病理學與病理生理學（第5版） 課件 第十六章 泌尿系統(tǒng)疾病

第十六章

泌尿系統(tǒng)疾病

單位：安徽醫(yī)學高等?？茖W校作者：季丹【學習目標】識記：能正確的復述急性彌漫性增生性腎小球腎炎、慢性硬化性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎的病理變化及病理臨床聯(lián)系。理解：能敘述新月體性腎小球腎炎的病理變化，腎盂腎炎的病因和發(fā)病機制。運用：能運用所學的腎病綜合癥及相關腎炎類型的病理變化，解釋慢性腎盂腎炎的、慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)。思政目標：培養(yǎng)學生全力為人民健康服務職業(yè)道德。第一節(jié)腎小球腎炎第二節(jié)腎盂腎炎

第三節(jié)尿石癥第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見腫瘤腎球囊腎小球Cap.叢模式圖第一節(jié)

腎小球腎炎根據(jù)抗原來源的不同，可分兩大類：①外源性抗原，包括：細菌，病毒，寄生蟲，霉菌，立克次氏體和螺旋體等；其他等。②內源性抗原，包括巨球蛋白、甲狀腺球蛋白、癌胚抗原等。一、病因和發(fā)病機制1.病因2.發(fā)病機制（1）循環(huán)抗原抗體復合物沉積

一、病因和發(fā)病機制2.發(fā)病機制（2）原位免疫復合物形成

1）腎小球基膜抗原2）植入性抗原

一、病因和發(fā)病機制

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型腎小球腎炎的分類較復雜，多種不同的分類方法，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎；根據(jù)病變所累及的范圍可分為彌漫性和局灶性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎根據(jù)病理學分為急性彌漫性增生性腎小球腎炎、快速進行性（新月體性）腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?、微小病變性腎小球腎炎（脂性腎?。?、局灶性（節(jié)段性）腎小球硬化、膜性增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性腎小球腎炎等類型?，F(xiàn)介紹原發(fā)性腎小腎炎的常見類型。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎多在呼吸道感染1~2周后發(fā)病，尤其與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關，又稱鏈球菌感染后腎小球腎炎。兒童、青少年多發(fā)。臨床簡稱急性腎炎。1.病理變化：腎體積增大，被膜緊張，表面充血，可有散在出血點，故有大紅腎或蚤咬腎之稱。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎鏡下觀，彌漫性腎小球細胞數(shù)目顯著增多，系膜細胞、內皮細胞明顯增生，早期可見多少不等的中性粒細胞和單核細胞浸潤。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型大紅腎蚤咬腎腎小管上皮：細胞濁腫，脂肪變性，玻璃樣變性，管腔內可見管型。2.病理臨床聯(lián)系（1）尿的變化：尿量和內含物均有變化。腎小球毛細血管叢細胞增生腫脹及炎細胞浸潤使毛細血管管腔狹窄，血流減少，率過濾下降，但腎小管再吸收功能正常，因此出現(xiàn)少尿，造成水鈉潴留；嚴重者可以無尿，代謝產物在體內潴留，導致氮質血癥。因腎小球毛細血管損傷、通透性增加，引起蛋白尿、血尿、管型尿。血尿可為鏡下血尿，也可為肉眼血尿。2.病理臨床聯(lián)系（2）水腫：為最初癥狀，輕者早期為眼瞼水腫，重者可波及全身，其原因是少尿或無尿所致的水鈉潴留。2.病理臨床聯(lián)系（3）高血壓：患者常有輕至中度高血壓。主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關。嚴重的高血壓可導致心力衰竭及高血壓腦病。3.結局預后與年齡和病因有一定關系。兒童患者預后好，多數(shù)患兒腎臟病變逐漸消退，癥狀緩解和消失。但不到1%的患兒轉變?yōu)榧边M性腎小球腎炎。少數(shù)患兒病變緩慢進展，轉為慢性腎炎。成人患者預后較差，部分病人病變消退較慢，蛋白尿、血尿和高血壓持續(xù)存在。（二）急進性腎小球腎炎鏡下觀，腎小球毛細血管壁斷裂、出血和大量纖維素進入腎小囊腔，刺激腎小囊壁層上皮細胞增生形成新月體。早期新月體成分是增生的壁層上皮細胞，其間混有單核細胞、中性粒細胞和纖維素。以細胞成分為主的新月體。進而增生的細胞轉化為成纖維細胞，并產生膠原纖維，形成細胞和纖維共存的細胞纖維性新月體。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（二）急進性性腎小球腎炎后期，細胞成分完全被纖維組織代替，形成纖維性或硬化性新月體。腎間質纖維化，腎小管萎縮。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型1.病因和發(fā)病機制急進性腎小球腎炎的病因大多不明，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。大部分急進性腎小球腎炎由免疫機制引起。2.病理變化肉眼觀，兩側腎對稱性腫大、色蒼白，有“大白腎”之稱，但表面常有點狀出血，切面見腎皮質增厚。鏡下觀，特征性病變?yōu)槎鄶?shù)腎小球球囊內有新月體形成。細胞性新月體

纖維性新月體3.病理臨床聯(lián)系（1）腎小球毛細血管壞死，基底膜缺損，大量紅細胞漏出，因而血尿明顯，蛋白尿相對較輕，水腫不明顯。（2）大量新月體腎小囊腔阻塞，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿、無尿；代謝產物不能排出，在體內潴留引起氮質血癥，最終導致腎功能不全。（3）大量腎單位纖維化、玻璃樣變，造成腎缺血，通過腎素-血管緊張素的作用，引起高血壓；鈉、水潴留引起的血容量增加也是形成高血壓的原因之一。4.結局此類腎小球腎炎的預后極差，一般與受累腎小球新月體形成的數(shù)目密切相關。如新月體腎小球少于總數(shù)的75％者，病程可稍長；超過85％者，多在半年內死于尿毒癥。1.膜性腎小球腎炎

中老年人多見。鏡下觀，彌漫性基底膜增厚，沉積的免疫復合物之間有新生的基底膜樣物質形成釘狀突起。晚期基底膜顯著增厚，毛細血管管腔變窄。電鏡下，上皮下電子致密物沉積，上皮細胞足突融合，基底膜增厚。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關的腎小球腎炎類型[病變]呈彌漫性光鏡：毛細血管壁增厚、通透性升高

膜性腎小球腎炎(HE染色)Cap.壁增厚2.微小病變性腎小球腎炎是指光鏡下腎小球無明顯改變或病變輕微，因腎小管上皮細胞脂肪變性，又稱脂性腎病，是兒童腎病綜合征最常見的原因。發(fā)病可能與細胞免疫異常有關。腎增大，顏色蒼白，切面皮質厚，呈黃白色條紋（腎小管上皮細胞脂肪變性）。鏡下觀，腎小球基本正常，近端腎小管上皮細胞脂肪變性及玻璃樣變。電鏡下，彌漫性臟層上皮細胞足突融合、消失，故又稱足突病。臨床表現(xiàn)腎病綜合征。本病多見于兒童，預后佳，90％以上患者用皮質類固醇治療效果好，少數(shù)病例可發(fā)生腎功能不全。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關的腎小球腎炎類型臟層上皮細胞足突融合消失3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化指腎小球硬化呈局灶性、節(jié)段性，病變局灶分布，腎小球節(jié)段性系膜增寬、硬化、玻璃樣變。晚期，腎小球可全部纖維化、玻璃樣變。相應的腎小管也萎縮、纖維化。最終可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。免疫熒光顯示，腎小球病變部位出現(xiàn)免疫球蛋白和補體沉積，主要是IgM和C3。患者約80%表現(xiàn)為腎病綜合征，多伴有血尿，常有高血壓。病變繼續(xù)發(fā)展，可導致硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關的腎小球腎炎類型4.膜增生性腎小球腎炎以系膜增生并插入內皮細胞與基底膜之間，導致基底膜增厚為特征。多見于青少年。鏡下觀，典型的病變是彌漫性系膜細胞和系膜基質重度增生，沿內皮細胞和基底膜之間插入，使基底膜增厚，鍍銀染色或PAS染色基底膜呈雙層（雙軌征）或多層狀改變，腎小球呈分葉狀。免疫熒光顯示IgG和補體C3呈顆粒狀和團塊狀沉積于毛細血管壁和系膜區(qū)。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關的腎小球腎炎類型雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈車軌狀

膜增生性腎小球腎炎

(

染色)HECap.叢呈分葉狀5.系膜增炎以彌漫性系膜細胞增生、系膜區(qū)增寬為特征。鏡下觀，彌漫性系膜細胞增生伴有系膜基質增多，使系膜區(qū)增寬，毛細血管受壓。電鏡下，系膜細胞增生和系膜基質增多，系膜區(qū)電子致密物沉積。免疫熒光顯示IgG和C3沉積在系膜區(qū)。臨床表現(xiàn)隱匿性腎炎綜合征，部分表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征。重度系膜增生者可損傷腎功能，發(fā)展至硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關的腎小球腎炎類型電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區(qū)內有電子致密物沉積（四）IgA腎病

我國常見腎炎類型，病因不清，青年和兒童多發(fā)。IgA伴有C3大量沉積于腎小球系膜區(qū)，最終致節(jié)段性硬化。電鏡下，系膜區(qū)電子致密沉積物。免疫熒光顯示系膜區(qū)大量IgA沉積。重者，可有節(jié)段性壞死，腎功能迅速惡化，預后不良。臨床表現(xiàn)復發(fā)性血尿，伴輕度蛋白尿，極少有腎病綜合征，可有高血壓，血清IgA可升高。兒童患者預后較好，成人較差。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型系膜增生IgA腎病

（五）慢性腎小球腎炎

1.病理變化肉眼觀，兩腎體積對稱性縮小，表面呈彌漫性細顆粒狀。切面皮質變薄，皮髓質紋理和交界不清，腎盂周圍常填充增生的脂肪組織，慢性腎炎的大體病變稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型鏡下觀，大量腎小球纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管也萎縮、消失或纖維化。由于纖維組織的收縮，使玻璃樣變的腎小球互相靠攏，形成腎小球集中現(xiàn)象，部分纖維化的腎小球消失在增生的纖維組織中。殘存的腎單位常發(fā)生代償性改變，表現(xiàn)為腎小球體積增大、腎小管擴張，內含各種管型，以蛋白管型為主。腎間質纖維組織增生，并有多數(shù)淋巴細胞浸潤，腎細小動脈明顯硬化。病理變化病理變化。光鏡：2.病理臨床聯(lián)系主要表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，出現(xiàn)多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質血癥和尿毒癥。（1）尿變化：大量腎單位破壞，血液只能快速通過部分代償?shù)哪I單位，故濾過量顯著增加，而腎小管重吸收能力有限，尿液濃縮功能降低，導致多尿、夜尿、尿比重降低常固定在1.010左右。由于殘存腎單位功能相對正常，故血尿、蛋白尿和管型尿不明顯。2.病理臨床聯(lián)系（2）高血壓：由于腎單位大量破壞，腎小球嚴重缺血，腎素分泌增多，使血壓上升。高血壓又促進動脈硬化，加重腎缺血，使血壓持續(xù)升高并引起左室肥大，進而發(fā)生心力衰竭。（3）貧血：其形成原因為促紅細胞生成素分泌不足以及大量代謝產物在血液內積聚，抑制骨髓造血功能或促進溶血所致。（4）氮質血癥和尿毒癥：由于健存腎單位逐漸減少，腎小球濾過總面積減少，尿素、肌酐等蛋白質代謝產物潴留，最終可發(fā)展為尿毒癥。3.結局慢性腎小球腎炎病情進展的速度有很大的差異，但預后均極差，病人常死于慢性腎功能不全。病變晚期，部分病人還可并發(fā)心力衰竭、腦出血以及因機體抵抗力降低而引起的繼發(fā)性感染。第二節(jié)

腎盂腎炎1、病因及發(fā)病機制泌尿系統(tǒng)感染主要由革蘭陰性細菌，大腸桿菌最多見，其他還有變形桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。感染途徑有上行性感染和血源性感染。上行性感染：腎盂腎間質腎小管。很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質腎小球腎小管腎間質腎盂一、急性腎盂腎炎2.病理變化腎增大，充血，質軟。表面散在大小不等的黃白色膿腫，膿腫周圍是紫紅色充血帶。腎盂黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物覆蓋，可見小出血點。鏡下觀，腎間質、腎盂黏膜充血、水腫，大量中性粒細胞浸潤和腎小管上皮細胞壞死、崩解形成膿腫或條索狀化膿病灶。

一、急性腎盂腎炎光鏡：灶狀的間質化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。病理變化：急性腎盂腎炎病理變化：急性腎盂腎炎腎間質化膿性炎光鏡下觀察：發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，中性粒細胞增多等全身癥狀。腎大，被膜緊張引起腰痛?；撔圆≡钇迫肽I小管，中性粒細胞、膿細胞和細菌等從尿中排出，因而尿中可查出膿細胞、細菌和白細胞，有的形成白細胞管型。上行性感染引起泌尿道炎癥，膀胱和尿道黏膜產生刺激，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。

3.病理臨床聯(lián)系結局：及時治療，短期內痊愈；若誘因不去除，易復發(fā)。并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎盂積膿等。4.結局及并發(fā)癥1.病理變化單側或雙側性，腎體積縮小、變硬，表面凸凹不平，有不規(guī)則凹陷性瘢痕。切面見，腎被膜增厚，皮髓質界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂、腎盞變形，腎盂黏膜增厚、粗糙。鏡下觀，腎間質大量淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，淋巴濾泡形成，間質纖維化。部分腎小管萎縮、消失。常有腎小球囊壁纖維組織增生。部分腎單位代償性肥大，腎小管擴張，管腔內充滿紅染的膠樣管型，形似甲狀腺濾泡。晚期，腎小球發(fā)生萎縮、纖維化、玻璃樣變。動脈內膜高度增厚，管腔狹窄。二.慢性腎盂腎炎病理變化

2.病理臨床聯(lián)系：

病程較長，反復發(fā)作?；颊弑憩F(xiàn)腰痛、發(fā)熱、膿尿、菌尿等。腎小管濃縮功能降低，多尿、夜尿等癥狀出現(xiàn)早而明顯，蛋白尿較輕。3.結局：

晚期腎小球廣泛硬化，致腎缺血引起高血壓。

最終導致腎功能不全。第三節(jié)

尿石癥

尿石癥（urolithiasis）是指由尿液內的鹽類物質沉積形成的固體石塊。結石可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱和尿道，以腎和輸尿管結石多見。約80％的患者為單側性。多見于20~40歲的青壯年，男性多于女性。1.尿中晶體濃度增高如脫水時，甲狀旁腺功能亢進，長期臥床的患者發(fā)生脫鈣等。

2.尿液理化性質的改變酸性尿利于尿酸鹽、胱氨酸結石形成，堿性尿利于磷酸鹽、草酸鹽、碳酸鹽結石形成。3.三聚氰胺是一種非蛋白質含氮化合物，與嬰幼兒食用含有三聚氰胺的奶制品，常發(fā)生泌尿系統(tǒng)結石。4.其他尿路感染、尿道狹窄、長期留置導管、異物等，可誘發(fā)結石癥。一、原因及發(fā)生機制1.草酸鹽結石最常見，呈棕褐色，質硬，表面粗糙呈桑葚狀。為草酸鈣和磷酸鈣的混合性結石，X線攝片易顯影。2.磷酸鎂銨結石灰白色，質脆，表面光滑或顆粒狀，可隨腎盂、腎盞形狀長成很大的鹿角形結石。在堿性尿中形成。多為磷酸鈣和磷酸鎂銨的混合性結石，X線攝片易顯影。3.尿酸鹽結石黃色或褐色，質硬，圓形或卵圓形，表面光滑或呈顆粒狀，常為多發(fā)性。在酸性尿中形成。單純性尿酸鹽結石，X線攝片不易顯影。4.胱氨酸結石黃白色，表面光滑呈蠟樣。X線攝片不易顯影。二、結石類型

病理變化：結石數(shù)量不等，形狀可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面光滑或粗糙。三、病理變化及對機體的影響1.積水：結石阻塞腎孟和輸尿管可引起腎孟積水和輸尿管積水；2.血尿：結石損傷腎孟、輸尿管和膀朧粘膜引起血尿；3.絞痛：小形尿結石進入輸尿管，可招致強烈蠕動和痙攣，引起劇烈的絞痛。對機體的影響:三、病理變化及對機體的影響4.輸尿管狹窄：結石常損傷輸尿管粘膜引起潰瘍形成，可造成輸尿管狹窄；5.尿路感染：由尿結石造成的阻塞和損傷又是誘發(fā)感染的重要因素，常并發(fā)尿路感染和腎孟腎炎。對機體的影響:三、病理變化及對機體的影響第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、腎細胞癌腎細胞癌（renalcellcarcinoma）是發(fā)生于腎近曲小管上皮細胞的惡性腫瘤，簡稱腎癌。

腫瘤多單發(fā)，大小不等，大多呈實體性圓形腫塊。鏡下觀，腫瘤細胞體積較大、多邊形、輪廓清楚，胞質淡染、透明（內含有大量脂質和豐富的糖原）或顆粒狀；核小而圓。間質較少，為富含毛細血管的少量疏松結締組織.

1.病理變化：1.病理變化：腎癌腎癌2.病理臨床聯(lián)系：早期常無癥狀，腫瘤體積很大時才被發(fā)現(xiàn)。血尿、腰痛和腎區(qū)腫塊是腎癌三聯(lián)癥。3.轉移：可直接侵入腎盂、腎盞，甚至輸尿管。常早期發(fā)生血道轉移，常轉移到肺，其次是骨、肝、腦等器官。

腎母細胞瘤是起源于后腎胚基組織的腫瘤，又稱Wilms瘤。該腫瘤多發(fā)生于小兒，2~4歲最多，偶見于成人。1.病理變化：常為單個，體積較大，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，可形成假包膜。腫瘤質軟，切面呈魚肉狀，灰白或灰紅色。鏡下見未分化的幼稚組織、上皮樣組織和間葉組織，常形成胚胎性小管或腎小球樣結構。間葉成分常為成纖維細胞樣的梭形細胞，有時可向橫紋肌、骨、軟骨或脂肪等分化。二、腎母細胞瘤腎母細胞瘤

腎母細胞瘤原始腎小管原始腎小球2.病理臨床聯(lián)系：腹部腫塊是主要癥狀。巨大的腫塊壓迫鄰近器官引起腹痛、嘔吐和血尿。有些患兒可有高血壓，與腫瘤產生腎素有關。3.轉移可直接侵及鄰近組織和器官，并經淋巴道轉移至腎門或主動脈旁淋巴結；經血道最常轉移到肺，其次是肝。二、腎母細胞瘤

膀胱移行細胞癌是膀胱最常見的惡性腫瘤。多發(fā)生于50~70歲，男性發(fā)病率是女性的2~3倍。病因與長期接觸聯(lián)苯胺、苯胺和萘胺等化學致癌物有關。此外，膀胱黏膜的慢性炎癥，引起膀胱黏膜上皮增生和化生，繼而發(fā)生癌變。三、膀胱移行細胞癌1.病理變化：好發(fā)于膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處。腫瘤可單個或多發(fā)，大小不等，多呈乳頭狀，也可呈息肉狀、扁平狀或菜花狀。鏡下觀，依據(jù)腫瘤組織的分化程度分Ⅰ~Ⅲ級：

膀胱癌癌組織呈乳頭狀結構，細胞層次增多，極向紊亂，癌細胞輕度異型性。移行細胞癌（Ⅰ級）

不規(guī)則癌巢，癌細胞異型性顯著，病理性核分裂多見，浸潤到肌層深部

移行細胞癌（Ⅲ級）2.病理臨床聯(lián)系：無痛性血尿是膀胱癌最常見的癥狀，因腫瘤乳頭斷裂、表面壞死或潰破所致。腫瘤侵犯膀胱壁，膀胱黏膜受刺激或繼發(fā)感染，可引起尿頻、尿急、尿痛。如腫瘤侵及輸尿管開口，可導致腎盂、輸尿管積水或積膿。第五節(jié)

腎功能不全（Renalinsufficiency）單位:大同大學醫(yī)學院作者：牛春紅【學習目標】識記：能正確敘述腎功能不全的概念。理解：能解釋腎功能不全的病因和發(fā)病機制。運用：運用所學知識解釋腎功能不全的臨床表現(xiàn)產生的機制。思政目標：加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)學生的責任感、使命感，為推進健康中國做貢獻。【教學內容】1.腎功能不全的概念2.急性腎衰竭的原因、分類、機制、機體代謝及功能變化3.慢性腎衰竭的原因、機制、發(fā)展過程、機體代謝及功能變化4.尿毒癥的概念、機體代謝及功能障礙5.預防原則概念1.腎功能不全（renalinsufficiency）是指各種原因導致腎功能嚴重障礙，體內的代謝產物不能排出體外，產生水、電解質，酸、堿平衡紊亂，腎內分泌功能障礙等綜合征。2.腎功能不全與腎衰竭（renalfailure）的本質相同，只是程度上的區(qū)別。腎功能不全包括腎功能障礙由輕到重的全過程，而腎衰竭則是腎功能不全的較重階段。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短，分為急性和慢性腎衰竭，發(fā)展到最嚴重階段為尿毒癥。第一節(jié)急性腎衰竭（一）概念（二）原因與分類（三）發(fā)生機制（四）機體代謝和功能變化（一）概念

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種原因引起的腎功能急劇障礙，以致不能維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，引起水、電解質，酸、堿平衡紊亂及代謝產物蓄積綜合征。分為少尿型和非少尿型ARF。（二）原因與分類根據(jù)發(fā)病的原因，可將ARF分為腎前性、腎性、腎后性三種。1.腎前性ARF是指各種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使腎血流急劇減少，腎小球濾過率顯著降低而發(fā)生ARF。常見于大失血、創(chuàng)傷、燒傷、急性心力衰竭等。2.腎性ARF是指由腎實質的器質性病變所致的ARF。最常見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎等。如外源性腎毒物有重金屬（汞、鉛、砷等）、藥物（磺胺、慶大霉素、造影劑等）、有機毒物（有機磷、四氯化碳等）、生物毒素（蛇毒、蕈毒等），內源性腎毒物有肌紅蛋白、血紅蛋白等，可直接損害腎小管上皮細胞，導致ARF。嚴重持續(xù)性腎缺血，也可導致急性腎小管壞死。3.腎后性ARF是指由腎盂到尿道口任何部位尿路梗阻所致ARF。常見于尿路結石、盆腔腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。（三）發(fā)生機制

ARF發(fā)生機制一般認為腎小球濾過率降低和腎小管的損傷。1.腎小球濾過率降低多種因素引起腎血流減少，腎小球病變均可使腎小球濾過率降低，導致少尿或無尿。（1）腎血流量減少：①腎灌注壓降低，如大失血、休克及心力衰竭等，腎血流灌注嚴重不足，導致腎小球濾過率明顯降低。②腎血管收縮，如腎缺血，腎素分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動加強，引起腎小球動脈收縮；腎缺血和腎毒物使腎組織損傷，髓質間質細胞合成前列腺素減少，前列腺素有舒張血管作用，導致腎入球小動脈收縮。（三）發(fā)生機制③腎內微血栓形成，阻塞毛細血管，使腎小球內血流減少，如多見于休克所致的ARF。（2）腎小球病變：急性腎小球腎炎、紅斑狼瘡腎炎等，導致腎小球濾過率降低。（三）發(fā)生機制2.腎小管損傷

①腎小管阻塞，如腎小管上皮細胞壞死、脫落，異型輸血和擠壓綜合征時，血紅蛋白、肌紅蛋白均可在腎小管內形成管型，既阻塞尿液排出，又使腎小球囊內壓力升高，腎小球濾過率降低。②原尿回漏，如腎小管上皮細胞壞死，基底膜斷裂，管腔內尿液經斷裂基底膜擴散到腎間質，原尿回漏不僅引起尿量減少，又引起腎間質水腫，內壓增高，壓迫腎小管及周圍的小血管，使腎小球囊內壓升高，腎小球濾過率降低。（四）機體代謝和功能變化101

主要討論少尿型ARF的變化。根據(jù)病程演變可人為地分為四期：少尿期最危險的一期少尿或無尿多尿期尿量＞3000ml/天恢復期不完全康復移行期腎功能好轉的信號尿量＞400ml/天（四）機體代謝和功能變化（1）少尿期：病程中最危害階段，患者尿量明顯減少，伴有體內嚴重的內環(huán)境紊亂?？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周，持續(xù)的時間愈長，預后愈差。1）尿變化：通常表現(xiàn)少尿(尿量少于400ml/24h)、無尿(尿量少于100ml/14h)。尿少與腎小球濾過率降低、腎小管原尿回漏和腎小管阻塞等因素有關。由于腎小球濾過功能障礙及腎小管壞死，致使尿比重降低，常固定于1.010～1.020之間，尿鈉含量高于40mmol/L。尿中含有蛋白、紅細胞、上皮細胞及各種管型。（四）機體代謝和功能變化2）水中毒：主要因素有腎排水減少，分解代謝增強使機體內生水增多，攝入和輸入液體過多等。嚴重時可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心力衰竭。3）高鉀血癥：是ARF患者最危險的并發(fā)癥，在少尿期一周內死亡病例中，多數(shù)是由高鉀血癥所致。高鉀血癥可引起傳導阻滯，嚴重時出現(xiàn)心室顫動或心臟驟停。主要原因有尿量減少，鉀隨尿排出減少，組織損傷和分解代謝增強，使鉀大量釋放到細胞外液，攝入含鉀過多的藥物和食物，輸入庫存血等。（四）機體代謝和功能變化4）代謝性酸中毒：由于腎小球濾過率降低，腎小管泌H+和產氨功能降低，引起代謝性酸中毒。酸中毒可使心肌收縮力減弱，心輸出量下降，血管擴張，血壓下降，中樞神經系統(tǒng)的功能障礙等。5）氮質血癥：由于腎功能障礙，不能充分排出體內尿素、肌酐、尿酸等，使血中非蛋白氮（NPN）含量大幅度升高，稱氮質血癥?；颊弑憩F(xiàn)嘔吐、腹瀉甚至昏迷。（四）機體代謝和功能變化（2）移行期：患者尿量超過400ml/24h時，標志已由少尿期進入移行期，腎小管上皮細胞開始修復再生，是腎功能開始好轉的信號。（四）機體代謝和功能變化（3）多尿期：患者尿量超過3000ml/24h時，標志已進入多尿期，隨后尿量可成倍增加，甚至可達10000ml/24h。產生多尿的機制是：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復；②再生的腎小管上皮細胞尚未成熟，對水、鈉的吸收功能不健全，原尿不能充分濃縮；③腎間質水腫消退，腎小管內管型被沖走，阻塞解除；④少尿期潴留在體內的尿素等代謝產物，原尿中滲透壓升高，引起滲透性利尿。（四）機體代謝和功能變化（4）恢復期：此期患者尿量基本恢復正常，代謝產物潴留和水、電解質、酸堿平衡紊亂得到糾正，相應的癥狀消失。但腎小管功能需要數(shù)月甚至更長時間才能完全恢復正常。少數(shù)患者由于腎小管上皮細胞破壞嚴重，病變遷延而發(fā)展為慢性腎衰竭。第二節(jié)、慢性腎衰竭（一）概念（二）原因和發(fā)生機制（三）發(fā)展過程（四）機體代謝和功能變化（一）概念

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種慢性腎疾病不斷進展惡化，腎單位進行性破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝產物和維持內環(huán)境穩(wěn)定，導致體內代謝產物蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙的病理過程。（二）原因和發(fā)生機制1.原因常見原因有：①腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核、腎腫瘤、狼瘡性腎炎、先天性多囊腎等。其中約占50～60%是慢性腎小球腎炎引起；②腎血管疾病，如高血壓性腎小動脈硬化、結節(jié)性動脈周圍炎等；③尿路慢性梗阻，如尿路結石、前列腺肥大等；④全身代謝性疾病，如糖尿病等。（二）原因和發(fā)生機制2.發(fā)生機制一般用三種學說進行解釋。（1）健存腎單位學說：健存腎單位是指正?；蛭词軗p的腎單位。CRF時，腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，腎功能則由健存腎單位代償完成。隨著疾病進展，健存腎單位日益減少，不足以維持正常的泌尿功能時，內環(huán)境就發(fā)生紊亂。（二）原因和發(fā)生機制2.發(fā)生機制一般用三種學說進行解釋。（2）矯枉失衡學說：當腎功能障礙時，某一溶質（磷）濾過減少，使血液中含量增高（血磷升高）。機體通過分泌一種相應體液因子（甲狀旁腺素）來影響腎小管上皮細胞對該溶質的重吸收，使之隨尿排出增加，起到“矯枉”作用。（3）腎小球過度濾過學說：由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位因長期過度濾過而腎小球發(fā)生纖維化、硬化，促進腎衰竭。（三）發(fā)展過程1.腎儲備功能降低期腎實質的破壞尚不嚴重，未受損的腎單位可以代償已受損的腎單位功能，泌尿功能基本維持正常，機體內環(huán)境相對穩(wěn)定，無臨床癥狀。血液生化檢查無明顯變化，內生肌酐清除率在正常值的30%以上。2.慢性腎衰竭早期腎實質的損害已不能維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，可出現(xiàn)多尿、夜尿，輕度氮質血癥和貧血等，但癥狀一般輕。內生肌酐清除率降至正常的25～30%。（三）發(fā)展過程3.慢性腎衰竭中期機體內環(huán)境嚴重紊亂，臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，酸中毒，氮質血癥較重，伴有中毒癥狀，嚴重貧血，低鈣、高磷血癥。內生肌酐清除率降至正常的20～25%。4.慢性腎衰竭晚期由于代謝產物在體內明顯蓄積，中毒癥狀明顯加重，有嚴重水、電解質和酸、堿平衡紊亂，以及各系統(tǒng)功能障礙。內生肌酐清除率降低至正常的20%以下。（四）機體代謝和功能變化1.尿的變化

①多尿：尿量超過2000ml/24h為多尿，產生多尿的機制是健存腎單位血流量增多，原尿生成增多，吸收減少，滲透性利尿，尿濃縮能力降低等。②夜尿：正常成人白天尿量占總尿量的2/3，夜間尿量占1/3。CRF患者，夜間尿量與白天尿量相近，甚至超過白天，其機制尚不清楚。③少尿：健存腎單位極度減少時，尿量可少于400ml/24h。④低滲尿，早期因腎濃縮功能降低，水重吸收減少。隨著病情加重，腎濃縮和稀釋功能均降低，尿滲透壓接近血漿滲透壓，尿比重固定在1.008～1.012，稱等滲尿。⑤輕、中度的蛋白尿，紅細胞、白細胞和管型等。（四）機體代謝和功能變化2.水、電解質和酸、堿平衡紊亂（1）水代謝障礙：由于腎濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調節(jié)功能降低，當水攝入增加時，而發(fā)生水潴留，甚至水中毒。當嚴格限制水攝入時，而發(fā)生脫水。（2）電解質代謝紊亂1）鈉代謝障礙：CRF時，出現(xiàn)低鈉血癥，其機制是：①鈉的吸收減少，大量鈉隨尿排出；②水腫而長期限制鈉鹽攝入；③嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過多的鈉鹽。病人出現(xiàn)軟弱無力，血壓下降，嚴重者肌肉痙攣、嗜睡或昏迷。如攝鈉過多，可造成水、鈉潴留。（四）機體代謝和功能變化2）鉀代謝障礙：持續(xù)多尿、反復使用排鉀利尿劑、嘔吐、腹瀉等，可導致低鉀血癥。CRF晚期，由于少尿，長期使用保鉀利尿劑、酸中毒、感染及溶血等，導致高鉀血癥。3）鈣、磷代謝障礙：CRF患者常有高磷、低鈣血癥。①高磷血癥：CRF早期，腎小球濾過率下降，血磷暫時上升，CRF晚期，腎小球濾過極度下降，繼發(fā)性甲狀旁腺素過多，溶骨活動加強，使骨磷釋放增多，加強高磷血癥。②低鈣血癥：血漿鈣、磷乘積（Ca×P=K）為一常數(shù)，血磷升高則血鈣降低；血磷升高時，腸道分泌的磷酸根增多，與鈣結合形成不易溶解的磷酸鈣，妨礙鈣的吸收；腎病變時，1,α-羥化酶缺乏，1,25-二羥維生素D3生成減少，腸道吸收鈣減少；血磷升高刺激甲狀腺旁細胞分泌降鈣素，抑制腸道對鈣的吸收。（四）機體代謝和功能變化（3）代謝性酸中毒：其機制是：①腎小球濾過率下降，體內酸性產物排出減少；②腎小管上皮細胞產氨和泌H+減少；③腎小管上皮細胞重吸收HCO3-減少；④繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌增多，抑制近曲小管上皮細胞碳酸酐酶的活性。3.氮質血癥CRF晚期，腎單位大量破壞，腎小球濾過率降低，血中非蛋白氮明顯升高，出現(xiàn)氮質血癥。內生肌酐清除率（尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度）是判斷病嚴重程度的重要指標。（四）機體代謝和功能變化4.腎性高血壓腎實質病變引起的血壓升高，稱腎性高血壓。其因素:①鈉水潴留，引起血容量增多，血壓升高,稱為鈉依賴性高血壓;②腎缺血，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ增多，血管緊張素Ⅱ可直接收縮小動脈使外周動脈阻力升高，引起血壓升高,稱為腎素依賴性高血壓;③腎降壓物質減少，腎實質受損時，腎降壓物質生成減少，如前列腺素E2和A2、緩激肽，導致血壓升高。（四）機體代謝和功能變化5.腎性骨營養(yǎng)不良是CRF的嚴重并發(fā)癥，包括骨囊性纖維化、骨軟化癥和骨疏松癥等，其發(fā)生機制與高磷血癥、低鈣血癥，甲狀旁腺素分泌增多，1,25-二羥維生素D3形成減少，酸中毒等因素有關。（四）機體代謝和功能變化6.腎性貧血患者表現(xiàn)貧血，其發(fā)生機制：①腎實質破壞，使促紅細胞生成素減少，導致骨髓紅細胞生成障礙；②體內蓄積的毒性物質，抑制骨髓造血功能；③毒性物質蓄積，引起溶血及出血，造成紅細胞的破壞與丟失。（四）機體代謝和功能變化7.出血患者表現(xiàn)皮下瘀斑、粘膜出血、鼻出血、胃腸道出血等。主要是體內蓄積的毒性物質，抑制血小板釋放因子Ⅲ，使血小板粘附性降低、功能異常引起出血。第三節(jié)

尿毒癥（一）概念（二）尿毒癥毒素（三）機體代謝和功能變化（一）概念

尿毒癥（uremia）是指急性和慢性腎衰竭發(fā)展到嚴重階段，代謝終末產物和內源性的毒物在體內蓄積，水、電解質及酸、堿平衡發(fā)生紊亂，以及某些內分泌功能失調，從而引起一系列自身中毒癥狀。（二）尿毒癥毒素

尿毒癥時，機體內蓄積的代謝產物產生毒性作用，引起尿毒癥癥狀，稱為尿毒癥毒素?；颊哐獫{中