良事件：當事人口頭報告護士長，采取措施，24-48H填報《護理不良事件上報表》上報護理部。嚴重不良事件：立即報告護士長、科主任、護理部及總值班，積極采取措施，當事人在6H內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，護理部進行調(diào)查核實。

處置與報告34結(jié)果分析：不良事件上報后，護理部組織相關(guān)人員定期對上報的案例進行談話、分析討論，制定整改措施，組織學習。發(fā)生不良事件的科室及個人，如有隱瞞，護理部視情節(jié)輕重予以處理。5獎勵措施：主動上報的個人，科室質(zhì)檢予以加分，主動上報的科室，護理部質(zhì)檢予以加分，科護士長在護士長手冊予以加分。護理差錯事故的預防措施1）加強責任心，培養(yǎng)嚴肅認真的工作作風。了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。2）抓好專業(yè)訓練，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平，要加強基本功的訓練，全體護理人員都應不斷學習，提高業(yè)務(wù)水平。3）落實各項規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。4）抓好易發(fā)生差錯事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預防為主。易發(fā)生護理差錯事故的薄弱點主要有以下幾個方面：①人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓練不夠、技術(shù)不熟練的人員；②時間方面：快下班時；節(jié)假日；收容多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；新護士或?qū)嵙曌o士多時；人員不團結(jié)時等等。護士長要根據(jù)實際情況及時提醒或采取必要措施，以