婦科危重患者的護理

婦科危重患者護理

邊麗君婦科危重患者護理常規(guī)一危重病人基礎護理常規(guī)

二、休克患者護理常規(guī)

三、大出血病人的護理四、婦科腹部手術前后護理五危重患者護理記錄的書寫一、危重病人基礎護理常規(guī)

⒈熱情接待病人，將病人安頓于急救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度合適；做好病人及家眷的入院宣傳教育。⒉及時評估：包括基本狀況、重要癥狀、皮膚狀況，陽性輔助檢查，多種管道，藥物治療狀況等。⒊急救護理措施：迅速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好多種標本采集，協(xié)助對應檢查，必要時行積極術前準備等⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采用合適體位。⑵保持呼吸道暢通，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時予以約束帶，防止墜床，保證病人安全。⑸備齊一切急救用物、藥物和器械，室內多種急救設置備用狀態(tài)。⒌嚴密觀測病情：對病人生命體征、神志、瞳孔、出血狀況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等狀況進行動態(tài)觀測；配合醫(yī)生積極進行急救，做好護理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。⒎保持多種管道暢通，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。⒏保持大小便暢通：有尿潴留者采用誘導措施以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⒑基礎護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助積極活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，防止壓瘡。⒒心理護理：及時巡視、關懷病人，據(jù)情作好與家眷溝通，建立良好護患關系，以獲得病人信任、家眷的配合和理解。二、休克患者護理常規(guī)㈠觀測要點⒈嚴密觀測生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀測有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg如下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等體現(xiàn)。⒉嚴密觀測患者意識狀態(tài)，瞳孔大小和對光反射，與否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等體現(xiàn)。⒊親密觀測患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等體現(xiàn)。⒋觀測中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴密觀測每小時尿量，與否∠30ml／h；同步注意尿比重的變化，⒍注意觀測電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查成果的變化，以理解患者其他重要臟器的功能。⒎親密觀測用藥治療后的效果及與否存在藥物的不良反應。㈡護理要點

⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓狀況隨時調整輸液速度，予以擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切急救準備，嚴密觀測病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒋需要時配合醫(yī)生盡量行深靜脈穿刺術，以便急救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，防止皮膚壞死。⒌保持呼吸道暢通，采用面罩或麻醉機予以較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，予以呼吸機輔助呼吸。對實行機械輔助治療的，按有關術后護理常規(guī)護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，根據(jù)醫(yī)囑精確記錄24h出入量，注意電解質狀況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，防止壓瘡。⒏做好多種管道的管理與護理，防止多種感染。9.做好患者及家眷的心理疏導。10.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治通過、藥物準備狀況、患者目前狀況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。㈢指導要點⒈進行心理指導，使患者及家眷克服對疾病的恐驚感。⒉指導患者及家眷對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行防止。⒊指導患者準時服藥，定期隨診。三、大出血病人的護理

（一）觀測要點：1.嚴密觀測生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀測有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg如下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等體現(xiàn)。⒉嚴密觀測患者意識狀態(tài)，瞳孔大小和對光反射，與否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等體現(xiàn)。⒊親密觀測患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等體現(xiàn)。4.親密觀測用藥治療后的效果及與否存在藥物的不良反應。（二）護理要點

1.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓狀況隨時調整輸液速度，予以擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。2.做好一切急救準備，嚴密觀測病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。3.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，防止壓瘡。4.做好多種管道的管理與護理，防止多種感染。5.做好患者及家眷的心理疏導。6.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治通過、藥物準備狀況、患者目前狀況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。（三）指導要點

⒈進行心理指導，使患者及家眷克服對疾病的恐驚感。⒉指導患者及家眷對大出血出現(xiàn)的疾病進行防止。⒊指導患者準時服藥，定期隨診。

四婦科腹部手術前后護理一、護理措施、腹部手術前護理：

（1）心理護理：負責醫(yī)生決定患者手術日期及方式后，護士應深入理解患者的病情及思想狀況，進行術前宣傳教育，護士應以誠懇、熱情、耐心的態(tài)度，設法消除患者的顧慮、恐驚及其他不安的想法。

（2）閱讀病歷，檢查患者術前各項化驗與否完善、正常，如發(fā)生問題及時告知醫(yī)生。（3）術前1日遵醫(yī)囑配血，自家采血者應在術前3日進行，并在采血后遵醫(yī)囑予以靜脈補液

（4）根據(jù)術中確定使用的藥物，術前遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗。陽性反應者需先告知醫(yī)生，并在病歷封面上做明顯標識。

（5）皮膚準備：術前1日備皮，剃凈手術部位汗毛及陰毛，范圍自劍突下至會陰部，兩側至腋前線，清洗臍部。用絡合碘棉棍侵潤臍窩5～10分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除潔凈。（6）陰道準備：術前1日用碘溶液沖洗陰道早晚各1次。（7）

腸道準備：根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑在術前1日及術前3日進行腸道準備。妊娠期、急診手術如宮外孕、卵巢囊腫扭轉者不必腸道準備。①一般子宮切除或肌瘤剔除術前一日準備為：20%甘露醇125ML+白開水125ML口服導瀉，便秘者酌情加至甘露醇250ML；或甘油灌腸劑臵肛導瀉、肥皂水灌腸、口服25%硫酸鎂40ML。及時理解病人排便狀況，囑其術前1日晚10時禁食，12時禁水。（8）術前觀測患者有無異常變化，如發(fā)熱、上呼吸道感染、月經(jīng)來潮等，應及時告知醫(yī)師。

（9）

囑病人術前做好個人衛(wèi)生：淋浴、剪指甲、準備好衛(wèi)生巾和衛(wèi)生紙。

（10）遵醫(yī)囑術前晚8時予以病人口服安定5mg，有助于睡眠。（11）手術日晨告知患者取下義齒、發(fā)卡、手表、錢及寶貴物品交給家眷妥善保管。

（12）術晨遵醫(yī)囑備好手術用藥、用物，根據(jù)手術時間提前靜點抗生素，手術接病人時應查對姓名、遵醫(yī)囑肌注術前針。（1）病人單位及物品準備：手術后病人宜安值于單間，準備麻醉床及多種物品，如心電監(jiān)護儀，別針、吸氧用物、沙袋、腹帶等。（2）病人返回病房后，護士應及時向醫(yī)生或麻醉師問詢術中狀況及術后注意事項。

（3）

對硬膜外麻醉病人術后應去枕平臥4～6小時，全麻未清醒病人應去枕平臥頭偏向一側，專人護理，隨時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道暢通。有躁動患者應注意防護如加床擋，以免發(fā)生意外。（4）

親密觀測生命體征，半小時至1小時測量1次，平穩(wěn)后改為4小時1次，有心臟病及嚴重高血壓患者應心電監(jiān)護；每日測體溫4次，超過38.5℃，應測體溫6次。

（5）觀測傷口有無滲血，陰道出血狀況及引流液的量、色、性狀。如病人出現(xiàn)口唇蒼白，煩躁不安，出冷汗等癥狀，應警惕發(fā)生內出血或休克，有異常狀況立即告知醫(yī)生進行緊急處理。

2、腹部手術后護理（6）保持靜脈通路暢通，適量調整滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換引流袋并記量，手術當日嚴格記錄出入量。（7）手術后患者傷口疼痛，遵醫(yī)囑及時予以止痛劑。（8）術后遵醫(yī)囑為病人拔除尿管后，應囑其多飲水并及時排尿，問詢有無泌尿系刺激癥狀，觀測尿量狀況及有無尿潴留狀況，必要時重新導尿。（9）觀測傷口敷料滲血狀況，如有浸潤應及時更換并做好記錄交接班。（10）引流袋的護理：婦科手術后常留臵腹腔引流管和/或陰道引流管，其護理重要包括：①保持引流管暢通，勿扭曲。觀測引流液的性質及量；②術后24小時以內，每小時引流量超過100ML并為鮮紅色時，應考慮有內出血的也許，須立即匯報醫(yī)生同步保證靜脈通路暢通，必要時測量腹圍，以估計有無出血及出血量。嚴格床頭交接班，分清引流管的部位和數(shù)量：③患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短合適；④防止感染：病人活動時，引流管的位值應低于恥骨水平，防止引流液反流引起逆行感染。每日更換引流袋，嚴格無菌操作并精確記量；⑤保持外陰清潔干燥，每日沖洗外陰。（11）術后第1日，根據(jù)病情鼓勵并協(xié)助患者下地活動，增進腸蠕動，盡快排氣，防止粘連及下肢靜脈發(fā)生，留置引流管及盆腔有化膿病灶的病人應采用半坐臥位，有助于引流及防止炎癥擴散。

（12）腹部術后飲食：第1日流食，遵醫(yī)囑予以靜脈補液；術后第2日半流食，在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免脹氣；術后第3日普食，患者術后第2日未排氣者，可遵醫(yī)囑予以藥物口服、肛管排氣或肌注新斯的明增進腸蠕動；還應注意與否有低血鉀的狀況；術后第3日未排便的患者應予以開塞露及囑其多食蔬菜、水果等粗纖維食物。（13）病人痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教會其有效咳嗽措施，必要時行霧化吸入或化痰藥以助于排出痰液。（14）術后每日用碘溶液沖洗會陰1次，并觀測陰道出血狀況，囑患者保持外陰清潔，勤換內褲。

（15）保持病人床單位清潔、整潔，減少探視；為病人發(fā)明一種安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，利于病人術后身體恢復及減少交叉感染。出院指導：病人出院后要保持良好心態(tài)，合適體育鍛煉，防止受涼、感冒。飲食上選擇高蛋白、多維生素飲食，同步要多食水果及蔬菜。出院休養(yǎng)期間如出現(xiàn)陰道出血量多、發(fā)熱、傷口疼痛或有紅腫、硬結等，及時來醫(yī)院就診。全宮切除術后3個月、子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔除術后1個月禁性生活及盆浴。婦科手術后應在1個月至1個半月內來院復診。五電子護理記錄單書寫規(guī)定一、護理記錄概念與范圍護理記錄是把患者發(fā)生的狀況、癥狀或發(fā)生的事情加以闡明，以及護士為此按照護理規(guī)章制度和操作規(guī)程所執(zhí)行的護理活動，患者接受護理后的反應和成果，用醫(yī)學術語體現(xiàn)出來。包括住院患者護理記錄單、風險告知單、手術護理記錄單、?？谱o理記錄及執(zhí)行單等。二、電子護理記錄基本書寫規(guī)定(1)初次記錄規(guī)定本班內完畢，包括患者姓名、住院號、科室、床號、頁碼、記錄日期、時間、依次寫明入院時間、入院方式、入院診斷、告知醫(yī)生時間、病人生命體征、病人或家眷主訴、病情觀測內容、生活自理狀況、護理查體獲得的陽性體征、護理級別、飲食、重要的治療和告知內容。護理措施及效果等。(2)一、二、三級護理患者在入院、病情變化、手術、創(chuàng)傷檢查、高危藥物使用、意外事件、轉科、出院或死亡均有記錄，病情需要持續(xù)觀測時有關指標按醫(yī)囑規(guī)定或護理常規(guī)規(guī)定記錄。(3)危重患者按醫(yī)囑和護理常規(guī)隨時記錄，至少班班評估記錄，并且要有交接記錄。(4)手術患者在手術前一日、手術當日、手術后1-3天記錄。