肺血栓栓塞癥- 必須關(guān)注的臨床問題-課件幻燈

肺血栓栓塞癥

——必須關(guān)注的臨床問題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所翟振國王辰2008年7月，天津1從病理生理到臨床

——全方位認(rèn)識VTE觀2

VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)

ThrombHaemost2007;98:756–764VTE流行病學(xué)——歐洲資料

癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過150萬

VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500

突發(fā)致死性PE435,000

癥狀性DVT為684,0003VTE流行病學(xué)——歐洲資料由于VTE引起的年死亡人數(shù)超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人數(shù)總和的2倍DeathsduetoVTE:543,454Morethandoublethecombineddeathsdueto:AIDS 5,860breastcancer

86,831prostatecancer

63,636transportaccidents

53,5994VTE流行病學(xué)——北美資料癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過600,000

DVT,n=376,365,PE,n=237,058

VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370

證實VTE并治療的患者為21,223(7%)

突發(fā)致死性PE101,032(34%)

可疑PE為174,115(59%)5VTE其實如此多見

——不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時24,72910,348,276法國144,39660,424,213德國196,97082,424,609http:///pulmonaryembolism/stats-country.htm6

VTE其實如此多見

——不同人群DVT的發(fā)生率7內(nèi)科疾病患者存在顯著VTE危險因素53.450.332.025.320.114.39.42.00204060慢性呼衰年齡>75歲慢性心衰靜脈曲張肥胖腫瘤靜脈血栓事件既往史激素治療66.5%存在兩種以上危險因素患者(%)VTE,靜脈血栓事件NEnglJMed1999;341:793-80080481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無顯著性;VTE,靜脈血栓事件;RRR,相對危險性降低RRR63%內(nèi)科疾病患者存在顯著VTE危險因素

——預(yù)防能顯著降低VTE發(fā)生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-8009過去15年北京朝陽醫(yī)院PTE患者的診斷例數(shù)1992-2006北京朝陽醫(yī)院PTE患者的診斷病例10

資料來源:全國PTE-DVT協(xié)作組統(tǒng)計的PTE病例我國多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例11

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例12

MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup我國多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率

13呂厚山.等,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期DVT在中國并不少見1415488例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時內(nèi),11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT：39.29%遠(yuǎn)端DVT：60.71%國人中特定病種DVT流行病學(xué)調(diào)查16國內(nèi)VTE的實際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重

于患者于醫(yī)生

——提高意識，及時準(zhǔn)確診斷，規(guī)范治療至關(guān)重要17肺血栓栓塞癥

——已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣（舒氣）”——偶發(fā)，難以避免現(xiàn)在：“吸氣（倒吸涼氣）”——漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——防治VTE具有主動與被動（救人與防身）雙重意義18臨床診治VTE的困難之處涉及專業(yè)學(xué)科眾多發(fā)生于臨床各個科室各專業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣與原發(fā)病癥狀交互存在因栓子所引起的血流動力學(xué)變化的不同而不同1/2到2/3的DVT無癥狀50%以上的DVT患者物理檢查正常19臨床診治VTE的困難之處診斷手段VTE危險因素的探尋確診方法的限制治療藥物使用“出血”的顧慮溶栓指征的掌握20近年國際上VTE主流研究診斷策略研究新型抗凝藥物研究DVT的預(yù)防策略研究21肺栓塞診斷的前瞻性研究(PIOPED)

—國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞診斷的前瞻性研究1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPEDⅡ2006-2009:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)

22PIOPEDⅡ的研究結(jié)論23PIOPED基礎(chǔ)上的診斷策略24PIOPEDIII多中心研究研究目的比較MRI和CT血管造影對PE診斷的敏感性和特異性評價MRI對PE診斷的效果25MRIImageofPEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCTImageMRIImage(SubtractedView)ThrombusThrombusThrombusThrombus26新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的研究方向應(yīng)用方便（比如口服制劑）無需監(jiān)測及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)不受食物及代謝機(jī)制影響起效快、生物利用度高、半衰期長臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinux,Rrivaxibin,Dabigatran,Idraparinux27近年國際上關(guān)注的其他VTE相關(guān)研究治療研究次大面積肺栓塞溶栓治療研究慢性血栓栓塞性肺動脈高壓相關(guān)研究——目前登記在冊的關(guān)于VTE的研究有200余項2829TeamWork30國際上新近VTE指南制訂情況

——來源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論2006國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟

InternationalUnionofAngiology.Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).IntAngiol.2006Jun;25(2):101-61.

2007年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院/家庭醫(yī)師學(xué)院Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)31國內(nèi)對VTE的研究取得進(jìn)步32

我國VTE的防治出現(xiàn)新局面過去VTE在我國被認(rèn)為是少見病臨床上的漏診、誤診率幾乎達(dá)到九成以上近幾年VTE的診斷例數(shù)顯著增加與臨床醫(yī)生的診斷意識提高有關(guān)《指南》出臺，診治規(guī)范性顯著提高VTE方面的科研文章增多，指