醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知免責(zé)協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方有意愿接受甲方提供的醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在告知乙方醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并在乙方充分知情的情況下，獲得乙方的同意，同時(shí)規(guī)定雙方在手術(shù)過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)，以及在出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)的解決方式。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”是指在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及其他不良后果。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定，以及行業(yè)慣例和通常的理解。如本協(xié)議的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于保護(hù)乙方權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。三、患者基本信息1.患者個(gè)人信息乙方確認(rèn)其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.聯(lián)系方式乙方應(yīng)保證其提供的聯(lián)系方式暢通，以便甲方在需要時(shí)能夠及時(shí)與乙方取得聯(lián)系。如乙方的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知甲方。四、醫(yī)療美容項(xiàng)目詳情1.手術(shù)項(xiàng)目名稱乙方擬接受的醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目為：____________________2.手術(shù)目的與預(yù)期效果（1）手術(shù)目的：通過(guò)該手術(shù)，乙方希望達(dá)到的目的是：____________________（2）預(yù)期效果：乙方理解并認(rèn)可，手術(shù)的預(yù)期效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，甲方將根據(jù)乙方的具體情況和手術(shù)的實(shí)際情況，盡力達(dá)到預(yù)期效果，但不能保證完全達(dá)到乙方的期望。甲方將在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的預(yù)期效果和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）感染：手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要輸血或進(jìn)行其他緊急處理。（3）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。（4）瘢痕形成：手術(shù)后傷口可能會(huì)形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同。（5）傷口愈合不良：手術(shù)后傷口可能會(huì)出現(xiàn)愈合不良的情況，如傷口裂開(kāi)、延遲愈合等。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)乙方擬接受的具體手術(shù)項(xiàng)目，告知相應(yīng)的特定風(fēng)險(xiǎn)。例如，如果是隆鼻手術(shù)，可能存在假體移位、排斥反應(yīng)、鼻部形態(tài)不滿意等風(fēng)險(xiǎn)；如果是雙眼皮手術(shù)，可能存在雙眼皮形態(tài)不對(duì)稱、眼瞼閉合不全等風(fēng)險(xiǎn)。（2）甲方將向乙方詳細(xì)說(shuō)明特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容、發(fā)生概率以及可能的后果。六、患者知情同意1.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度和可能的后果有了清晰的認(rèn)識(shí)。2.患者的同意表示乙方在此聲明，其自愿接受甲方提供的醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方同意本協(xié)議的所有條款，并在下方簽字確認(rèn)。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（1）甲方將按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)。（2）甲方將根據(jù)乙方的具體情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方案的內(nèi)容和風(fēng)險(xiǎn)。（3）甲方將安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行手術(shù)，并保證手術(shù)過(guò)程的安全和規(guī)范。2.質(zhì)量保證措施（1）甲方將嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的質(zhì)量管理規(guī)范，保證手術(shù)設(shè)備、器械和藥品的質(zhì)量和安全性。（2）甲方將建立完善的術(shù)后隨訪制度，及時(shí)了解乙方的術(shù)后恢復(fù)情況，并提供必要的指導(dǎo)和建議。八、患者的責(zé)任與義務(wù)1.配合治療的義務(wù)（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求，如實(shí)提供個(gè)人健康信息和病史，以便甲方制定合理的手術(shù)方案。（2）乙方應(yīng)積極配合甲方的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，如按時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查、遵守術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，保持良好的心態(tài)和配合度。2.遵守術(shù)后注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，如保持傷口清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。九、免責(zé)條款1.法定免責(zé)情形（1）因不可抗力導(dǎo)致甲方無(wú)法履行本協(xié)議的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。（2）因乙方自身的健康原因或違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.約定免責(zé)情形（1）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)難以預(yù)見(jiàn)的特殊情況，甲方根據(jù)實(shí)際情況采取的緊急處理措施，乙方同意甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）乙方在手術(shù)后未按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經(jīng)調(diào)解仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，雙方同意將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)的規(guī)定，積極配合法院的審理工作。十一、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.管轄法院（1）如雙方選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議，則仲裁機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)符合法律法規(guī)的規(guī)定。（2）如雙方選擇訴訟方式解決爭(zhēng)議，則應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十二、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如變更或補(bǔ)充協(xié)議的內(nèi)容與本協(xié)議不一致，以變更或補(bǔ)充協(xié)議的內(nèi)容為準(zhǔn)。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務(wù)后終止。（2）如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)提前終止本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十三、其他條款1.通知與送達(dá)（1）雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式為雙方履行本協(xié)議過(guò)程中的通知和送達(dá)地址。如一方的聯(lián)系地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知對(duì)方，否則視為未變更。（2）本協(xié)議項(xiàng)下的通知和文件可以通過(guò)專人送達(dá)、郵寄、傳真或郵件等方式送達(dá)對(duì)方。通知和文件自送達(dá)之日起生效，如通過(guò)郵寄方式送達(dá)，以郵件簽收之日為送達(dá)日期；如通過(guò)傳真或郵件方式送達(dá)，以傳真或郵件發(fā)送成功之日為送達(dá)日期。2.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力和執(zhí)行。十四、附則1.協(xié)議生效日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生