醫(yī)療美容手術風險免責協(xié)議

醫(yī)療美容手術風險免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術中的權利和義務，以及相關風險的承擔問題。鑒于乙方自愿選擇在甲方進行醫(yī)療美容手術，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）“手術風險”指在醫(yī)療美容手術過程中或術后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照有利于實現(xiàn)協(xié)議目的的方式解釋。三、雙方信息1.醫(yī)療機構信息甲方是一家合法注冊的醫(yī)療機構，具備開展醫(yī)療美容手術的資質和條件。甲方的詳細信息如下：機構名稱：____________________地址：____________________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號：____________________2.患者信息乙方為自愿接受醫(yī)療美容手術的患者，其個人信息如下：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________四、手術信息1.手術名稱乙方自愿選擇在甲方進行以下醫(yī)療美容手術：手術名稱：____________________2.手術目的乙方希望通過該手術達到以下目的：____________________3.手術時間與地點（1）手術時間：雙方商定的手術時間為：____________________（2）手術地點：甲方指定的手術地點為：____________________五、手術風險告知1.一般風險告知甲方應向乙方詳細告知醫(yī)療美容手術可能存在的一般風險，包括但不限于：（1）手術過程中可能出現(xiàn)的出血、感染、麻醉意外等情況。（2）術后可能出現(xiàn)的腫脹、疼痛、淤血等不適癥狀。（3）手術效果可能不如預期，存在一定的不確定性。2.特定風險告知除一般風險外，甲方還應根據(jù)乙方所選擇的具體手術項目，向乙方告知該手術可能存在的特定風險，例如：（1）如果乙方選擇的是隆鼻手術，可能存在假體移位、排斥反應等風險。（2）如果乙方選擇的是雙眼皮手術，可能存在雙眼皮形態(tài)不對稱、疤痕明顯等風險。六、患者聲明與承諾1.對風險的理解乙方已充分了解醫(yī)療美容手術的一般風險和特定風險，并認識到這些風險可能對其身體健康和外貌產(chǎn)生的影響。2.自愿接受手術乙方自愿選擇在甲方進行醫(yī)療美容手術，并愿意承擔手術可能帶來的風險和后果。3.如實提供信息乙方承諾向甲方如實提供個人健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息，以便甲方能夠制定合理的手術方案和采取相應的風險防范措施。七、醫(yī)療機構的責任與義務1.醫(yī)療服務標準甲方應按照國家法律法規(guī)和行業(yè)標準，為乙方提供高質量的醫(yī)療美容服務。甲方的醫(yī)療團隊應具備相應的專業(yè)資質和經(jīng)驗，保證手術的安全和有效性。2.風險防范措施甲方應采取合理的風險防范措施，降低手術風險的發(fā)生概率。在手術前，甲方應對乙方進行全面的身體檢查和評估，制定個性化的手術方案，并向乙方詳細說明手術過程和風險防范措施。在手術過程中，甲方應嚴格按照手術操作規(guī)范進行操作，保證手術的安全和順利進行。在手術后，甲方應向乙方提供詳細的術后護理指導，定期對乙方進行隨訪，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的問題。3.術后護理指導甲方應向乙方提供詳細的術后護理指導，包括飲食注意事項、傷口護理方法、用藥指導等。乙方應嚴格按照甲方的術后護理指導進行護理，如有疑問應及時與甲方溝通。八、患者的配合事項1.術前準備（1）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，包括禁食、禁水、戒煙等。（2）乙方應按時到達手術地點，如有特殊情況應提前通知甲方。2.術中配合（1）乙方應在手術過程中積極配合甲方的醫(yī)療團隊，按照醫(yī)生的要求進行體位調整和呼吸配合等。（2）乙方應保持放松的心態(tài)，避免緊張和焦慮情緒對手術的影響。3.術后注意事項（1）乙方應按照甲方的術后護理指導進行護理，按時服藥、換藥，保持傷口清潔干燥。（2）乙方應避免劇烈運動和外力碰撞，以免影響手術效果。（3）乙方應按照甲方的要求定期到醫(yī)院進行復查，如有異常情況應及時就醫(yī)。九、免責條款1.一般免責范圍在符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的前提下，如因不可抗力、患者自身身體狀況等不可預見、不可避免的原因導致手術風險的發(fā)生，甲方不承擔責任。2.特定免責情形（1）如乙方未如實提供個人健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息，導致手術風險增加或手術效果不理想，甲方不承擔責任。（2）如乙方在手術前后未按照甲方的要求進行配合，如未按時進行術前準備、術中不配合醫(yī)生操作、術后未按照護理指導進行護理等，導致手術風險增加或手術效果不理想，甲方不承擔責任。十、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若經(jīng)協(xié)商和調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至____________________仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的審判程序和判決結果。十一、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應由甲方所在地的人民法院管轄。十二、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權提前終止本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十三、通知與送達1.通知方式雙方同意以書面通知為主要通知方式，包括但不限于郵寄、傳真、郵件等。通知的送達時間以通知發(fā)出后的第______個工作日為準。2.送達地址確認雙方確認以下地址為各自的送達地址：甲方送達地址：____________________乙方送達地址：____________________如一方需要變更送達地址，應提前______個工作日書面通知對方。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成雙方之間關于醫(yī)療美容手術的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.協(xié)議的生