2024頭痛的治療應(yīng)重視診斷與鑒別診斷

2024頭痛的治療應(yīng)重視診斷與鑒別診斷

根據(jù)國際頭痛學會頒布的《頭痛疾病國際分類》第3版，頭痛分為原發(fā)性

頭痛、繼發(fā)性頭痛和痛性盧頁神經(jīng)病變及其他頭面痛三大類。原發(fā)性頭痛又

分為偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛（如叢集性頭痛）及其他

原發(fā)性頭痛。痛性顱神經(jīng)病變在國內(nèi)列為面痛的范疇，因此，疼痛科醫(yī)生

特別關(guān)注上面三類最常見的原發(fā)性頭痛。頭痛不僅令患者痛苦不堪，有時

也令醫(yī)生“頭痛”。困擾臨床醫(yī)生的根本原因是診斷不準確，其治療自然令

患者不滿意。

一、原發(fā)性頭痛的診斷和鑒別診斷

1.首先應(yīng)掌握診斷要點

典型的偏頭痛發(fā)作包括單側(cè)跳動性頭痛伴畏光、畏聲、惡心和疲勞無力。

如果患者在持續(xù)4~72h內(nèi)頭痛發(fā)作至少5次，而且患者在發(fā)作間隙身體

完全健康，則稱之為無先兆偏頭痛。當5min內(nèi)出現(xiàn)視覺、感覺和聽覺、

語言或運動異常，持續(xù)最多60min,而且癥狀完全可逆時，這些先兆癥

狀在頭痛發(fā)作后消失，稱之為先兆偏頭痛。緊張型頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)疼痛,

持續(xù)時間從30min至75頭部周圍”帶狀樣，緊縮感月雖度為輕中度疼痛。

三叉自主神經(jīng)性頭痛比偏頭痛和緊張型頭痛更少見，如叢集性頭痛等，特

點是單側(cè)頭部劇烈疼痛，同側(cè)自主神經(jīng)癥狀，如流淚、流鼻涕，結(jié)膜充血

和上瞼下垂。

2.原發(fā)性頭痛之間注意鑒別診斷

從疼痛部位看，緊張型頭痛為雙側(cè)乂扁頭痛為一側(cè)頭部，有時交替為對側(cè)；

叢集性頭痛為嚴格TM,且位于顆部、眶周或眼球后。從疼痛強度看,叢

集性頭痛最強，為難以忍受的劇烈頭痛；偏頭痛次之；緊張型頭痛最弱，

通常不影響日?；顒?。從伴隨癥狀看，偏頭痛伴隨畏光、畏聲、惡心和無

力；緊張型頭痛無惡心或嘔吐，但畏光或畏聲可能存在，通常不突出；叢

集性頭痛伴隨典型的自主神經(jīng)癥狀。從發(fā)病率來看，偏頭痛發(fā)病率為

15.2%,男女比例為1：3,患病高峰在40?50歲之間,有遺傳傾向；緊

張型頭痛發(fā)病率為26.8%男女之比為1.2:1叢集性頭痛發(fā)病率為0.1%,

男性更多見。

二、與繼發(fā)性頭痛鑒別最關(guān)鍵

在接診頭痛的患者時，必須自始至終排除繼發(fā)性頭痛，否則有可能產(chǎn)生嚴

重的不良后果。首先，在采集病史及癥狀時，若與原發(fā)性頭痛不相符，或

者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及其他指標，繼發(fā)性頭痛必須被排除。譬如，

50歲后偏頭痛發(fā)作不太常見，繼發(fā)性原因可能性增加。顱內(nèi)壓病變?nèi)缣匕l(fā)

性盧頁內(nèi)高壓和自發(fā)性顱內(nèi)低血壓，經(jīng)常與偏頭痛有重疊的癥狀，如頭痛、

視覺障礙和疲勞加重癥狀。因此，詢問患者特定的癥狀，例如顱內(nèi)高壓的

短暫性雙眼視力喪失、雙視覺、搏動性耳鳴，和自發(fā)性顱內(nèi)高壓的直立性

低血壓癥狀等可能有助于識別患者是否需要緊急轉(zhuǎn)診治療。其次，仔細進

行體格檢查，應(yīng)特別注意生命體征；視神經(jīng)包括視盤和視野；檢查頸部和

頸脊髓可顯示肌肉收縮、頸椎病或腦膜炎。第三，必要時行頭顱影像學檢

查及化驗檢查，而神經(jīng)影像學檢皆不適用于祖經(jīng)系統(tǒng)物理檢查正常和具有

典型偏頭痛特征的患者，也可以請神經(jīng)內(nèi)外科會診。

三、緊密結(jié)合臨床，可提高診斷與鑒別診斷率

一些頭部疼痛在疼痛科很常見,如顆頜關(guān)節(jié)功能紊亂，頭皮痛覺超敏、顆

部堅硬條索樣結(jié)構(gòu)且壓痛，或題淺動脈脈搏微弱或缺失可能表示巨細胞動

脈炎。這些病例中95%有紅細胞沉降率或C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高,

使用皮質(zhì)類固醇治療有效，確診需對潁淺動脈進行緊急活檢。巨細胞動脈

炎對融動脈處類固醇和局麻藥混合液注射很有效，但對非苗體消炎鎮(zhèn)痛藥

無效。該病屬于風濕免疫性疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)入風濕免疫科就診，避免造成失明

等嚴重并發(fā)癥。

枕神經(jīng)痛屬于繼發(fā)性頭痛，在疼痛科也很常見。除枕后部過電樣疼痛，甚

至放射至頭頂外，有時患者患側(cè)上瞼疲勞感。枕神經(jīng)阻滯后上瞼疲勞感立

刻消失。枕神經(jīng)痛可以通過三叉脊神經(jīng)核內(nèi)的中間神經(jīng)元到達額眶區(qū)，所

以要與偏頭痛和眶上神經(jīng)痛相鑒別。枕神經(jīng)痛多與枕后軟組織炎癥有關(guān)，

局部注射時常有進針阻力感。頸2脊神經(jīng)阻滯有效是確診枕神經(jīng)痛的金標

準。非苗體消炎鎮(zhèn)痛藥和枕神經(jīng)阻滯有效也是有力的佐證。枕神經(jīng)阻滯對

叢集性頭痛有效，也說明枕神經(jīng)痛可能是叢集性頭痛的病因之一。

頸源性頭痛于1983年首次被提出，它是原發(fā)性頸椎肌肉骨骼疾病的繼發(fā)

性頭痛。與偏頭痛相比，頸源性頭痛的病史較短；有時與緊張型疼痛的癥

狀相重疊,頸源性頭痛頸部肌肉有壓痛點是其中一個鑒別點。頸2脊神經(jīng)

上行分布于頭部，所以頸源性頭痛與枕神經(jīng)痛有相似之處，臨床上難以區(qū)

分，有時診斷名稱互相使用。頸源性頭痛與上頸椎神經(jīng)根病有關(guān)，而枕神

經(jīng)痛源于枕后局部病變