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文檔簡介
無創(chuàng)通氣模式選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)
常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式S:自主呼吸模式S/T:自主呼吸/時間控制T:時間控制通氣
PAV:成比例輔助通氣AVAPS:平均容量保證壓力支持APCV:輔助壓力控制模式
病人呼吸機SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledS(Spontaneous自主呼吸模式)壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣,呼吸機僅提供IPAP和EPAP,病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人T(Timed時間控制模式)TT病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣,呼吸機完全控制病人的呼吸,提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-CS/T---BiPAP(雙水平氣道正壓)
(Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式)當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時,為S模式;當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時,為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍,用于各種病人S/T主要特點:允許自主呼吸觸發(fā)有后備頻率,有最低的通氣保證可增加潮氣量S/T參數(shù)設置:頻率:16~30次/分吸氣時間:0.8~1.2sIPAP上升時間:0.05~0.4s,跟流速相關IPAP/EPAP:差值(PS)決定潮氣量,EPAP主要影響氧合PCV(壓力控制模式)特點:由呼吸機(時控)或患者(自主)觸發(fā)的輸送壓力控制的強制呼吸IPAP設置確定了用于所有呼吸的應用壓力頻率和吸氣時間確定了用于所有呼吸的呼吸時控APCV(輔助壓力控制模式)特點:病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時,呼吸機除提供IPAP和EPAP外,還控制病人的吸氣時間,但不控制呼氣時間;當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時,為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)特點:在自主呼吸條件下,整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓患者完成全部的呼吸功tPCPAP自主的呼吸CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)作用:增加FRC,防止肺泡塌陷改善肺的靜態(tài)順應性降低氣道阻力等CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)特點:IPAP=EPAP=CPAP,不增加通氣舒適性好常用設置:先從4-5cmH2O水平,5-20min內(nèi)逐步增至合適的治療水平一般適用于(自主呼吸穩(wěn)定的“輕癥”患者)I型呼衰OSAS肺水腫CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)呼吸機輸出氣流的壓力是恒定的常用于OSAS病人,這類病人不需要增加潮氣量CPAP用于上呼吸道梗阻NPPV常用的參數(shù)吸氣相氣道正壓(IPAP)呼氣相氣道正壓(EPAP)壓力上升時間(RiseTime)吸氣時間/吸氣時間比(Ti)后備呼吸頻率(RR)氧濃度(FiO2)IPAP(吸氣相氣道正壓)
IPAP代表吸氣相輸出的壓力,是呼吸機在病人或機器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。作用:IPAP值越高表示呼吸機輸出的呼吸功越高,對病人的支持越大,減少呼吸做功,提高通氣量水平,降低二氧化碳分壓。TTIPAP大小怎樣調(diào)節(jié)IPAP?原則:IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起,5-20min內(nèi)增至合適的治療水平,IPAP常用范圍8-25cmH2O。當IPAP超過25cmH2O時,可能導致胃腸脹氣或其他副作用。
怎樣調(diào)節(jié)IPAP?IPAP應逐漸升高,使病人能夠適應(尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人),直到達到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平:①臨床癥狀緩解,呼吸困難減輕,頻率減慢,輔助呼吸肌肉參與減少;②通氣和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低;③沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制,血壓下降、心率加快等。EPAP(呼氣相氣道正壓)EPAP是呼吸機在病人或機器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。TTEPAP大小EPAP(呼氣相氣道正壓)作用:EPAP相當于PEEP具有增加功能殘氣量、復張肺泡、改善V/Q失調(diào),增加氧合的作用(低氧性呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰)采用PEEPi的80%值的EPAP可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者)恰當?shù)腅PAP可正確影響血液動力學(急性心源性肺水腫)或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)(心率加快,血壓下降)怎樣調(diào)節(jié)EPAP?一般EPAP從4cmH2O開始調(diào)起,EPAP常用范圍4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭(Ⅰ型呼衰)可以達到4-12cmH2O。EPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高,呼氣時相對面罩和管路里的CO2清除越干凈,重復呼吸越少。一般EPAP達到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。RR:怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?在T模式(相當于壓力控制通氣)下設定的呼吸頻率是實際的呼吸頻率,按照正常呼吸頻率設定:12-20次/分。在S/T模式下,設定的呼吸頻率為后備的頻率,相當于A/C(輔助/控制)模式,后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要,一般建議10-20次/分。
參數(shù)調(diào)整后的理想結(jié)果參數(shù)調(diào)整理想結(jié)果IPAP上調(diào)增加潮氣量:增加通氣,降低PaCO2下調(diào)降低潮氣量:減少通氣,升高PaCO2EPAP上調(diào)增加FRC,增加PaO2,減少潮氣量,對抗內(nèi)源性PEEP下調(diào)減少FRC,減少PaO2,增加潮氣量,F(xiàn)i02上調(diào)增加PaO2,過高的流量可能有鼻或者口部的干燥下調(diào)降低PaO2背景頻率上調(diào)在S/T模式里增加分鐘通氣量,降低PaCO2下調(diào)在S/T模式里降低分鐘通氣量,增加PaCO2PS(雙水平無創(chuàng)呼吸機的支持壓力)PS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機對其幫助的壓力大小同一個病人,PS壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大常規(guī)認為PS的數(shù)值一般要大于或等于5cmH2O,睡眠暫停疾病患者例外PS數(shù)值的計算=IPAP-EPAP舉例:IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPSPS與潮氣量(VT)潮氣量={病人努力+支持壓力(PS)}-(彈性阻力+氣道阻力)
VT=(Effort+PS)-(Rels+Rres)無創(chuàng)呼吸機的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值,僅做為臨床的參照使用PS=+6PS=+12PS=+97508501000舉例Risetime(壓力上升的時間)定義:
—觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度目的:—提高舒適度—較少呼吸做功RisetimeRisetime(壓力上升的時間)正常壓力--時間曲線一般以2-3檔較合適,太快病人會感覺氣流大,太慢會增加病人吸氣做功Risetime(壓力上升的時間)壓力上升時間太長/漏氣,會影響潮氣量及增加病人做功無創(chuàng)通氣中常見的兩類情況PaCO2降低不明顯PaO2持續(xù)不升高PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)嚴重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接,排氣通道是否暢通檢查重復呼吸死腔過大更換鼻面罩PaO2持續(xù)不升的原因及處理原因處理氧合不足適當提高EPAP分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應癥選擇不當及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢查臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設置COPDCOPD合并OSA(重疊綜合征)心源性肺水腫(CPE)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部創(chuàng)傷NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間:1-3檔吸氣時間:0.8---1.2秒備用呼吸頻率:10-12次/分NPPV治療COPD合并OSA(重疊綜合征)白天:ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間:1-2檔吸氣時間:0.8---1.2秒備用呼吸頻率:10-12次/分夜間:ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O壓力上升時間:1-2檔吸氣時間:0.8---1.2秒備用呼吸頻率:10-12次/分心源性肺水腫(CPE)首選CPAP模式CPAP6-12cmH2OST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間:1-2檔吸氣時間:0.8---1.2秒備用呼吸頻率:10-12次/分CPAP的優(yōu)點是無需人機同步,漏氣時不干擾呼吸機的工作和不會導致人機不同步,耐受性好,但輔助通氣的效果較差存在有高碳酸血癥患者胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間:1-2檔吸氣時間:0.8---1.2秒備用呼吸頻率:10-15次/分胸部創(chuàng)傷首選CPAP原因:胸部創(chuàng)傷導致多發(fā)性肋骨骨折(連枷胸)和肺挫傷,均可導致呼吸困難和低氧血癥連枷胸對機體的影響主要是導致胸壁的穩(wěn)定性下降,胸壁反常呼吸運動氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負壓變化幅度,維持胸壁的穩(wěn)定,有利于減輕反常呼吸,可以改善氣促癥狀與氧合功能無創(chuàng)通氣的監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應、舒適性、呼吸節(jié)律、深度NPPV的療效判斷NPPV屬于呼吸支持,而不是病因的治療。1.起始治療時的評估:起始治療后1~2h時評價NPPV是否起到輔助通氣的作用:
(1)臨床表現(xiàn):氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加,心率改善等;(2)血氣標準:PaCO2,pH和PaO2改善。2.最終治療效果的評估:最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。NPPV的治療時間和撤離NPPV不是強制性或持續(xù)性的,可以暫時停止而接受其他治療,例如霧化吸入或進食。NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間(4~20h/d)以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間3~6h/次,1~3次/天。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面,多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3~7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d,2個月后作療效評價。如果有效者,可以長期應用。NPPV的撤離目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撒除的方法有:(1)逐漸降低壓力支持水平;(2)逐漸減少通氣時間(先減少晝間通氣時間,再減少夜間通氣時間);(3
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