被保險(xiǎn)人提出先行賠付醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)書

被保險(xiǎn)人提出先行賠付醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)書編號(hào)：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________一、a.甲方因意外傷害或疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出，根據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)合同條款，有權(quán)向乙方申請(qǐng)先行賠付醫(yī)療費(fèi)用。b.乙方作為保險(xiǎn)人，同意在符合保險(xiǎn)合同約定的條件下，對(duì)甲方提出的先行賠付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)進(jìn)行審核和賠付。c.本申請(qǐng)書旨在明確雙方的權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)賠付。二、申請(qǐng)事項(xiàng)a.甲方因意外傷害或疾病，已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)如下：①醫(yī)療費(fèi)用總額：________________元②醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成：________________③醫(yī)療費(fèi)用支付方式：________________①保險(xiǎn)合同原件②醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票③醫(yī)療診斷證明④其他相關(guān)證明材料c.甲方承諾所提交材料真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。三、賠付條件a.乙方在收到甲方提出的先行賠付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)后，將對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。b.審核通過后，乙方將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照保險(xiǎn)合同約定，將醫(yī)療費(fèi)用直接支付給甲方或甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。c.若乙方審核未通過，將書面通知甲方，并說明原因。四、保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書及涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本申請(qǐng)書內(nèi)容。c.保密期限自本申請(qǐng)書簽訂之日起至保險(xiǎn)合同終止之日止。五、爭議解決a.雙方在履行本申請(qǐng)書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他a.本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請(qǐng)書自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_____