婦人腹痛(盆腔炎性疾病及盆腔瘀血綜合征)

婦科雜病-婦人腹痛

（盆腔炎性疾病及盆腔瘀血綜合征）

一、概述：凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點(diǎn)有密切關(guān)系的疾病，稱“婦科雜病”。二、病因病機(jī)：1、起居不慎，感受外邪2、臟陰虧少，情志不調(diào)3、稟賦不足，氣血虛弱導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能失調(diào)，產(chǎn)生各種疾病

三、治療原則

以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為核心，辯證論治。

不孕癥：溫養(yǎng)腎氣、調(diào)理氣血為主

婦人腹痛：通調(diào)氣血為主，必須按寒、熱、虛、實(shí)用藥

癥瘕：理氣散結(jié)，破血消瘀

子宮脫垂：補(bǔ)氣升提為主，濕熱者宜清熱滲濕

臟躁：養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神，佐以開(kāi)郁

婦人腹痛

概念：婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶者，稱為“婦人腹痛”。又稱“婦人腹中痛”。本病始見(jiàn)于《金匱要略方論.卷下》：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”?！皨D人腹中痛，小建中湯主之”。

西醫(yī)學(xué)的盆腔炎性疾病及盆腔瘀血綜合征等引起的腹痛可參照本病辯證治療。

盆腔炎性疾?。≒ID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，最常見(jiàn)的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。PID大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女。初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，若發(fā)生也往往是臨近器官炎癥的擴(kuò)散。既往將PID分為急性和慢性兩類。目前認(rèn)為慢性盆腔炎的術(shù)語(yǔ)并不恰當(dāng)，現(xiàn)稱為盆腔炎性疾病后遺癥。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若急性盆腔炎未能得到及時(shí)正確的治療，則可由于盆腔粘連，輸卵管阻塞，導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎癥反復(fù)發(fā)作等PID后遺癥。女性生殖道的自然防御功能1.兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口、尿道口2.由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染；陰道正常微生物群，可抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)3. 宮頸口緊閉；宮頸管分泌大量膠凍狀粘液栓，成為上生殖道感染的機(jī)械屏障；粘液栓內(nèi)含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制病原體侵入內(nèi)膜4.子宮內(nèi)膜周期性脫落；子宮內(nèi)膜分泌液的作用5.輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)及輸卵管蠕動(dòng)；輸卵管液的作用6.生殖道免疫系統(tǒng)病原體及致病特點(diǎn)

外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如支原體、衣原體、淋病奈瑟菌，其他有綠膿桿菌、結(jié)核桿菌等內(nèi)源性病原體：來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，可以僅為需氧菌或僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)。

感染途徑1.沿生殖道粘膜上行蔓延：經(jīng)外陰、陰道→宮頸粘膜→子宮內(nèi)膜→輸卵管粘膜→卵巢及腹腔，是非妊娠期、非產(chǎn)褥期PID的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、衣原體及葡萄球菌等常沿此途徑擴(kuò)散。2.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延:經(jīng)外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分，是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染主要感染途徑3.經(jīng)血循環(huán)傳播：病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器，為結(jié)核菌感染的主要途徑4.直接蔓延：腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器高危因素1.年齡：高發(fā)年齡在15~25歲。可能與頻繁的性生活、宮頸柱狀上皮生理性向外移位、宮頸粘液的機(jī)械防御功能較差有關(guān)2.性生活：初次性交年齡小、有多個(gè)性伴侶、性交過(guò)頻以及性伴侶有性傳播疾病者。3.下生殖道感染：下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細(xì)菌性陰道病。4.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：由于手術(shù)所致生殖道粘膜損傷、出血、壞死，導(dǎo)致下生殖道內(nèi)源性病原體上行感染。5.性衛(wèi)生不良：經(jīng)期性交，使用不潔的月經(jīng)墊等；不注意性衛(wèi)生保健、陰道沖洗者盆腔炎的發(fā)生率高。6.鄰近器官炎癥直接蔓延：7.PID再次急性發(fā)作：PID所致的盆腔廣泛粘連，輸卵管損傷，輸卵管防御能力下降，易造成再次感染，導(dǎo)致急性發(fā)作。病因病機(jī)虛：沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”實(shí)：沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”1.腎陽(yáng)虛衰2.血虛失榮3.感染邪毒4.濕熱瘀結(jié)5.氣滯血瘀6.寒濕凝滯臨床表現(xiàn)：輕：無(wú)癥狀或下腹痛、陰道分泌物增多重：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振如經(jīng)期發(fā)?。航?jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)腹膜炎時(shí)：出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀伴有泌尿系統(tǒng)感染膿腫形成：下腹包塊及局部刺激壓迫癥狀體征輕：無(wú)異?；騼H僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、子宮壓痛、附件區(qū)壓痛重：急性病容，體溫高，心率快，下腹部壓痛、反跳痛、甚至腹脹，腸鳴音減弱或消失。

盆腔檢查：陰道可見(jiàn)膿性臭味分泌物，宮頸充血、水腫，見(jiàn)膿性分泌物外流；穹隆觸痛明顯；宮頸舉痛；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)壓痛明顯。如為輸卵管炎：可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯。如為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)如為宮旁結(jié)締組織炎：可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，壓痛明顯診斷病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出初步診斷盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）

最低標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查附加標(biāo)準(zhǔn)（增加診斷的特異性）：實(shí)驗(yàn)室檢查特異標(biāo)準(zhǔn)：病理及影像學(xué)檢查需進(jìn)一步明確病原體手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂鑒別診斷急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂治療主要為抗生素治療（經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化），必要時(shí)手術(shù)治療1.門診治療：一般狀況好，癥狀輕，并有隨訪條件2.住院治療：一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門診治療無(wú)效。1）支持療法：臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)充液體，就在電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡2）抗生素治療3）手術(shù)治療：抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫患者。手術(shù)指征：藥物治療無(wú)效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般情況等全面考慮。原則以以徹底去除病灶為原則，避免遺留病灶再次復(fù)發(fā)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。對(duì)年輕要求生育者可行輸卵管造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)；對(duì)無(wú)生育要求者行患側(cè)病灶切除術(shù)3.中藥治療首先辯疼痛的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間，結(jié)合全身癥狀、月經(jīng)及帶下的改變，以審其寒、熱、虛、實(shí)。臨床以慢性腹痛多見(jiàn)，多屬虛中夾實(shí)；腹?jié)M痛伴高熱的急重癥，目前較少見(jiàn)。治療原則以通調(diào)沖任氣血為主。1.腎陽(yáng)虛衰型主要證候：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿量多，大便不實(shí)。舌淡，苔白滑，脈沉弱。治療法則：溫腎助陽(yáng)，暖宮止痛。方藥舉例：溫胞飲。2.血虛失榮型主要證候：小腹隱痛，喜按，頭暈眼花，心悸少寐，大便燥結(jié)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)無(wú)力。治療法則:補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，和中止痛。方藥舉例：當(dāng)歸建中湯。加減：當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血和中，緩急止痛；

桂枝、生姜——溫中，通經(jīng)止痛；

甘草、大棗、飴糖——補(bǔ)氣建中，生血養(yǎng)營(yíng)。3.感染邪毒型主要證候：小腹疼痛，惑全腹疼痛，拒按，寒熱往來(lái)，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日哺時(shí)熱甚，帶下量多，臭穢如膿，或帶下夾血，心煩口渴，甚則神昏譫語(yǔ)，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。治療法則：清熱解毒，涼血化瘀。方藥舉例：解毒活血湯加金銀花、黃芩。方解：加減：方解：

雙花、連翹、黃芩——清熱解毒；

柴胡、葛根——解表退熱；

生地黃——涼血益陰；

赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁——活血化瘀；

甘草——調(diào)和諸藥；

枳殼——行氣引諸藥下行，直達(dá)病位。加減：若帶下量多、臭穢如膿，加黃柏、魚腥草、敗醬草清熱解毒利濕止帶。若壯熱不退，口渴汗出者加生石膏、知母以清氣退熱。若熱邪人里，癥見(jiàn)全腹?jié)M痛，高熱不退，煩渴引飲，大便燥結(jié)，陰道大量下血，神魂譫語(yǔ)，舌質(zhì)紫暗，苔黃而燥或焦老芒刺者，為熱人血室之重癥，宜急下存陰，兼予止血。方用桃核承氣湯酌加枳殼、生地黃、小薊、生地榆、仙鶴草。若熱入營(yíng)血，癥見(jiàn)高熱不退，神昏譫語(yǔ)，甚至昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，舌紅絳，脈細(xì)而數(shù)，甚則脈微欲絕者，用清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開(kāi)竅。4.濕熱瘀結(jié)型主要證候：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治療法則：清熱除濕，化淤止痛。方藥舉例：清熱調(diào)血湯加敗醬草、薏苡仁、土茯苓。5.氣滯血瘀結(jié)型主要證候：小腹或少腹脹痛，拒按，胸肋乳房脹痛，脘腹脹滿，食欲欠佳，煩躁易怒，時(shí)欲太息，舌紫黯或有淤點(diǎn)，脈弦澀。治療法則：行氣活血，化瘀止痛。方藥舉例：牡丹散。方解：

當(dāng)歸、赤芍、牛膝、牡丹皮---養(yǎng)血活血化瘀；三棱、莪術(shù)、延胡索---行氣活血止痛；

桂心---溫經(jīng)通絡(luò)。6.寒濕凝滯型主要證候：小腹冷痛，痛處不移，得溫痛減，帶下量多，色白質(zhì)稀，形寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白膩，脈沉緊。治療法則：散熱除濕，化瘀止痛。方藥舉例：少腹逐瘀湯加蒼術(shù)、茯苓。性伴侶的治療

對(duì)盆腔炎性疾病患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸的性伴進(jìn)行檢查和治療。如果最近一次的性交發(fā)生在6個(gè)月前，則應(yīng)對(duì)最后的性伴進(jìn)行檢查、治療。在治療期間應(yīng)避免無(wú)保護(hù)性性交。

盆腔炎性疾病后遺癥它是盆腔炎性疾病的遺留病變，主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。導(dǎo)致：輸卵管阻塞、輸卵管增粗；輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水；若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水或積膿；盆腔結(jié)締組織炎的遺留改變?yōu)橹?、骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定。1.臨床表現(xiàn)：1）不孕：急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%~30%。2）異位妊娠：盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8~10倍。3）慢性盆腔痛:慢性炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。4）盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作:由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞，局部防御功能減退，若患者仍有同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作2.婦科檢查:1）輸卵管病變：子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到條索狀增粗輸卵管，并有輕度壓痛；2）輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫塊，活動(dòng)多受限；3)盆腔結(jié)締組織病變，子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛3.治療：根據(jù)不同情況選擇治療方案：1）不孕：輔助生殖技術(shù)2）慢性盆腔痛：對(duì)癥處理貨中藥、理療等綜合治療3）盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作：抗生素藥物治療基礎(chǔ)上可選擇手術(shù)治療。預(yù)防注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病及時(shí)治療下生殖道感染加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育，提高公眾對(duì)生殖道感染的認(rèn)識(shí)嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染及時(shí)治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。