血脂異常的治療進(jìn)展

血脂異常的治療進(jìn)展解放軍總醫(yī)院葉平動脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

LDL-C升高是冠心病的首要致病因素之一22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項(xiàng)經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％從指南到實(shí)踐—臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達(dá)標(biāo)采用有效治療必要時(shí)強(qiáng)化治療確定治療目標(biāo)哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤哪些可考慮作為血脂檢查的對象？

-40歲以上男性

-絕經(jīng)期后女性

需要查哪些血脂項(xiàng)目？-TC,TG,HDL-C，-LDL-C用Friedewald公式計(jì)算LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L時(shí)需直接測定確定高危病人冠心病等危癥包括-糖尿病-癥狀性頸動脈病-腹主動脈瘤-周圍動脈疾病-10年冠心病的危險(xiǎn)性>20%(Framingham評分)JAMA2001;285:2486-2497冠心病等危癥指發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD事件危險(xiǎn)>20%。冠心病和冠心病等危癥危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)

冠心病或其等危癥

(10年危險(xiǎn)>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)

100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)

130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險(xiǎn)

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)<10%)<130(3.36)

130(3.36)>160(4.13)低度危險(xiǎn)

0-1riskfactor<160(4.13)

160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物基于近來臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險(xiǎn)類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)（mg/dL)GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑HMG-CoA還原酶抑制劑的作用機(jī)制Science1986;231:34-47無藥物HMG-CoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物降脂療效對比Circulation,2000;101:57

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35羅蘇伐他汀5-1039-45現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書挽救生命：50~60/1000例肌病：1/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性貝特類藥物對脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)ApoA-II基因表達(dá)LPL基因表達(dá)ABC-1基因表達(dá)SR-BI表達(dá)ApoA-I基因表達(dá)ApoA-I產(chǎn)生ApoA-II產(chǎn)生LPL產(chǎn)生ABC-1產(chǎn)生SR-BI產(chǎn)生活化的PPARa劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d常用調(diào)脂藥物—貝特類煙酸的作用機(jī)制肝臟循環(huán)HDL血清VLDL使LDL分解減少

血清LDL-CVLDL肝臟產(chǎn)生VLDL和apoB減少VLDL分泌ApoB肝細(xì)胞全身循環(huán)動員FFATG合成VLDLLDL常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用

-他汀類+膽酸螯合劑(BAS)-他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)-他汀類+膽酸螯合劑或依