第七章老年人泌尿系統(tǒng)疾病

第七章老年人泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)概述隨著年齡的逐漸增長，其泌尿系統(tǒng)必將出現(xiàn)一系列退行性變化；這些變化可使老年人對某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系統(tǒng)疾?。贿@些變化本身也可導(dǎo)致某些疾病或病理狀態(tài)。本章主要討論老年性泌尿系統(tǒng)的退行性變化以及由其引起的疾病和相關(guān)的易患疾病的特點。第二節(jié)正常人泌尿系統(tǒng)解剖生理特點⒈正常人兩側(cè)腎臟共計約200萬個腎單位；⒉腎單位由腎小體和腎小管組成；⒊在胚胎發(fā)育上，腎小球由內(nèi)胚層的背主動脈形成，腎小管和腎小囊由中胚層的生腎索形成，集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道則由外胚層的輸尿管芽形成；由于泌尿系統(tǒng)是由三個胚層演化來的復(fù)雜管道，彼此的正確對接是保證功能正常的先決條件。⒋腎單位是腎臟發(fā)揮功能的基本單位；⒌腎臟有三大主要功能：⑴對體內(nèi)毒物或代謝廢物的排泄功能；⑵對體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定功能（主要是對水、電解質(zhì)、酸堿度等內(nèi)環(huán)境的動態(tài)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)功能）；⑶內(nèi)分泌功能（腎臟內(nèi)分泌激素有腎素-血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)、緩激肽系統(tǒng)、EPO、活性VitD3等）；這些內(nèi)分泌激素對腎臟局部血流的精細(xì)調(diào)節(jié)、對紅細(xì)胞的生成調(diào)節(jié)、對鈣磷代謝的調(diào)節(jié)有著十分重要的作用。第三節(jié)老年人泌尿系統(tǒng)解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降至180~200克）；⒉腎組織體積減少（這種老年性腎組織體積減少主要發(fā)生在腎皮質(zhì)）；⒊腎小球發(fā)生自發(fā)性硬化的比率增加（80歲時，硬化的腎小球比率可接近20%）；⒋腎小球毛細(xì)血管濾過屏障面積顯著減少（系由腎小球毛細(xì)血管叢分支減少、腎小球系膜細(xì)胞數(shù)增加而臟層上皮細(xì)胞數(shù)減少所致）；⒌近曲小管上皮細(xì)胞萎縮、數(shù)目減少、脂肪變性；細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)目減少、形態(tài)不規(guī)則，基膜增厚；⒍遠(yuǎn)曲小管常出現(xiàn)一些由于囊性擴張而形成的憩室或小囊腫；⒎腎臟內(nèi)較大的動脈壁可有硬化；⒏皮質(zhì)曲，部分腎小球毛細(xì)血管叢因玻璃樣變而荒廢，相應(yīng)的腎小球前動脈則萎縮、血流減少、甚至完全閉塞。⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），主要是由于腎皮質(zhì)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)減少所致并非血管痙攣；2）/10年］的速度遞減；但由于肌肉容積也逐漸減少，肌酐產(chǎn)生速度減低，故Ccr濃度一般不增高。第四節(jié)老年人急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因?qū)е碌哪I功能急驟喪失；由于老年人ARF有其獨特之處，應(yīng)予特別關(guān)注?！纠夏耆薃RF的易患性】許多研究證實，在受到同樣程度的損傷時，老年人比青年人更容易發(fā)生ARF；其原因可能是：⑴腎臟本身的老年性變化，使得其腎臟功能的儲備系數(shù)下降；⑵系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、腫瘤、高血壓病等），可直接或間接損傷腎臟，使得其腎臟功能的儲備系數(shù)下降；在外加損傷因素的刺激下易發(fā)生ARF。【病因】⒈腎前性：任何原因引起的低血容量、低血壓導(dǎo)致腎血流量急劇減少，均可導(dǎo)致腎前性ARF；⒉腎性：⑴10%~20%老年腎性ARF由腎小球疾病所致；⑵各種腎毒性物質(zhì)致急性腎小管壞死；⑶感染（如流行性出血熱）；⑷間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎及腎血管疾病均可導(dǎo)致老年腎性ARF。⒊腎后性：老年人前列腺肥大、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等疾病發(fā)病率增高，容易造成尿路梗阻而發(fā)生梗阻性ARF；其發(fā)生率約占老年ARF病人的8%~38%；【臨床經(jīng)過及預(yù)后】⑴老年人急性腎小管壞死所致ARF的臨床表現(xiàn)及病程經(jīng)過與其他年齡組相仿；⑵但其病情較重，少尿期較長（約2周左右），腎功能不易恢復(fù)完全且恢復(fù)過程緩慢；⑶由腎小球疾病所致的老年性ARF預(yù)后更差（死亡率高達(dá)70%以上）；⑷與修復(fù)有關(guān)的多種生長因子的表達(dá)不足可能是影響老年人ARF預(yù)后的重要因素?！痉乐巍竣逶谟心I臟缺血而未發(fā)生ARF的患者，應(yīng)積極治療，防止急性腎小管壞死的發(fā)生；㈡可選用能量支持劑、抗氧化劑，同時積極糾正各種循環(huán)和代謝紊亂。應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物；㈢一旦出現(xiàn)ARF應(yīng)積極合理地進行透析治療；同時加強對原發(fā)病因和并發(fā)癥的處理；保證營養(yǎng)供應(yīng)。第五節(jié)老年人慢性腎功能衰竭【發(fā)病率和病因】老年人CRF發(fā)病率要高于青壯年人；在老年人，糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓腎動脈硬化癥、梗阻性腎病、淀粉樣變性、腫瘤等繼發(fā)性腎臟病，以及先天性和腎切除所致的獨腎等病因所致的CRF發(fā)生率顯著增加，而慢性腎炎所致的CRF發(fā)生率顯著減少?！九R床特點】⒈起病多隱匿，表現(xiàn)不典型；⒉可以任何系統(tǒng)的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)；⒊精神神經(jīng)癥狀較明顯；夜尿多常較突出且持續(xù)相當(dāng)長時間，少尿無尿發(fā)生較晚；⒋容易發(fā)生失水失鹽，嚴(yán)重酸中毒和低血鉀；⒌心血管系統(tǒng)癥狀常較重，容易誤診和漏診；⒍老年CRF患者?？捎捎谀承┘毙哉T因而使癥狀突然加重，腎功能急劇惡化；這些誘因包括：嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重水-電解質(zhì)酸堿紊亂、急性失血、感染、藥物或毒物的腎毒性等；⒎CRF的原發(fā)病因中有的是可逆性的；【治療】⒈非透析治療：應(yīng)注意⑴不宜太嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入；應(yīng)以保證足夠的營養(yǎng)為前提；⑵使用甘露醇大黃等導(dǎo)瀉藥應(yīng)十分慎重，應(yīng)小劑量開始，逐漸增加；⑶水、鹽的攝入應(yīng)注意個體化原則；⑷使用ACEI治療高血壓時應(yīng)慎重；⒉透析治療具備下列之一即可開始：⑴Ccr＞700μmol/L；⑵總CO2＜15mmol/L，血鉀＞6.5mmol/L；⑶嚴(yán)重的合并癥（心衰、肺水腫、消化道出血、中毒性腦病等）；⑷需進行大手術(shù)；透析治療的方式因時、因人因地而異；⒊腎移植治療只要認(rèn)真準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察、正確處理，老年CRF同樣可以接受腎移植治療。老年人泌尿系統(tǒng)感染…泌尿系統(tǒng)感染(senileinfectioninurinarysystem)是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第2位?！夏耆嗣谀蛳到y(tǒng)感染流行病學(xué)

uti可見于任何年齡，但其發(fā)生率隨年齡而明顯增加，尤其以女性及住院病人最為多見。據(jù)國外文獻報道，一般成年女性uti的患病率為3%～4.5%，而到65歲以上時則增至15%～20%，50歲以前的男性很少發(fā)生uti，而至65～70歲時有3%～4%患病，70歲以后其uti患病率也可達(dá)20%以上。無論性別，當(dāng)處于慢性衰弱狀態(tài)，或者長期住院臥床時，老年人uti的患病率可增高達(dá)25%～50%。國內(nèi)的報道結(jié)果與國外相似。此外，尚有作者觀察到老年人尿路感染約有2/3病例是發(fā)生于住院過程中，屬于醫(yī)院內(nèi)感染。老年人泌尿系統(tǒng)感染病因

老年人uti的主要致病菌株是大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來人們注意到革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導(dǎo)致的老年人uti也較常見。在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或l型細(xì)菌的感染明顯增加。體質(zhì)衰弱或長期臥床的老年病人還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導(dǎo)致嚴(yán)重的uti。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分又由衣原體引起?！夏耆艘赘衭ti的確切機制尚不完全清楚，已知可能有關(guān)的因素有以下幾方面：1.老年人泌尿道上皮細(xì)胞對細(xì)菌的黏附敏感性增加不同作者分別在老年男性及老年女性觀察到此種現(xiàn)象，尤以女性最為明顯。其原因尚不明確，有人推測可能與雌激素水平的變化有關(guān)，雌激素刺激可能增加了細(xì)胞表面細(xì)菌受體的密度并增加了細(xì)胞黏附的活性。2.老年人尿路梗阻及尿流不暢的因素明顯增加，使細(xì)菌易于生存繁殖老年人常可因前列腺增生或膀胱頸梗阻以及尿路結(jié)石、腫瘤等原因發(fā)生尿路不全或完全梗阻，同時其發(fā)生神經(jīng)源性膀胱或無力性膀胱的幾率也明顯增多，這些因素均可導(dǎo)致尿流不暢、膀胱內(nèi)殘余尿增多、尿路上皮細(xì)胞局部抗菌力減退，從而易發(fā)感染?！?.老年人全身及局部的免疫反應(yīng)能力下降由于老化，老年人的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均明顯減退，使其對感染及其他應(yīng)激因素的反應(yīng)能力下降。同時，老年腎臟及膀胱膜均處于相對缺血的狀態(tài)，骨盆肌肉松弛、習(xí)慣性便秘等可進一步加劇局部黏膜的血循環(huán)不良，老年男性前列腺分泌減少，這些都使其局部抵抗力減退。此外，老年腎的退行性變化，也是尿路黏膜防御機制下降的原因之一。4.其他老年人生理性渴感減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮、稀釋功能的改變均對其易感uti有一定影響。同時，老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，營養(yǎng)不良及長期臥床的幾率增高，又常因病濫用止痛藥、非類固醇消炎藥等，因而易招致uti甚至導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎。老年人泌尿系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)

老年人uti的臨床表現(xiàn)不典型，大部分老年uti患者臨床表現(xiàn)為腎外的非特異癥狀，如發(fā)熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等，有些老年人僅表現(xiàn)為乏力、頭暈或意識恍惚。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無uti極易誤診或漏診。此外，老年人uti多數(shù)為慢性頑固性感染，復(fù)發(fā)率及重新感染率較高?！夏耆嗣谀蛳到y(tǒng)感染并發(fā)癥

老年人uti極易并發(fā)菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，是老年人敗血癥的主要原因(約占1/3)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕。老年人泌尿系統(tǒng)感染實驗室檢查

1.尿液分析尿白細(xì)胞排泄增加提示尿路炎癥，在診斷方面也具有重要意義，白細(xì)胞尿與尿路感染之間的相關(guān)性早已為人們所認(rèn)識。無癥狀性菌尿癥時膿尿發(fā)生率約37%。白細(xì)胞排泄>10個/mm即屬異常。無菌性膿尿也是腎結(jié)核、結(jié)石、鎮(zhèn)痛劑濫用、少數(shù)需氧菌和厭氧菌感染的表現(xiàn)。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。不伴膿尿的尿路感染見于藥物和再生性障礙性貧血等引起的白細(xì)胞減少癥，腎臟集合系統(tǒng)遠(yuǎn)端感染性病變(如腎皮質(zhì)膿腫)，偶見于梗阻性尿路病。白細(xì)胞尿不是尿路感染恒有的特點，連續(xù)幾次的尿標(biāo)本白細(xì)胞計數(shù)變化不定。單次尿標(biāo)本查不到白細(xì)胞不應(yīng)視為無菌尿的證據(jù)。膿尿取決于尿液流量和尿ph值。1天之內(nèi)尿細(xì)菌計數(shù)也可不同，一般來講，宜查晨尿標(biāo)本。白細(xì)胞管型是上尿路炎癥性疾病可靠的證據(jù)，但與顆粒管型一樣并非感染所特有?；顒有阅I盂腎炎時常見不到這些管型。做管型計數(shù)時須用新鮮尿標(biāo)本。鏡下血尿不是提示細(xì)菌感染的可靠證據(jù)。無蛋白尿不能排除尿路感染，大多數(shù)尿路感染患者尿蛋白排泄低于2.0g/24h。2.細(xì)菌培養(yǎng)尿路感染最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占首位(90%)，其次是肺炎桿菌和奇異變形桿菌。有意義的是在兒童也常見這些細(xì)菌，而在成年階段則很少見。有人提出前列腺分泌物可能使這些細(xì)菌的生存期縮短，這可解釋老年男性前列腺切除術(shù)后尿路感染發(fā)生率更高的現(xiàn)象。許多凝固酶陰性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，這常發(fā)生在導(dǎo)尿的老年患者。凝固酶陰性的葡萄球菌是尿道遠(yuǎn)端固有菌叢的一部分，可經(jīng)導(dǎo)尿管進入膀胱。在老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染較少見。正常陰道菌群的厭氧菌偶爾也引起尿路感染，尤其在尿路結(jié)構(gòu)異常時。慢性尿路感染特別是復(fù)發(fā)性腎盂腎炎時應(yīng)考慮l-型細(xì)菌的作用。l-型細(xì)菌是沒有固體細(xì)胞壁的細(xì)菌。細(xì)菌接觸到損傷其表面的物質(zhì)如抗生素或抗體-補體-溶菌酶后可轉(zhuǎn)變成l-型細(xì)菌。腎髓質(zhì)的高張力狀態(tài)有利于其存活。l-型細(xì)菌毒力較低，轉(zhuǎn)為正常細(xì)菌后毒力可恢復(fù)正常。有報道稱在慢性尿路感染的老年人中分離出了l-型細(xì)菌。尿培養(yǎng)標(biāo)本用清潔中段尿，老年女性留取標(biāo)本困難時可用導(dǎo)尿法。恥骨上穿刺吸液在老年人不適用。標(biāo)本留取后不立即培養(yǎng)時應(yīng)置入冰箱保存。尿標(biāo)本在室溫放置2h以上細(xì)菌即可增殖。老年人泌尿系統(tǒng)感染診斷

對老年人uti可采用的化驗手段及診斷步驟與成年人相同。但有以下幾點值得注意：1.老年人的白細(xì)胞尿與菌尿或uti的臨床表現(xiàn)不平行部分uti病人可無白細(xì)胞尿，另一部分病人可因前列腺病變或生殖道黏膜病變出現(xiàn)白細(xì)胞尿而并無uti存在，故尿沉渣鏡檢僅可作為輔助診斷條件。2.老年人多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀菌尿，有效的細(xì)菌學(xué)檢查是確診uti的關(guān)鍵但尿路梗阻、尿失禁或尿頻，長期使用抗生素以及標(biāo)本留取不當(dāng)?shù)瘸？捎绊懠?xì)菌學(xué)檢查的結(jié)果，應(yīng)注意排除。有資料報道對存在失禁的老年男性病人可采用陰莖外套管留尿的方法，簡便易行。對尿培養(yǎng)多次陰性但仍懷疑有上尿路感染者，采用飲水加利尿后經(jīng)膀胱導(dǎo)尿管多次(2h內(nèi)每10～15分鐘1次)留尿培養(yǎng)的方法，可檢出50%左右病人有來自泌尿道的細(xì)菌。對老年uti病人強調(diào)連續(xù)多次細(xì)菌培養(yǎng)并于治療過程中追蹤觀察，必要時做特殊培養(yǎng)，可使檢出率增高。3.特殊檢查由于老年人常有尿路梗阻因素存在而造成uti難治、易復(fù)發(fā)，故對老年人uti應(yīng)常規(guī)進行有關(guān)的泌尿科檢查及b型超聲檢查。老年人泌尿系統(tǒng)感染治療

對老年人uti的治療首先應(yīng)注意治療基礎(chǔ)病，去除梗阻因素，鼓勵病人多飲水。充分水化可使局部細(xì)菌稀釋、沖洗黏膜，并可減輕腎髓質(zhì)的高張狀態(tài)。對老年女性尿道炎患者可試行局部使用少量雌激素，對恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益。老年人泌尿系感染應(yīng)選用理想的抗生素應(yīng)具備：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；②藥物在腎組織、尿渣及血液中均有高濃度；③副作用小，對腎無損害；④口服易吸收；⑤價格便宜。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點