2023妊娠期糖尿病篩查的方法及評(píng)價(jià)

2023妊娠期糖尿病篩查的方法及評(píng)價(jià)

【摘要】妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是影響

妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素之一，與母兒近、遠(yuǎn)期不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。

近年來，隨著人們生活水平的提升和飲食習(xí)慣的改變,GDM的發(fā)病率呈

現(xiàn)逐年增長的趨勢，且越來越年輕化，及時(shí)篩查并給予有效的干預(yù)與治療

措施是降低GDM發(fā)病率及減少妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文就不同的

GDM的篩查策略進(jìn)行綜合分析，為改善母嬰結(jié)局提供選擇。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，妊娠；篩查；方法；評(píng)價(jià)；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期間首

次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常疾病，可導(dǎo)致子癇前期、高膽紅素血癥、早產(chǎn)、

巨大兒以及胎兒生長受限等多種不良妊娠結(jié)局，并增加患者及其子女遠(yuǎn)期

肥胖或2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅母兒健康［1-2L

目前多認(rèn)為GDM是由妊娠期葡萄糖需求量增加、胰島素抵抗或胰島素分

泌相對(duì)不足所引起［3L

隨著人們生活水平的提升和飲食習(xí)慣的改變，我國GDM發(fā)生率已高達(dá)

17.5%,且仍有上升的趨勢［41

加強(qiáng)孕婦GDM篩查并根據(jù)篩查結(jié)果給予針對(duì)性干預(yù)和治療，對(duì)改善妊娠

結(jié)局、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

本文就GDM篩查對(duì)象、時(shí)機(jī)、方法以及效益進(jìn)行相關(guān)闡述，旨在對(duì)臨床

篩查與診療思路進(jìn)行梳理。

一、篩查策略

01、篩查對(duì)象

GDM的篩查對(duì)象主要分為兩類：

所有妊娠婦女；

存在高危因素,如高齡、妊娠期間體重增長過多或B胖、多胎妊娠、家族

性糖尿病病史、既往妊娠GDM史以及其他不良分娩史等的妊娠期婦女［5L

針對(duì)上述兩類篩查對(duì)象的策略各有利弊，若對(duì)所有孕婦進(jìn)行GDM篩查會(huì)

出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)問題，而僅僅篩查高危妊娠婦女又存在疾病漏診現(xiàn)象。

盡管如此，還是應(yīng)盡可能對(duì)所有孕婦開展GDM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查。在條件

不允詫的地區(qū)，篩查范圍可適當(dāng)縮小至高危孕婦，但同時(shí)也要要求醫(yī)護(hù)人

員隨時(shí)關(guān)注所有孕婦的體質(zhì)和狀態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療出現(xiàn)血糖異常的

妊娠婦女。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansand

Gynecologists,ACOG)指南指出，對(duì)所有孕婦進(jìn)行GDM篩查是必要

的，可降低后期2型糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6L

2.篩查時(shí)間

目前,GDM篩查的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間采用妊娠24-28周。有學(xué)者指出,該方法

存在檢測時(shí)間滯后的局限性，在此時(shí)間段篩查出的GDM孕婦可能已經(jīng)出

現(xiàn)體重過度增加、巨大兒等并發(fā)癥，后續(xù)治療措戰(zhàn)果有限［7L

然而美國預(yù)防服務(wù)工作縝USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)

的一項(xiàng)隊(duì)列研究系統(tǒng)分析了GDM篩查性試驗(yàn)的準(zhǔn)確度以及孕24周之前

或之后篩查與治療的益處和危害，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有良好的證據(jù)支持在孕24

周后進(jìn)行孕婦GDM普遍性篩查，但無證據(jù)支持在妊娠更早時(shí)進(jìn)行普遍性

篩查［8］

另一項(xiàng)對(duì)多中心隨機(jī)試驗(yàn)資料的二次分析顯示，對(duì)于孕24~30+6周的輕

度GDM患者，較早期與較晚期診治對(duì)其妊娠結(jié)局影響的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義［9-10］

雖然尚未證實(shí)在妊娠早期進(jìn)行GDM篩查的必要性，但若高度懷疑妊娠女

性有未得到診斷的2型糖尿病或相應(yīng)的高危因素如體重指教bodymass

indexzBMI)>30kg/m2.既往GDM史或已知糖代謝異常、多囊卵巢

綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)病史等，可在首次產(chǎn)前

檢查時(shí)就開展糖尿病相關(guān)檢查［6L

若未進(jìn)行早期篩查或早期篩查呈陰性，則需在孕24?28周時(shí)進(jìn)行GDM

的普遍性篩查［8,11L

3.篩查方法

GDM的篩查方法主要有〃一步法〃和〃兩步法"，但對(duì)使用哪種方法更為合理

仍未達(dá)成共識(shí)。

篩查通常分兩步進(jìn)行(兩步法)，先通過50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucose

challengetest,GCT)識(shí)別GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，然后再對(duì)篩查結(jié)

果陽性的孕婦進(jìn)行診斷性試驗(yàn)，即100g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(。間

glucosetolerancetest,OGTT\

"一步法”則是基于高血糖與不良妊娠結(jié)局(HAPO)的研究數(shù)據(jù)，省略了

篩查性試驗(yàn)并簡化了診斷性試驗(yàn)僅進(jìn)行75g葡萄糖2小時(shí)OGT7I121

2011年我國衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及《妊娠合并糖尿病診治指南

(2014)》均采納國樂糖尿病與妊娠研究組(TheInternational

AssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）標(biāo)

準(zhǔn)，用〃一步法〃診斷。

而對(duì)于醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的孕婦，則建議孕24-28周首先查空腹血糖

(fastingplasmaglucose,FPG)若FPG<4.4mmol/L,暫時(shí)不行OGTT;

若4.44FPG<5.1mmol/L應(yīng)盡早行75gOGTT若FPGN5.1mmol/L,

則可直接診斷GDM[13；

二、篩查性與診斷性試驗(yàn)方法

01、50g葡萄糖1h血糖篩查

50g葡萄糖1h血糖篩查試驗(yàn)又稱GCT或GL[glucoseloadingtest),

即在不考慮距離孕婦末次進(jìn)餐時(shí)間的情況下，隨機(jī)給予50g口服葡萄糖

負(fù)荷(溶于200ml水中，5min內(nèi)喝完)，并在1h后測定血漿葡萄糖水

平，血糖值27.8mmol/L為糖篩杳異常，需進(jìn)一步行OGTT。

GCT的陽性預(yù)測值在不同篩查情況下存在差異，具體取決于被檢人群的

GDM患病率和診斷GDM的OGTT標(biāo)準(zhǔn)。

Carpenter和Coustan[14]研究發(fā)現(xiàn)，若GCT篩查顯示血漿葡萄糖>

10.1mmol/L,貝！JGDM的發(fā)生概率>95%。

其他研究報(bào)道，篩查顯示血糖211.1mmol/L時(shí)對(duì)于異常OGTT的陽性預(yù)

測值為47%~54%、79%及69%~80%[15-171

雖然GCT篩查無需被檢者作空腹準(zhǔn)備，且費(fèi)用較低，更容易為孕婦所接

受，但其敏感性較低，相較于〃一步法"會(huì)漏診大約25%,因此并不建議作

為常規(guī)GDM篩查方法[18]

02、100g葡萄糖3小時(shí)OGTT

GCT篩查陽性的孕婦均需進(jìn)行第二步的診斷性試驗(yàn)，即100g葡萄糖3

小時(shí)OGTT。

孕婦在禁食至少8h后先空腹抽血，然后將100g葡萄糖溶入200ml水

中于5min內(nèi)喝完,之后分別于1、2、3h取靜脈血測定血糖值。

空腹、餐后1、2及3h的血糖應(yīng)分別低于5.3、10.0、8.6和7.8mmol/L,

任意兩項(xiàng)血糖值高于閾值可診斷為GDM,用于界定該檢測中血糖升高的

閾值由美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)

提出[61

然而,2016年一篇納入25項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與3小時(shí)100g葡

萄糖OGTT顯示2項(xiàng)異常值的妊娠女性類似顯示1項(xiàng)異常值的女性GDM

的風(fēng)險(xiǎn)也增加［19L

因此，2017年ACOG關(guān)于GDM的實(shí)踐公告指出，雖然該檢測方法要求

必須達(dá)到或超過至少2項(xiàng)血糖閾值，但部分臨床醫(yī)師仍可根據(jù)1項(xiàng)結(jié)果升

高來作出診斷［61

03、75g葡萄糖2小后OGTT

75g葡萄糖2小時(shí)OGTT試驗(yàn)是讓孕婦在禁食至少8h后先抽取空腹血，

然后將75g葡萄糖溶入300ml水中于5min內(nèi)喝完，測定1h、2h的

血糖值，空腹及餐后1h、2h的血糖應(yīng)分別低于5.1、10.0和8.5mmol/L,

任意一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM,該檢測方法中的

血糖閾值由IADPSG根據(jù)HAPO研究報(bào)告的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)提出［12L

對(duì)于經(jīng)IADPSG標(biāo)港診斷為GDM的女性，尚無證據(jù)表明相關(guān)治療會(huì)對(duì)其

妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。

但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，對(duì)于符合類似GDM標(biāo)準(zhǔn)的女性，與不治療相比,

治療后子癇前期和巨大兒等不良結(jié)局的發(fā)生概率降低［201

與同為診斷性試驗(yàn)的100g葡萄糖3小時(shí)OGTT相比，75g葡萄糖2小

時(shí)OGTT更方便，孕婦耐受性更好，且其僅需1項(xiàng)血糖值升高即可界定為

陽性，對(duì)識(shí)別有不良結(jié)局(如妊娠期高血壓、子癇前期以及巨大兒等)風(fēng)

險(xiǎn)的妊娠敏感性也更高，是一種普遍用于診斷GDM和非妊娠個(gè)體糖尿病

的實(shí)用方法［21-22］

三、其他篩查方式

1.連續(xù)血糖監(jiān)測

連續(xù)血糖監(jiān)測(continuousglucosemonitoring,CGM)是指定期測定

隨機(jī)空腹血糖和餐后2h血糖，可反映被檢者的血糖變化狀況，對(duì)于不能

耐受口服葡萄糖負(fù)荷的GDM高危孕婦來說是一種較好的選擇,尤其適合

與Roux-en-Y胃旁路術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征的孕婦［23L

CGM可有效利用實(shí)時(shí)的血糖數(shù)據(jù)，及時(shí)對(duì)有急劇血糖波動(dòng)或存在高、低

血糖極值的患者進(jìn)行干預(yù)［24-25L

然而,CGM不能發(fā)現(xiàn)所有的GDM病例,只能識(shí)別出可能需要干預(yù)高血

糖的GDM病例。

關(guān)于CGM對(duì)GDM篩查及妊娠結(jié)局改善有效性的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)仍然缺乏,

需要進(jìn)一步多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

2.空腹血糖或糖化血紅蛋白

測定FPG具有良好的依從性，孕24周前FPG<4.7mmol/L能有效識(shí)別

出無GDM的女性［26-27］，但是妊娠期間，激素水平的變化會(huì)導(dǎo)致生理

性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，采用FPG對(duì)GDM進(jìn)行篩查的特異度與敏感度均偏

低［28-29L

Sacks等［30］采用FPG對(duì)5557例孕婦進(jìn)行首次產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)其血糖值在

5.6~6.9mmol/L區(qū)間時(shí)仍需進(jìn)一步行OGTT檢查，可見在篩查過程中僅

選用FPG方法并不值得推薦。

此外，糖化血紅蛋白（HbA1c）作為臨床常見的血糖監(jiān)測指標(biāo)，能為孕婦

較長一段時(shí)間內(nèi)的血糖狀況提供重要參考依據(jù)［311

然而，受孕婦營養(yǎng)情況、貧血及妊娠期生理性水腫等眾多因素的影響，

HbA1c水平與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間并無明確規(guī)律且未發(fā)現(xiàn)對(duì)GDM篩查

既有高敏感度，又有高特異度的合適HbA1c閾值，因此亦不適用于常規(guī)

篩查GDM［32-331

3.改良糖耐量試驗(yàn)

對(duì)于GCT和OGTT所用的高濃度高滲性葡萄糖溶液可引起胃部刺激、排

空延緩和胃腸道滲透失衡，從而導(dǎo)致部分被檢者出現(xiàn)惡心和嘔吐等問題,

有學(xué)者提出了嘗試用耐受性更好的高滲性葡萄糖冰飲，或通過靜脈給予葡

萄糖耐量試驗(yàn)作為替代方法［34-35L

這兩種篩查方法雖然對(duì)少數(shù)孕婦奏效但似乎敏感度更低且尚未與OGTT

結(jié)果或妊娠結(jié)局進(jìn)行充分的比較驗(yàn)證，其篩查結(jié)果也未受到美國糖尿病協(xié)

會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)或ACOG的支持。

四、妊娠早期篩查

近年來，由于育齡女性的肥胖率不斷增加以及缺乏常規(guī)的妊娠早期葡萄糖

篩查，患2型糖尿病但未被識(shí)別和診斷的女性患者越來越多。

據(jù)估計(jì)，美國18~44歲的女性中約有30%存在已確診或尚未診斷的糖代

謝異常，如2型糖尿病、空腹血糖異常和(或)糖耐量受損等［361

另外有研究表明，孕早期有高血糖的女性娩出先天異常兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，并

可能存在未被識(shí)別的糖尿病并發(fā)癥，如腎臟和視網(wǎng)摸病變等［37-38L如

若能及早發(fā)現(xiàn)這些問題，則可能受益于妊娠前糖尿病女性所采用的診斷及

治療的干預(yù)。

對(duì)于初次產(chǎn)檢時(shí)是否檢測未診斷的既存糖尿病,IADPSG指出，應(yīng)根據(jù)該

人群葡萄糖代謝異常的基礎(chǔ)發(fā)生率及當(dāng)?shù)厍闆r具體決定［391

ADA和ACOG則建議對(duì)有危險(xiǎn)因素的女性在妊娠早期檢查是否有未被診

斷的2型糖尿?。?,11］

然而，2014年USPSTF指南表明，對(duì)于孕24周前篩查無癥狀妊娠女性是

否有葡萄糖代謝異常這一做法，現(xiàn)有證據(jù)還不足以評(píng)估其利弊權(quán)衡情況

［81

另一方面,包括世界衛(wèi)生組織、IADPSG以及ADA在內(nèi)的多個(gè)組織均已

同意將首次產(chǎn)檢時(shí)符合糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的女性診斷為"顯性"糖尿病，但具體在

何孕齡時(shí)診斷為顯性糖尿病或GDM尚無統(tǒng)一定論。

五、不同篩查策略與妊娠結(jié)局

臨床證據(jù)表明GDM與一系列不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括子癇前期、剖宮產(chǎn)

率、巨大J肝口圍產(chǎn)兒死亡率等［2,40-411

隨著孕婦血糖水平升高,這些不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，目這種相

關(guān)性是連續(xù)性的［121

采用〃一步法"IADPSG標(biāo)準(zhǔn)篩查的妊娠婦女,其GDM發(fā)病率較高，而早

產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住率等不良事

件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較采用“兩步法"標(biāo)準(zhǔn)篩直的婦女低［21,42-43L

此外，"一步法〃還能發(fā)現(xiàn)一些輕癥GDM病患，Caissutti等［22］納入分

析了8項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，符合〃一步法"IADPSG標(biāo)準(zhǔn)但未

達(dá)到“兩步法"標(biāo)準(zhǔn)的孕婦比正常血壓妊娠婦女發(fā)生不良妊娠結(jié)局(如妊娠

高血壓、先兆子癇和大于胎齡兒)的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著增加，表明"一步法〃發(fā)

現(xiàn)輕度GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的能力高于〃兩步法〃。

綜上所述，對(duì)GDM篩查策略的研究從未停止，使用的標(biāo)準(zhǔn)比較靈活，爭

議也一直存在。GDM屬于高危妊娠，可對(duì)孕婦自身和后代造成嚴(yán)重健康

威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其預(yù)防優(yōu)于治療。開展全面普及的GDM篩查能夠有助

于落實(shí)孕期管理，并盡早采取有效且合理的干預(yù)或治療措施，從而減少

GDM的發(fā)生和降低嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。雖然當(dāng)前

國際上對(duì)GDM篩查仍未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但已有許多學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域展

開了深入的研究。相信在不久的將來，新的靈敏窗口分辨率更高的GDM

篩查標(biāo)志物的開發(fā)，能夠滿足臨床對(duì)GDM篩查效率和診斷精度的需求。

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