醫(yī)院培訓(xùn)課件：《電擊除顫-電復(fù)律》

電復(fù)律

主要內(nèi)容概述原理組成、分類適應(yīng)癥除顫時機(jī)選擇使用、操作規(guī)范定義

心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。

通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常，恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。原理用高功率與短時限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟在短時間內(nèi)使全部心肌纖維同時除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房心律。

電復(fù)律（同步電復(fù)律）

是利用病員心電圖中的R波來進(jìn)行放電，使電流僅在心動周期的絕對不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動。適用于房顫等不甚嚴(yán)重的其他心律失常，并不會造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，而且在一定程度上也可以被藥物所控制。患者處于清醒狀態(tài)，復(fù)律前需先進(jìn)性麻醉，由專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行。

電除顫（非同步電復(fù)律）

則是緊急非同步瞬間高能放電以終止心室顫動或撲動。適用于室顫、室撲及無法識別R波的快速心律失常，這些情況存在嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，需立即進(jìn)行搶救，盡早除顫，病員意識喪失，不需麻醉，所有醫(yī)護(hù)人員均能操作。

除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀電源開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)電極板的尺寸電極板直徑

成人：10～13cm

兒童：8cm

嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板。

4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。除顫儀分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀單向波單相波除顫儀缺點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳雙向波雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：1、隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高

電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則是雙向波除顫儀的另一優(yōu)勢，可通過改變電擊的電壓和間期或釋放剩余膜電荷來調(diào)整病人的阻抗差異。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80O歐姆。2、選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微復(fù)律的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸外與胸內(nèi)復(fù)律胸外復(fù)律：

將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。胸內(nèi)電復(fù)律如病人已開胸，可直接將電極板直接放與心室壁進(jìn)行電擊?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。復(fù)律的分類二、根據(jù)放電形式可分為

交流電復(fù)律

由于難以控制發(fā)放電量反而易損傷心臟目前已不采用。直流電復(fù)律

先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。電復(fù)律的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系

同步電復(fù)律

利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。

非同步電復(fù)律——電除顫

無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。適應(yīng)癥非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）心室顫動心室撲動無脈性室速同步直流電復(fù)律心房顫動心房撲動室上性心動過速室性心動過速禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（竇房結(jié)功能不全引起起搏和傳導(dǎo)功能障礙）(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致急救系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫

（4）早期高級生命支持

為什么要早期電除顫？早期電除顫理由心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

早期電除顫的原則：越早越好

早期除顫的目標(biāo)（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1分鐘內(nèi)除顫的次數(shù)：1次除顫與3次除顫國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊相比，單次電擊除顫可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價值。研究還表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。能量選擇2010指南僅1次單相波360J或雙相波200J電擊除顫兒童除顫2到4J／Kg作為初始除顫能量，后續(xù)能量至少4J／Kg，但不超過10J／Kg電除顫后立即進(jìn)行5組CPR，約2分鐘，2分鐘后再次判斷心律除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量??！除顫部位

1、

兩種電極片安放位置（前-側(cè)、前-后）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。

為便于進(jìn)行培訓(xùn)，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認(rèn)位置是前-側(cè)電極位置。除顫部位-前-側(cè)電極位置。兩個電極片位置：右側(cè)(S)置于胸骨右緣，右鎖骨下;左側(cè)（A）置于左乳頭外側(cè)（心尖區(qū)），電極板中心在腋中線上；緊貼皮膚；兩電極板相距10～15cm。前--側(cè)

電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動脈搏動為止。注意：決定電除顫能否成功的三個

因素1.電能量的大小。

2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。除顫的操作步驟

經(jīng)典的1——2——3步驟1.選擇能量2.充電（CHARGE)

按下CHARGE后，可以增減能量水平。3.放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量電除顫操作流程操作前準(zhǔn)備評估體位電除顫除顫后評估后續(xù)處理操作前準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備操作者、病人的準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備除顫儀--性能完好，處于功能備用狀態(tài)評估意識病情大動脈搏動呼吸除顫指征心電監(jiān)護(hù)體位復(fù)蘇體位暴露胸部評估除顫部位皮膚完整、清潔干燥、無異物除顫儀準(zhǔn)備就緒前先進(jìn)行CPR.操作1.開機(jī)

緊急電除顫開機(jī)即默認(rèn)選擇非同步方式2.均勻涂抹導(dǎo)電糊

缺少導(dǎo)電糊可用鹽水紗布替代操作3.選擇能量

單相波360J或雙相波200J4.充電，囑旁人離開操作5.電極板置于除顫部位，并用力下壓6.再次確認(rèn)除顫指征及無人員接觸患者7.放電雙手同時按壓放電按鈕除顫后評估除顫后立即行5個循環(huán)CPR再進(jìn)行判斷1、CPR(30：2),5個循環(huán)2、檢查心電圖波形，判斷除顫效果3、重復(fù)“除顫-CPR-評估”操作后協(xié)助病人取舒適臥位，密切觀察生命體征變化，繼續(xù)做好后續(xù)治療整理用物，記錄。AED除顫儀1、操作前準(zhǔn)備2、開機(jī)3、貼上電極板（前-側(cè)）4、連接電極線5、分析心律，必要時除顫。AED開始自動分析心律，分析完畢后會發(fā)出“除顫”指令，當(dāng)接收到該指令后，不要與患者接觸，同時告知周邊人遠(yuǎn)離患者，操作者按下“除顫”鍵除顫。6、根據(jù)指令行5個循環(huán)的CPR.除顫注意事項(xiàng)1、除顫部位皮膚完整，清潔干燥，無異物,電極板上必須涂滿導(dǎo)電糊，避免燙傷。2、電極板放置的位置要準(zhǔn)確，并與患者皮膚緊密接觸，保證導(dǎo)電良好。3、對于細(xì)顫型室顫患者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物，使之轉(zhuǎn)為粗顫，再進(jìn)行電擊。4、避開內(nèi)置式起搏器部位5、緊貼皮膚并施加一定壓力，電極放電后應(yīng)立即移開電極板，行5個循環(huán)的CPR，再觀察是否恢復(fù)自主心律。6、電擊部位可有輕度紅斑、疼痛，也可出現(xiàn)肌肉酸痛一般3-5天自行緩解。7、電極板與病人皮膚緊密貼合，兩塊電極板之間的距離不能小于10cm。8、放電之前提醒所有人不得接觸患者。9、心律轉(zhuǎn)復(fù)后，應(yīng)密切觀察病人的呼吸、心律和血壓直到蘇醒。除顫器的維護(hù)與保