質(zhì)子泵抑制劑的合理使用及預(yù)防性應(yīng)用

質(zhì)子泵抑制劑的合理應(yīng)用CONTANTS目錄1質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用2質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用CONTANTS目錄1質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用2質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用抑酸的發(fā)展進(jìn)程：已進(jìn)入PPIs時代使用X射線更好的診斷浸出物，阿片劑或其他補(bǔ)救措施胃手術(shù)的時代吸管飲食Kuttner-Ewald抽取器抗酸劑反流手術(shù)和內(nèi)窺鏡H2RA的時代發(fā)現(xiàn)Hp可導(dǎo)致潰瘍PPIs時代1850’s1910’s1920’s1930---1950’s1960’s1970’s1980s1988自1988年首個PPI上市至今，抑酸已進(jìn)入PPIs時代！質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀PP=質(zhì)子泵H+/K+-ATP酶產(chǎn)生胃酸即作用胃壁細(xì)胞表面的H+/K+-ATP酶能夠借助催化ATP分解所獲得的能量，逆濃度梯度地從細(xì)胞外(即胃腔中)回收K+，并從細(xì)胞內(nèi)交換出一個H+(即泌酸)，因此被稱為質(zhì)子泵泌酸機(jī)制血管胃壁細(xì)胞胃腔H+/K+-ATP酶K+H+H+H+H+H+ATPADP+PiH+H+H+K+K+質(zhì)子泵K+K+K+H+：HCl，胃酸酶就是泵，泵就是酶！質(zhì)子泵抑制劑(PPI)則可以在進(jìn)入壁細(xì)胞后，在酸環(huán)境下代謝為活性形式，并不可逆作用于活化的質(zhì)子泵(H+/K+-ATP酶)，阻斷其泌酸功能，從而達(dá)到抑酸的目的抑酸機(jī)制血管胃壁細(xì)胞胃腔H+H+K+K+K+K+H+ATPH+/K+ATP酶H+質(zhì)子泵PP=質(zhì)子泵PPI=質(zhì)子泵的抑制劑作用機(jī)制PPI抑制質(zhì)子泵減少胃酸分泌作用從而質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90.朱大年,等.生理學(xué)第8版.人民衛(wèi)生出版社.2013:195-200AchHisG乙酰膽堿與壁細(xì)胞的乙酰膽堿受體結(jié)合，激活質(zhì)子泵，導(dǎo)致酸釋放入胃腔胃泌素位于幽門腺，產(chǎn)生胃泌素。胃中食物的存在促進(jìn)胃泌素釋放組胺結(jié)合并激活細(xì)胞表面H2受體，造成氫離子從質(zhì)子泵釋放導(dǎo)致鹽酸形成G:胃泌素His:組胺Ach:乙酰膽堿(質(zhì)子泵)H2受體拮抗劑(H2RA)阻止組胺和壁細(xì)胞受體結(jié)合，部分抑制胃酸釋放質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)作用于活化的質(zhì)子泵(H+/K+-ATP酶)，阻斷其泌酸功能，抑制胃酸釋放PPIs直接抑制胃酸分泌的最終環(huán)節(jié),而H2RA只能作用于外圍受體質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀美國舊金山公共衛(wèi)生研究認(rèn)為，美國2/3PPI處方不合理；在澳大利亞、愛爾蘭和英國接受PPI治療的患者中，分別有63%、33%、67%不符合其所在國家的用藥標(biāo)準(zhǔn)。--GrubeRR,MayDB.Stressulcerprophylaxisinhospitalizedpatientsmotinintensivecareunits[J].AmJHealthSystpharm,2007,64(13):1396-1400.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀美國藥師協(xié)會（ASHP）2007年發(fā)表的《非重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南》指出，多達(dá)71%的內(nèi)科患者存在無指征使用抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀-Zengetal.PrescribingefficiencyofprotonpumpinhibitorsinChina:influenceandfuturedirections.BMCHealthServicesResearch.2015,15:11.藥品支出中，增長最多的是蘭索拉唑，約160倍；其次是雷貝拉唑；增長最少的是奧美拉唑，約1.8倍。22.7%19.03%11.15%8.05%6.79%總體PPIs使用科室分布情況1耳鼻喉科泌尿燒傷外科心內(nèi)科骨科血液科急診科神經(jīng)外科普外科消化內(nèi)科急診重癥監(jiān)護(hù)室注射用PPIs使用科室分布情況2研究隨機(jī)抽取2015~2016年廣東省中醫(yī)院3,005例使用PPI住院患者的病歷資料，對PPI的使用情況進(jìn)行評價與分析。研究從邵陽市第一人民醫(yī)院的信息系統(tǒng)中抽取2016年4~5月使用注射用PPI的住院患者病歷1,920份，對注射用PPI的適應(yīng)癥、用藥品種、給藥途徑、用法用量、療程等方面進(jìn)行評價及分析。1.李春彥,等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.2017;17(3):406-409.2.黃?；?等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.2017;17(7):957-960.該院PPI使用率：骨科居首位，其次為外科、神經(jīng)科、心血管科、消化科1注射用PPI使用率：重癥監(jiān)護(hù)室居首位，部分科室注射用PPI使用率高于其他醫(yī)院2質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀2項(xiàng)大規(guī)模的住院患者PPI應(yīng)用合理性分析均顯示，注射劑型中，注射用蘭索拉唑和注射用泮托拉唑的使用率排序居前2位1,21.林丹,等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.

2018;18(2):241-242.2.李春彥,等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.

2017;17(3):406-409.國產(chǎn)注射用蘭索拉唑30mg國產(chǎn)注射用泮托拉唑鈉80mg國產(chǎn)注射用奧美拉唑鈉40mg國產(chǎn)注射用泮托拉唑鈉40mg進(jìn)口注射用蘭索拉唑30mg進(jìn)口注射用奧美拉唑鈉40mg3600例住院患者注射用蘭索拉唑注射用泮托拉唑注射用奧美拉唑鈉注射用艾司奧美拉唑3005例住院患者從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2016.4~2017.4內(nèi)江市第一人民醫(yī)院全部臨床科室使用PPI的3,600例出院患者的病歷資料，對PPI的使用情況及合理性進(jìn)行匯總分析。研究隨機(jī)抽取2015~2016年廣東省中醫(yī)院3,005例使用PPI住院患者的病歷資料，對PPI的使用情況進(jìn)行評價與分析。質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀利用HIS系統(tǒng)抽取西安市中心醫(yī)院2016年使用質(zhì)子泵抑制劑的住院患者病例1200份，評估預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥合理性西安某醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)694例不合理PPIs處方，不合理率為57.83%不合理用藥包括無指征預(yù)防用藥，療程長，給藥劑量、頻次、途徑不合理，重復(fù)給藥等白荷荷,等.臨床藥物治療雜志,2017,15(7):30-34.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀利用HIS系統(tǒng)抽取江蘇盛澤醫(yī)院2015年1-6月預(yù)防使用注射PPI的病例751份，評估預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥合理性75.8%(569/751)預(yù)防使用注射PPI不合理52.7%(396/751)無指征用藥50.3%(378/751)用藥療程過長江蘇某醫(yī)院，在751例使用注射PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍患者中，75.8%用藥不合理，主要原因是無指征使用和用藥療程過長柏蓉,等.藥學(xué)與臨床研究,2016,24(6):472-474.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀隨機(jī)抽查酒泉市人民醫(yī)院2015年6-12月外科手術(shù)出院病歷700份，對圍手術(shù)期使用PPI預(yù)防SU的患者進(jìn)行合理性評價與分析73.75%(250/339)無預(yù)防用藥指征甘肅某醫(yī)院，在339例使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍患者中，僅有89例(26.25%)有預(yù)防用藥指征，209例(73.75%)無預(yù)防用藥指征曾秀琴,等.中國藥事,2017,31(1):92-95.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀黃?；?等.中國醫(yī)院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.蔡鴻福,等.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).2016;33(9):1209-1211.葉永琴,等.中國藥業(yè).2017;26(6):81-84.無指征治療用藥無指征預(yù)防用藥主要體現(xiàn)在內(nèi)科尚未有明確診斷或診斷為非酸相關(guān)性疾病的情況下使用注射用PPI1。急診科體格檢查無任何陽性體征描述，僅憑患者腹痛及腹瀉癥狀就使用注射用PPI2。除奧美拉唑外，其他PPI說明書適應(yīng)癥主要是治療用藥，是PPI超說明書用藥的主要原因1。主要集中在外科預(yù)防SU，如神經(jīng)外科、骨科、泌尿燒傷外科等1。在無誘發(fā)潰瘍的危險因素時預(yù)防性使用PPI，或直接用于膽囊炎治療、術(shù)后止吐等3。急診科眩暈、膽囊結(jié)石及泌尿系結(jié)石等導(dǎo)致的惡心、嘔吐，應(yīng)以止嘔及治療原發(fā)病為主，使用PPI為無指征預(yù)防性用藥1。血液科診斷為惡性腫瘤的患者使用化療藥前即開始使用注射用PPI，或使用具有極低催吐風(fēng)險的化療藥的患者常規(guī)預(yù)防性使用注射用PPI，均屬于無指征預(yù)防性用藥1。靜脈給藥口服給藥應(yīng)用PPI預(yù)防非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物誘發(fā)的胃黏膜損傷時，建議首選口服PPI，使用注射PPI屬于給藥途徑不適宜1。部分心內(nèi)科患者，在應(yīng)用1種以上抗血小板聚集藥，或聯(lián)合抗凝治療時，使用注射用PPI屬于給藥途徑不適宜1。進(jìn)食情況可，又無其他高危因素的患者應(yīng)首選口服給藥，使用注射用PPI屬于給藥途徑不適宜1。困難復(fù)雜的大手術(shù)，評估術(shù)后可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，術(shù)前口服PPI可提高胃內(nèi)pH，術(shù)前靜脈給藥屬于給藥途徑不適宜2?；颊呖梢阅褪苣c內(nèi)營養(yǎng)和口服藥品時，未改為口服用藥。質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀1.黃?；?等.中國醫(yī)院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.2.李春彥,等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.2017;17(3):406-409.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀說明書中建議療程：蘭索拉唑療程≤7d；埃索美拉唑通常應(yīng)短期用藥(≤7d)。一旦可能，就應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療。臨床實(shí)際工作中未根據(jù)患者狀況和停藥指征及時停藥1。部分患者由ICU轉(zhuǎn)至普通病房，病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食，仍繼續(xù)使用注射用PPI3。術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食，不建議繼續(xù)使用注射用PPI，但未停藥2。部分血液、腫瘤科化療患者從入院至出院一直使用注射用3。1234蔡鴻福,等.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).2016;33(9):1209-1211.林丹,等.中國醫(yī)院用藥評價與分析.2018;18(2):241-242.黃?；?等.中國醫(yī)院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.療程過長質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀單次劑量過大主要在消化內(nèi)科和普外科常見。如部分消化性潰瘍患者入院即使用注射用泮托拉唑80mg、1次/日直至出院，部分普外科手術(shù)患者預(yù)防SU使用注射用泮托拉唑80mg1。注射用泮托拉唑使用情況1,521例842例286例僅55.3%使用藥品說明書推薦的最低劑量40mg1,521例使用注射用泮托拉唑的患者中34%患者僅存在1項(xiàng)高危因素而使用最高劑量80mg研究背景：從內(nèi)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2016年４月~2017年４月全部臨床科室使用PPI的3600例出院患者的病歷資料，對PPI的使用情況及合理性進(jìn)行匯總分析。3600例住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性分析.林丹等統(tǒng)計分析提示：PPIs臨床不合理用藥的表現(xiàn)為多種方面有用藥指征但醫(yī)囑不規(guī)范3PPI品種選擇不適宜溶劑及溶劑量選擇不合理1聯(lián)合用藥不適宜4重復(fù)治療、重復(fù)成分5兒童用藥5無指征預(yù)防用藥（31.7%）1無指征治療用藥（6.2%）1無指征更換藥物2給藥途徑不適宜（27.3%）1療程過長（23.1%）1單次劑量過大（7.4~20.55%）1,51.黃?；?等.中國醫(yī)院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.2.劉夢,等.西部醫(yī)學(xué).2017;29(4):561-564..3.葉永琴,等.中國藥業(yè).2017;26(6):81-84.4.鐘雪梅等.中國醫(yī)院用藥評價與分析2018;18(1):106-109.5.荊俊麗,等.藥學(xué)研究.2014;33(4):233-235.質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀CONTANTS目錄1質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用2質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用CONTANTS目錄1質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用2質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用名稱標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑20mg奧美拉唑20mg雷貝拉唑10mg（或20mg）蘭索拉唑30mg泮托拉唑40mg艾普拉唑5mg質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用治療性應(yīng)用適應(yīng)癥消化性潰瘍幽門螺桿菌感染胃食管反流病卓-艾氏綜合征功能性消化不良慢性胃炎非靜脈曲張上消化道出血靜脈曲張性上消化道出血PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用幽門螺桿菌——消化性潰瘍（重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素）根除HP應(yīng)成為消化性潰瘍病的根本治療。與抗菌藥物聯(lián)用根除HP：胃內(nèi)pH＞5的時間超過18h/d。標(biāo)準(zhǔn)劑量，2次/d，療程10-14天。消化性潰瘍——胃酸分泌異常（主要病因）抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPIs是首選的藥物。胃內(nèi)pH＞3的時間超過18h/d。標(biāo)準(zhǔn)劑量，qdDU連續(xù)使用4~6周，GU連續(xù)使用6~8周1.消化性潰瘍病診斷治療規(guī)范（2013年，深圳）2.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2017年）消化性潰瘍幽門螺桿菌感染質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用胃腸道穿孔、狹窄和出血是常見特征。（高胃酸分泌）應(yīng)用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs，常需原劑量長期維持治療。燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀。（胃酸相關(guān)）PPIs是GERD治療的首選藥物。胃食管反流?。何竷?nèi)pH＞4的時間超過18h/d。標(biāo)準(zhǔn)劑量，qd，療程至少8周（癥狀控制不佳、重度食管炎、食道裂孔疝的患者，加倍劑量PPIs）；維持劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量或減半。一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。1.2014年中國胃食管反流病與家共識意見，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2.佐林格-埃利森綜合征(胃泌素瘤)的臨床表現(xiàn)和診斷——uptodate；胃食管反流病/反流性食管炎卓-艾氏綜合征（胃泌素瘤）質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用非萎縮性慢性胃炎有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抑酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑?？顾峄蛞炙嶂委煂τ厦訝€和消除上述癥狀有效。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，qd，療程4~6周；應(yīng)檢測并根除HP。

FD患者對酸的清除能力下降，十二指腸pH值更低，酸暴露時間更長，十二指腸酸化可導(dǎo)致近端胃松弛、對擴(kuò)張的敏感度增加并抑制胃容受性舒張功能，從而導(dǎo)致消化不良癥狀的產(chǎn)生。胃內(nèi)pH＞3的時間超過12h/d。標(biāo)準(zhǔn)劑量，qd，療程4~6周，此后可停藥或按需服用。大劑量PPIs治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量1.中國功能性消化不良專家共識意見（2015年，上海），中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2.中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海），中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會；功能性消化不良慢性胃炎質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，即可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。抑酸要求：胃內(nèi)PH＞6的時間超過20h/d。高?；颊呓o予大劑量PPIs（80mg靜推+8mg/h靜脈輸注72h），并可適當(dāng)延長療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈輸注，2次/d，3~5天，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量至潰瘍愈合。如人工潰瘍，手術(shù)當(dāng)天起，靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，2-3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量，1次/d，療程4~8周。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）非靜脈曲張性上消化道出血替代藥物如果PPI不可及，臨床上也可使用H2受體阻滯劑，如法莫替丁80mg/d，靜脈滴注，5～7d品種選擇當(dāng)胃液pH＞5，可以提高止血成功率。一般情況下，PPI40～80mg/d，靜脈滴注。對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（療程可參考非靜脈曲張性上消化道出血）機(jī)制食管曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的預(yù)防指南，2016年。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)、消化病學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)分會靜脈曲張性上消化道出血質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用適應(yīng)癥劑量療程消化性潰瘍標(biāo)準(zhǔn)劑量qdDU連續(xù)使用4~6周GU連續(xù)使用6~8周幽門螺桿菌感染標(biāo)準(zhǔn)劑量bid10-14天胃食管反流病標(biāo)準(zhǔn)劑量qd至少8周卓-艾氏綜合征加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量qd長期維持治療功能性消化不良標(biāo)準(zhǔn)劑量qd4-6周慢性胃炎標(biāo)準(zhǔn)劑量qd4-6周非靜脈曲張性上消化道出血80mg靜推+8mg/h靜脈輸注72h72h后可適當(dāng)延長療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈輸注靜脈曲張性上消化道出血一般情況下，PPI40～80mg/d，靜脈滴注。對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴療程同非靜脈曲張性上消化道出血CONTANTS目錄1質(zhì)子泵抑制劑使用現(xiàn)狀3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用2質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用PPIs預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍腫瘤化療所致惡心嘔吐胰腺炎預(yù)防NSAIDs藥物引起的胃黏膜損傷預(yù)防抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的胃黏膜損傷≈50%出血病人死亡率10.6-5%大出血5-25%顯性出血15-50%隱性出血SRMD出血率2應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)又稱應(yīng)激性潰瘍(SU)，危重癥患者SRMD發(fā)生率高達(dá)75-100%

1重癥患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率以及出血死亡率高隱形出血：糞便或鼻胃管抽吸液隱血試驗(yàn)陽性顯性出血：臨床表現(xiàn)為嘔血或鼻胃管中抽吸出大量咖啡樣或血性液體大出血：造成血流動力學(xué)障礙或亟需輸液、輸血擴(kuò)容治療1.BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol2015;12(2):98-107.2.FrandahW,etal.JIntensiveCareMed2014;29(2):96-104.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍1.BarkunAN,etal.ValueInHealth2013;16:14-22.2.高玉松等.中國臨床神經(jīng)外科雜志2012;17(6):371-372.*MODS：多臟器功能障礙綜合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome)應(yīng)激性潰瘍出血嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍胃酸分泌增加在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起重要作用胃腸道黏膜缺血胃黏膜防御機(jī)能減低應(yīng)激危重患者合并膽汁或毒素反流胃酸胃黏膜損傷因子增強(qiáng)胃蛋白酶炎癥因子TRH神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)5-HT兒茶酚胺應(yīng)激性潰瘍↑↑↑↑↑↑↑↑TRH：thyrotropin-releasinghormone，促甲狀腺激素釋放激素5-HT：5-hydroxytryptamine，5-羥色胺應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍預(yù)防止血治療目的最適胃內(nèi)pH值pH值維持時間胃潰瘍pH>312h以上十二指腸潰瘍pH>318h以上胃食管反流病pH>418h以上預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變pH>412h以上根除幽門螺桿菌pH>518h以上上消化道出血pH>620h以上李瑜元.中華消化雜志,2001,21(11):645-646.中華消化雜志編委會.中華消化雜志,2016,36(8):508-513.抑酸是應(yīng)激性潰瘍及出血的防治基礎(chǔ)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.臨床顯著上消化道出血風(fēng)險顯性上消化道出血風(fēng)險一項(xiàng)納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)、1720例患者的薈萃分析，旨在評估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者臨床顯著上消化道出血和顯性上消化道出血的療效和安全性重癥患者預(yù)防使用PPI降低SU相關(guān)出血風(fēng)險優(yōu)于H2RA質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍一項(xiàng)薈萃分析共納入8項(xiàng)研究，共計1012例患者，對PPI和H2RA治療腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍出血的死亡率進(jìn)行評估10001001010.10.010.001利于PPI利于H2RA84.5115.49100.000.25[0.07,0.92]0.45[0.04,5.38]0.28[0.09,0.89]11/932/201133/931/21114Liu

XQZang

WG總體(95%

CI)總事件：4(PPI),

13(H2RA)異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=0.17，df=1(P=0.68)，I2=0%總體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=2.17(P=0.03)研究或亞組PPI事件/總數(shù)H2RA事件/總數(shù)OR(固定效應(yīng))95%

CI權(quán)重%OR(固定效應(yīng))95%

CI王一平,等.中國詢證醫(yī)學(xué)雜志2006;6(2):107-116.重癥患者預(yù)防性使用PPI較H2RA

顯著降低SU相關(guān)出血死亡風(fēng)險達(dá)72%質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍一項(xiàng)2013年發(fā)表的美國研究運(yùn)用決策樹模型，納入住院時間60天的應(yīng)激性潰瘍出血高危患者，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預(yù)防ICU患者應(yīng)激性黏膜出血的療效，旨在評估兩種預(yù)防方法的成本效益節(jié)省費(fèi)用32396人民幣元*PPI較H2RA減少平均無并發(fā)癥治療費(fèi)用達(dá)到近10%美元BarkunAN,etal.ValueHealth2013;16(1):14-22.*$5220，以1美元=6.206人民幣元計算與H2RA相比，PPI預(yù)防SU更具成本效益質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍指南推薦2008美國EAST指南1推薦PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍2013中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識2推薦PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍2014丹麥指南3PPIs能夠有效抑制胃酸分泌并保持pH>4.0，可用于危重患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，優(yōu)于H2RAs2015中國普外科專家共識4推薦高危人群在危險因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI推薦使用PPI針劑治療應(yīng)激性潰瘍出血2015中國急診指南5對危重癥患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI針劑2017美國OrlandoRegionalMedicalCenter指南6推薦PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍2018中國應(yīng)激性潰瘍防治專家建議7PPI是預(yù)防SU的首選藥物；首選PPI針劑治療SU出血GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013:93(23):1765-79

MadsenKR,etal.DanMedJ.2014Mar;61(3):C4811.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(10):1072-1077./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395國內(nèi)外指南均推薦PPI用于預(yù)防SU質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SU的藥物選擇PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續(xù)3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥SU并發(fā)出血的治療對于應(yīng)激性潰瘍并發(fā)出血治療，可迅速提高胃內(nèi)pH值，使之≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件(1)可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；

(2)胃內(nèi)注入抗酸藥。2018中國應(yīng)激性潰瘍防治專家建議對PPI用法的推薦質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍羅燕國,陳建.中國藥物濫用防治雜志,2012,18(6):364-365.區(qū)林華,鄧曉鋒.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2018(1).但臨床中醫(yī)生并未重視這一問題---研究發(fā)現(xiàn)各PPI針劑均用于預(yù)防SU質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍醫(yī)保目錄更新：限有說明書標(biāo)明的疾病診斷分類品種劑型備注乙埃索美拉唑(艾司奧美拉唑)注射劑

限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者乙奧美拉唑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者乙雷貝拉唑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者乙蘭索拉唑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者乙泮托拉唑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者分類品種劑型備注乙埃索美拉唑注射劑

乙奧美拉唑

乙蘭索拉唑

乙泮托拉唑

2009年版醫(yī)保目錄對PPIs注射劑的收錄質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍2018年版醫(yī)保目錄對PPIs注射劑的收錄藥品名稱適應(yīng)癥療程艾司奧美拉唑（埃索美拉唑）作為當(dāng)口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊撸ㄎ哥R下Forrest分級Ⅱc-Ⅲ)。反流性食管炎患者療程不超過7天，急性胃或十二指腸潰瘍出血者療程5天。奧美拉唑消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃粘膜損害、非甾體抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；作為當(dāng)口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征。無療程規(guī)定雷貝拉唑口服療法不適用的胃、十二指腸潰瘍出血療程不超過5天。一旦患者可以口服給藥，應(yīng)改為雷貝拉唑鈉口服劑型給藥泮托拉唑十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血。無療程規(guī)定蘭索拉唑口服療法不適用的伴有出血的十二指腸潰瘍。不超過7天，治療前3日內(nèi)達(dá)到止血效果的，應(yīng)改用口服給藥，不可無限制靜脈給藥。質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍來源于說明書：PPI注射劑適應(yīng)癥及療程規(guī)定各PPI針劑適應(yīng)癥比較-奧美拉唑有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)癥反流性食管炎GERD消化性潰瘍(胃/十二指腸/復(fù)合)NSAIDs相關(guān)潰瘍酸相關(guān)卓艾綜合征上消化道出血預(yù)防重癥疾病應(yīng)激狀態(tài)后的消化道出血腫瘤化療FDA注射劑品種及適應(yīng)癥注射用艾司奧美拉唑（埃索美拉唑）

╳

(潰瘍性食管炎/預(yù)防內(nèi)鏡治療后再出血)注射用奧美拉唑

╳注射用雷貝拉唑

╳注射用蘭索拉唑

╳

(潰瘍性食管炎)注射用泮托拉唑

╳

(潰瘍性食管炎/卓艾)GERD：gastroesophagealrefluxdisease胃食管反流??；NSAIDs：Non-SteroidalAntiinflammatoryDrugs非類固醇抗炎藥質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍劑型腎功能損害肝功能損害兒童老年患者艾司奧美拉唑口服無需調(diào)整劑量輕-中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重肝功能損害的患者使用最大劑量不應(yīng)超過20mg因沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)，兒童不應(yīng)使用無需調(diào)整劑量針劑奧美拉唑口服慎用慎用兒童使用經(jīng)驗(yàn)有限慎用針劑無需調(diào)整劑量慎用，酌情減量目前尚無兒童使用本品的經(jīng)驗(yàn)無需調(diào)整劑量雷貝拉唑口服-肝功能障礙患者慎用尚缺乏兒童臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和安全性研究資料，不推薦使用慎用針劑-慎用安全、有效性尚未確立，不推薦使用慎用蘭索拉唑口服每日一次，口服15mg每日一次，口服15mg對兒童用藥的安全性尚未確立慎用，如從較低劑量開始針劑無需調(diào)整劑量嚴(yán)重肝功能損傷患者靜脈給藥劑量應(yīng)減少安全性尚未確定，尚無使用經(jīng)驗(yàn)慎用泮托拉唑口服每日泮托拉唑的劑量一般不應(yīng)超過40mg嚴(yán)重肝功能受損的患者劑量應(yīng)減少至隔日1片(40mg泮托拉唑腸溶片)目前尚無兒童用藥經(jīng)驗(yàn)每日泮托拉唑的劑量一般不應(yīng)超過40mg針劑無需調(diào)整劑量慎用，酌情減量尚無兒童用藥經(jīng)驗(yàn)每日劑量不應(yīng)超過40mg特殊人群用藥641352用不用?應(yīng)激性潰瘍：手術(shù)相關(guān)，非手術(shù)相關(guān)胰腺炎：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍腫瘤化療所致惡心嘔吐：高致吐化療方案預(yù)防抗血小板藥物引起的胃粘膜損傷：阿司匹林、氯吡格雷預(yù)防NSAIDs藥物引起的胃粘膜損傷：布洛芬、塞來昔布預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的胃粘膜損傷：高劑量、長療程應(yīng)用GCs質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍各應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南列出的危險因素存在差異，應(yīng)該如何取舍？質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍各指南應(yīng)激性潰瘍危險因素的匯總√：嚴(yán)重危險因素或具有一項(xiàng)即可預(yù)防用藥√：潛在危險因素或具有兩項(xiàng)以上方可預(yù)防用藥AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍指南機(jī)械通氣＞48h凝血機(jī)制障礙嚴(yán)重顱腦損傷或無法服從簡單的指示嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)時間較長（＞3h)各種困難、復(fù)雜的手術(shù)多處創(chuàng)傷脊髓損傷創(chuàng)傷性休克肝腎衰竭消化性潰瘍或上消化道出血膿毒癥ICU住院時間＞1周糞便隱血≥6天大劑量糖皮質(zhì)激素（≥250mg/d氫化可的松）急性呼吸窘迫綜合征休克或持續(xù)低血壓心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激合并使用非甾體類抗炎藥長期禁食及腸外營養(yǎng)男性，高齡伴潰瘍史合用或近期使用糖皮質(zhì)激素1999年美國ASHP指南1√√√√√√√√√√√√√2008年美國EAST指南2√√√√√√√√2015年中國普外專家共識3√√√√√√√√√√√√√√√√2017年美國ORMC指南4√√√√√√√√√2018年中國應(yīng)激性潰瘍防治專家建議5√√√√√√√√√√√√（＞3天）√√√√√√機(jī)械通氣>48h凝血機(jī)制障礙嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重危險因素（5個指南）所有5個指南均將機(jī)械通氣>48h、凝血機(jī)制障礙和嚴(yán)重?zé)齻袨閲?yán)重危險因素，------一經(jīng)出現(xiàn)，強(qiáng)烈推薦預(yù)防應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395大多數(shù)指南將以下因素列為嚴(yán)重危險因素，這些因素一經(jīng)出現(xiàn)，推薦預(yù)防應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生肝腎衰竭(5個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)嚴(yán)重顱腦損傷或無法服從簡單的指示(4個指南)消化性潰瘍或上消化道出血病史(3個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)多處創(chuàng)傷(4個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(3個指南)脊髓損傷(3個指南)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395少數(shù)指南將以下因素列為嚴(yán)重危險因素，這些因素一經(jīng)出現(xiàn)，考慮預(yù)防使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生嚴(yán)重心理應(yīng)激(1個指南)心腦血管意外(1個指南)急性呼吸窘迫綜合征(1個指南)休克或低血壓(1個指南)男性高齡伴潰瘍史(1個指南)長期禁食及腸外營養(yǎng)(1個指南)創(chuàng)傷性休克(2個指南)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395大多數(shù)指南將以下因素列為潛在危險因素，若與其它潛在危險因素同時出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，推薦預(yù)防應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大劑量糖皮質(zhì)激素(5個指南，其中1個指南列為嚴(yán)重危險因素)1ICU住院時間>1周(3個指南)2膿毒癥(4個指南，其中1個指南列為嚴(yán)重危險因素)3糞便隱血持續(xù)≥6天(3個指南，其中1個指南持續(xù)≥3天)4質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395少數(shù)指南將以下因素列為潛在危險因素，若與其它潛在危險因素同時出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，考慮預(yù)防應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生合并使用非甾體類抗炎藥(2個指南)合用或近期使用糖皮質(zhì)激素(1個指南)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應(yīng)激性潰瘍防治專家組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(42)：3392-3395不存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南列出的危險因素不應(yīng)使用PPI預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍1)任何肝臟相關(guān)疾病，包括急性和慢性肝炎(感染或非感染)；急性、亞急性和慢性肝衰竭；慢性肝病，包括肝昏迷、門靜脈高壓、肝、腎綜合征和(或)其他后遺癥；肝壞死或梗死；肝移植病史。2)包括識別或未識別病原菌的膿毒血癥或菌血癥。3)皮下注射普通肝素和劑量≤60mg/d的依諾肝素。4)血小板計數(shù)<50×109/L，或INR>1.5倍或PTT>2倍正常值上限，或使用依諾肝素劑量>60mg/d。5)即患內(nèi)科疾病，需要相關(guān)內(nèi)科藥物治療。高危＞12分中高危

10-11分低中危8-9分低危＜7分危險因素評分年齡>60歲2男性2急性腎功能衰竭2肝臟疾病1)2膿毒癥2)2預(yù)防性抗凝藥物3)2凝血障礙(基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或用藥)4)3內(nèi)科治療5)3SU并發(fā)出血的風(fēng)險評估量表中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志.2015;35(7):728-730質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍SU并發(fā)出血評分中高?；颊咝枰訌?qiáng)抑酸藥物預(yù)防HerzigS,etal.JGenInternMed.2013May;28(5):683-90.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志.2015;35(7):728-730院內(nèi)胃十二指腸出血患者百分比(%)無預(yù)防藥物預(yù)防隨危險評分增加，胃十二指腸出血發(fā)生率明顯升高SU并發(fā)出血危險評分中高危病人如果不采取預(yù)防措施，出血發(fā)生率可達(dá)1.16%，高危病人甚至可達(dá)3.24%以上如果采取預(yù)防措施，出血發(fā)生率至少可降低一半2015年《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識》指出：質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用—應(yīng)激性潰瘍02嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積＞35%)01嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷(Glasgow昏迷指數(shù)≤10)03嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度評分≥16)04各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(肝臟手術(shù)、移植手術(shù))05手術(shù)時間＞3h中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志,2015(7):728-730.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥指征指南推薦：嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷(Glasgow昏迷指數(shù)≤10)屬于嚴(yán)重危險因素，應(yīng)采用危重或強(qiáng)化方案，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指南沒有推薦：怎么序貫？怎么停？實(shí)際情況嚴(yán)重顱腦脊髓損傷(外傷，手術(shù))顱腦手術(shù)(腫瘤占位，腦血管病)腦血管病(急性腦血管意外，腦血管畸形)同是顱腦脊髓手術(shù)，是否有嚴(yán)重程度之分Glasgow昏迷指數(shù)≤10評分能否作為衡量顱腦外傷手術(shù)或原發(fā)病嚴(yán)重程度的有效評價指標(biāo)腫瘤的診斷模糊，不能區(qū)分手術(shù)與化療的用藥目的的不同顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)靜脈竇血栓形成腦腫瘤腦惡性腫瘤大腦惡性腫瘤額葉腦膜瘤腦繼發(fā)惡性腫瘤肺癌腦轉(zhuǎn)移存在問題推薦方案頭部外傷腦挫傷顱內(nèi)損傷腦外傷腦外傷后綜合征重型顱腦損傷顱骨骨折顱腦損傷重創(chuàng)高危原發(fā)病發(fā)生后標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續(xù)3d腰椎骨折胸椎骨折脊髓損傷頸椎骨折頸部脊髓損傷嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷(嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷、腦血管病、腫瘤占位)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍01腦梗死多發(fā)性腦梗死腦梗死后遺癥腔隙性腦梗死腦梗塞腦出血腦干出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血后遺癥心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞嚴(yán)重?zé)齻改贤扑]：燒傷面積>30%屬于嚴(yán)重危險因素應(yīng)采用危重或強(qiáng)化方案，預(yù)防SRMD指南沒有推薦：怎么序貫？怎么停？存在問題推薦方案診斷形式多樣(適應(yīng)癥模糊或不符合用藥標(biāo)準(zhǔn))多處燒傷軀干燒傷面部燒傷呼吸道燒傷燒傷身體體表<10%燒傷身體體表10~19%燒傷身體體表20~29%燒傷身體體表40~49%燒傷身體體表30~39%燒傷身體體表50~59%燒傷身體體表60~69%燒傷身體體表70~79%燒傷身體體表≧90％燒傷多處燒傷火焰燒傷軀干燒傷面部燒傷呼吸道燒傷多處二度燒傷二度燒傷大面積燒傷酸燒傷食管燒傷電燒傷特重?zé)齻貏?chuàng)高危原發(fā)病發(fā)生后大面積燒傷重度燒傷特重?zé)齻葻齻眢w體表<10%燒傷身體體表10~19%燒傷身體體表20~29%燒傷火焰燒傷酸燒傷電燒傷診斷符合預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)(以燒傷體表面積判斷)身體體表40~49%燒傷身體體表30~39%燒傷身體體表50~59%燒傷身體體表60~69%燒傷質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續(xù)3d實(shí)際情況02嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷根據(jù)指南推薦，多處創(chuàng)傷伴隨創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥16,應(yīng)該使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍實(shí)際情況創(chuàng)傷的定義和范圍多合并顱腦外傷和骨折，因此單獨(dú)診斷較少存在問題推薦方案多處挫傷多發(fā)傷多發(fā)性損傷多發(fā)性創(chuàng)傷質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍03指南推薦：肝腎等移植手術(shù)屬于復(fù)雜困難手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)該使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。實(shí)際情況抑酸劑用藥種類、劑型和療程圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)的預(yù)防用藥的種類、劑型、療程、停藥標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過后：腎移植狀態(tài)、肝移植狀態(tài)、腎移植術(shù)后少尿、移植腎排斥，使用PPI的原因？與手術(shù)本身是否還有關(guān)系？肝移植術(shù)后肝移植狀態(tài)腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后少尿腎移植狀態(tài)異體腎移植狀態(tài)移植腎排斥存在問題術(shù)前預(yù)防手術(shù)開始前口服PPI或H2RA推薦方案術(shù)后維持指南沒有推薦：術(shù)前和術(shù)后的用法用量？療程？停藥標(biāo)準(zhǔn)？藥劑師應(yīng)該了解：口服用藥用法用量對pH值的強(qiáng)度和維持時間器官移植手術(shù)(困難、復(fù)雜的手術(shù))質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍04肝臟腫瘤的診斷模糊，不能區(qū)分手術(shù)與化療的用藥目的的不同不同形式類別的肝臟手術(shù)是否有輕重程度的區(qū)別是否有其他指標(biāo)幫助判斷，如時間大于4小時？圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)的預(yù)防用藥的種類、劑型、療程、停藥標(biāo)準(zhǔn)肝占位性病變肝惡性腫瘤肝腫物肝囊腫實(shí)際情況存在問題推薦方案指南沒有推薦：術(shù)前和術(shù)后的用法用量？療程？停藥標(biāo)準(zhǔn)？藥劑師應(yīng)該了解：口服用藥用法用量對pH值的強(qiáng)度和維持時間指南推薦：肝臟手術(shù)屬于復(fù)雜困難手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)該使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)前預(yù)防術(shù)后維持手術(shù)開始前口服PPI或H2RA肝臟手術(shù)(困難、復(fù)雜的手術(shù))-腫瘤、占位、囊腫質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍05在上消化道手術(shù)中，如手術(shù)部位涉及與酸分泌相關(guān)及相鄰的部位，如食管，胃及十二指腸，應(yīng)該使用PPI預(yù)防人造傷口其余消化道手術(shù)，如下消化道手術(shù)，一般不推薦藥物預(yù)防SRMD實(shí)際情況首先明確上消化道手術(shù)是否必須使用PPI是否與其他手術(shù)不同，不論手術(shù)大小，手術(shù)時間，術(shù)后都要用PPI應(yīng)激+治療，酸刺激不利于創(chuàng)面愈合消化道穿孔上消化道穿孔胃穿孔急性闌尾炎伴穿孔食管異物穿孔腹腔臟器穿孔腸穿孔急性壞疽性闌尾炎伴穿孔結(jié)腸穿孔急性胃穿孔小腸穿孔存在問題推薦方案上消化道手術(shù)-腫瘤、穿孔、息肉(胃，十二指腸，食管)胰十二指腸切除術(shù)后胰頭腫塊(胰十二指腸切除術(shù)后)胰十二指腸切除術(shù)后腹脹待查胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染胰十二指腸切除術(shù)胃十二指腸切除術(shù)后胃、十二指腸息肉切除術(shù)后十二指腸息肉擬切除食管部分切除術(shù)后狀態(tài)食管胸腔瘺,降主動脈支架植入術(shù)后,脾大部切除術(shù)后,食管息肉擬切除食管粘膜切除術(shù)后食管狹窄(疑似),食管上段粘膜病變切除術(shù)后,慢性胃食管胃底靜脈曲張,門脈高壓,脾切除術(shù)后狀態(tài)食管部分切除術(shù)后狀態(tài);質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍06胃息肉切除術(shù)后胃多發(fā)息肉擬切除胃多發(fā)息肉切除術(shù)后胃息肉擬切除胃切除術(shù)后胃大部切除術(shù)胃癌全胃切除術(shù)后胃良性腫瘤高頻電切除術(shù)近端胃癌，全胃切除術(shù)胃癌近胃大部切除術(shù)后胃癌遠(yuǎn)端切除術(shù)后胃切除術(shù)后狀態(tài)殘竇綜合征近端胃大部切除術(shù)后全胃切除術(shù)后，食管空腸吻合口狹窄食管鱗癌，胃大部切除術(shù)后，惡病質(zhì)食管切除術(shù)后狀態(tài)其他手術(shù)——指南未推薦使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍PPI合理化應(yīng)用重點(diǎn)管控目標(biāo)膽囊結(jié)石膽囊炎膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽總管結(jié)石急性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽管結(jié)石膽囊結(jié)石伴膽囊炎膽囊息肉膽管炎膽道感染急性膽管炎慢性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎膽管結(jié)石伴膽管炎膽相關(guān)手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺腫物結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺炎甲狀腺腫塊甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)結(jié)腸息肉輸尿管結(jié)石腎結(jié)石肺腫物盆腔腫物口腔腫物乳房腫物肺占位性病變胰腺腫物卵巢囊腫結(jié)腸腫物直腸腫物聲帶息肉直腸息肉子宮內(nèi)膜息肉胰腺占位性病變息肉/結(jié)石/囊腫/手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍糖尿病對癥治療心臟病慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺疾病腰椎間盤突出急性闌尾炎心律失常頭暈心功能不全痛風(fēng)慢性支氣管炎頭暈和眩暈?zāi)X血管病貧血慢性支氣管炎急性發(fā)作胸痛支氣管炎前列腺增生心血管疾病胸腔積液其他類型(16%)腫瘤相關(guān)手術(shù)骨折乳腺惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤宮頸惡性腫瘤鼻咽交搭跨越惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤肱骨骨折髕骨骨折橈骨骨折骨盆骨折跟骨骨折

肋骨骨折鼻骨骨折半月板損傷多發(fā)性質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍其他手術(shù)——指南未推薦使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍PPI合理化應(yīng)用重點(diǎn)管控目標(biāo)指南推薦：獨(dú)立危險因素，應(yīng)直接使用注射用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用——非手術(shù)相關(guān)應(yīng)激性潰瘍（重癥疾?。C(jī)械通氣超過48h凝血機(jī)制障礙急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；多器官功能不全或衰竭心腦血管意外；大面積腦梗休克或持續(xù)低血壓；ARDS全身感染，膿毒癥；敗血癥嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等預(yù)防用藥指征實(shí)際情況指南推薦：急重癥的心腦血管意外，在急性期內(nèi)應(yīng)該使用注射用PPI預(yù)防SRMDGlasgow昏迷指數(shù)≤10評分能否作為衡量腦血管意外嚴(yán)重程度的有效評價指標(biāo)在恢復(fù)期和后遺癥期的使用需限制存在問題推薦方案腦梗面積，出血部位(小腦，丘腦，橋腦，蛛網(wǎng)膜下腔，腦室，腦干，硬膜下，左側(cè)基底節(jié))腦梗死恢復(fù)期腦梗死后遺癥腦梗死多發(fā)性腦梗死腦梗死后遺癥腔隙性腦梗死腦梗塞腦出血腦干出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血后遺癥心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞心腦血管意