2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估244（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、（100/分鐘392（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI，檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1（空腹血糖值<7.0mmol/L（或藥物（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢21轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中確診為2型轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中確診為2型糖尿病的患者1.測量血糖、血壓2.評估是否存在危急情況3.評估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動脈搏動生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。若存在危急情況處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有藥物不良反應(yīng)按期隨訪調(diào)整藥物，2周時隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況四、服務(wù)要求（一（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三（站2（四2（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的