醫(yī)療護(hù)理成本與質(zhì)量及安全

醫(yī)療護(hù)理成本與質(zhì)量及安全6大綱r何謂價值?r從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療照健體系的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

basedoutcomes)基于系統(tǒng)衡量成本(system-basedcosts)r將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全連結(jié)

r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足Mr.James

Andersona45-year-old會計師因?yàn)樵谲噹彀嶂匚铮?/p>

隔天腰痛l某些位置移動時，

間歇性的劇烈疼痛l冰敷、熱敷和泰諾（Tylenol）兩周后，

決定去看醫(yī)生

醫(yī)生進(jìn)行檢查及進(jìn)行處置l沒有腿部無力或麻木及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。壓痛導(dǎo)致背部活動受限外，其他完全正常

。l幾乎可以肯定是“

良性的”，

并且會在大約4

到

6

周內(nèi)慢慢好轉(zhuǎn)，但建議背部進(jìn)行磁共振成像

(MRI)，“

只是為了確定”腰部疼痛在美國

…1.四分之一的美國成年人在過去

3

個月內(nèi)腰痛至少持續(xù)

1天2.第五大最常見的門診投訴3.每年直接支出與糖尿病和癌癥的直接支出相似4.1997年至

2005

年間，腰痛醫(yī)療支出迅速增加，但結(jié)果沒明顯改善5.無論有沒有背痛,

超過

57%

的60

歲以上無癥狀人腰椎

MRI

上有異常6.美國醫(yī)師學(xué)會

(ACP)及放射學(xué)會(ACR)建議4-6周內(nèi)不要做影像檢查，因?yàn)?周前進(jìn)行MRI不會改善，會增加成本，多數(shù)病人在一個月后恢復(fù)正常7.約40%

的家庭醫(yī)生和

13%

的內(nèi)科醫(yī)師仍為急性腰痛做常規(guī)image每年1千2百萬的美國人因?yàn)檠慈タ瘁t(yī)師,380萬人做了MRI昂貴但價值不高的醫(yī)療服務(wù)例如:腰痛做MRIMedicare

的被保險人,3萬5千人中的30%在沒有複雜的問題之下,28天內(nèi)做了MRI2.3億美國成年人,一半(1.1億)成人經(jīng)歷腰痛在醫(yī)療制度下的價值(Value)

是?r

“Valueinhealthcaredependsonwhoislooking,wheretheylook,and

what

they

expect

to

see,”

by

Harvard

expert

醫(yī)療服務(wù)提供者:價值意味著減少過度使用和低效率，提高對醫(yī)囑依從性

病人

:豐富患者體驗(yàn)并以患者為中心的結(jié)果

付費(fèi)者:成本考量r

普遍認(rèn)為:價值應(yīng)該包括成本、結(jié)果（或醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量和患者體驗(yàn))醫(yī)療服務(wù)的價值方程式

對患者而言重要的事情從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值-1r

患者角度推薦的檢驗(yàn)檢查/療程/藥物這對我有什么用？1.Mr

Anderson?MRI?2.父親在57歲時死于前列腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱的病人1.金錢成本很重要,

醫(yī)療照護(hù)越多越好2.除了財務(wù)成本，其他成本包含，可能的身體傷害、無法工作

、

自付費(fèi)用

、幽閉恐懼癥和等待檢查結(jié)果的焦慮降低成本:最簡單的方法是減少醫(yī)療費(fèi)用:避免不會使患者更健從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值-2r臨床醫(yī)師的角度提供更好的健康結(jié)果提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量、安全性和患者體驗(yàn)大多數(shù)臨床醫(yī)生不知道常規(guī)檢查的成本，提醒潛在的選擇對患者的財政影響，例如:向保險公司的查詢檢驗(yàn)檢查自付費(fèi)用及降低患者處方藥的自付費(fèi)用。指引資源利用方向?？档母深A(yù)措施/避免不必要的醫(yī)學(xué)檢查、程序和治療大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r

“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

basedoutcomes)

系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全聯(lián)系起來

r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足“價值”與“成本”的區(qū)別r

價值:

經(jīng)常與成本混為一談。

(麥當(dāng)勞:超值餐?)r

價值改善:經(jīng)營者成本控制

的委婉說法?r

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域:不使能把價值作為降低成本的代名詞“價值”與“成本”的區(qū)別常規(guī)更換周邊靜脈導(dǎo)管(低成本醫(yī)療干預(yù))脊髓硬膜外膿腫(高成本醫(yī)療干預(yù))Cost成本NetBenefitValue價值ExamplesHighHighUsuallyhigh-value,butdependsonthe

situation

and

the

relationship

of

costsandbenefitsHigh-Value:MRIforepiduralabscess

疑似硬膜外膿腫（脊髓周圍感染的

膿液的集合LowLowLow-value:RoutineMRIforlow

backpain常規(guī)評估腰痛LowHighHighHigh-Value:UniversalHIVscreeningLowUsuallyLow-Value,butdependson

the

situation

and

the

relationship

of

costsandbenefitsLow-value:preoperativetestingpriortolow-risksurgerylikecataractsurgery

白內(nèi)障手術(shù)前檢測“價值”與“成本”的區(qū)別大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療照護(hù)體系的角度定義價值基于系統(tǒng)的結(jié)果(system-

basedoutcomes)基于系統(tǒng)的成本(system-basedcosts)r

將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足從醫(yī)療照護(hù)體系的角度定義價值r

醫(yī)療照護(hù)改進(jìn)研究所(Institution

for

healthcareImprovement,IHI)

提出了一個優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績

效的框架，稱為“三重目標(biāo)”

改善醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量的體驗(yàn)

提升群體健康結(jié)果

降低人均醫(yī)療成本r

目標(biāo)相互依存，需要采取平衡的方法r

同等且同時地追求這三個目標(biāo)至關(guān)重要三重目標(biāo)同等重要r

如果降低成本

，

病人可能會接收比較多的照

護(hù)

，

但是質(zhì)量可能會下降

。r

如果成本上升

，

雖然品質(zhì)也上升

，

但是病人的可近性就會減少

。大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-based

outcomes)系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-basedoutcomes)r第

1

層：達(dá)到的健康狀況r第2

層：恢復(fù)過程r第3

層：健康的可持續(xù)性

醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量與病人體驗(yàn)r

理想情況下，提供有效和可持續(xù)的過

程（第2

級和第3

級）的照護(hù)，但必

須首先證明改善的健康狀況（第

1級）。存活健康恢復(fù)程度恢復(fù)時間和恢復(fù)正?；顒拥臅r間照護(hù)有效性或治療過程(照護(hù)過

程出現(xiàn)問題)恢復(fù)和復(fù)發(fā)的性質(zhì)治療的長期后果1

層結(jié)果是達(dá)到該終點(diǎn)的患者數(shù)量2

層結(jié)果是達(dá)到該終點(diǎn)需要多長時間關(guān)節(jié)置換成功的終點(diǎn):患者可以恢復(fù)正常身體功能+不會感到疼痛第3

層結(jié)果是該終點(diǎn)在患者復(fù)發(fā)疼痛和功能障礙之前持續(xù)多長時間第第系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

based

outcomes)過程測量法V.S.結(jié)果測量法--“專業(yè)人員對病人做什么”V.S.“病人發(fā)生了什么

”r全膝關(guān)節(jié)置換過程測量過程:給患者適當(dāng)?shù)男g(shù)前抗生素。在進(jìn)行此類手術(shù)之前使用抗生素可能會通過減少感染來改善結(jié)果。

結(jié)果:給予抗生素100％的記錄不代表等同手術(shù)本身很成功。結(jié)果取決于除醫(yī)療服務(wù)之外的許多因素。r心臟病發(fā)作到急診室(ER)患者接受了“殘酷的護(hù)理”，他仍然可能有一個好的結(jié)果——醫(yī)療人員除了緩解疼痛之外，如果什么都不做，他仍然有60%到70%

的機(jī)會存活并能夠恢復(fù)他的日?；顒?。

患者的結(jié)果會被認(rèn)為是很好的，但他們的護(hù)理會令人震驚。過程測量法V.S.結(jié)果測量法輸出結(jié)果過程輸入大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量的結(jié)果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足系統(tǒng)化衡量成本(system-based

costs)

病人所負(fù)擔(dān)的成本為何?變動成本及

固定成本一個病人因胸痛去急診的療程中

….r

柜臺接收人員:收集關(guān)于她的基本信息

…

姓名電話..。r

檢傷分類護(hù)士:將測量她的生命體征并詢問基本問題，引導(dǎo)至檢查室護(hù)士抽取血液並將樣本交給技術(shù)人員帶到實(shí)驗(yàn)室。r

實(shí)驗(yàn)室人員處理樣品并在昂貴的實(shí)驗(yàn)室機(jī)器上運(yùn)行測試。r

技術(shù)人員獲取心電圖，將其交給醫(yī)生進(jìn)行解釋。r

放射科醫(yī)師檢查:胸部

X

光片由單獨(dú)的放射技師堤供。r

急診醫(yī)生花費(fèi)時間來檢查病人并回顧所有相關(guān)的檢查數(shù)據(jù)。

決定讓她入院，開疑似診斷轉(zhuǎn)到醫(yī)院的病房rER

護(hù)士呼叫樓層護(hù)士并提供她自己的病人“交接”。無論她當(dāng)天是否出現(xiàn)在急診室，用于照顧她的

大部分人員和設(shè)備都需要由衛(wèi)生系統(tǒng)支付。r

變動成本(variableCosts)通常跟病人當(dāng)次去看的診療程中的所有照護(hù)量有關(guān)醫(yī)師可以直接有控制權(quán)，通常是可以節(jié)省的主要是可以庫存起來的物資或藥品例如:手套，

導(dǎo)管，繃帶這次不用下個病人還是可以用r

固定成本(FixedCosts)通常跟病人當(dāng)次去看診療程中的所有照護(hù)量無關(guān)醫(yī)師沒有直接有控制權(quán)，跟活動與時間而需要固定的存在,例如在急診室的燈光需要在晚班固定存在例如:主要的儀器

比如MRI機(jī)器，因?yàn)橐恍┑牟∪说脑\斷而需要存在r

混和成本(Mixedcosts)分為半變動成本與半固定成本界在上述兩個成本之間導(dǎo)管、手套、藥品護(hù)理人員時薪MRI等醫(yī)療設(shè)

備儀器、醫(yī)師

的薪水整棟醫(yī)院、水、電變動成本半變動成本半固定成本固定成本系統(tǒng)化衡量成本(system-based

costs)輸血為例u每次避免輸血，醫(yī)院至少可以

節(jié)省650

美元

血液本身的費(fèi)用

有維護(hù)血庫的成本

提供輸血的訓(xùn)練有素的人員的

成本u個別照護(hù)中高達(dá)84%

的總費(fèi)

用可能屬于固定成本類別Time-driven

activity-based

costing(TDABC)1.

研究整個醫(yī)療照護(hù)的療程上的過程及步驟2.計算每個過程中所有資源的費(fèi)用3將每個醫(yī)療過程的步驟及費(fèi)用加總后計價大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全連結(jié)r

挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證基礎(chǔ)不足Institute

Medicine(IOM)ToErrisHuman人非圣賢

孰能無過?1.患者安全2.以患者為中心3.有效性4.效率5.及時性6.公平性(by

Institute

of

Medicine，IOM)醫(yī)療保健系統(tǒng)的六個目標(biāo)將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全連結(jié)

大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結(jié)果(system-

basedoutcomes)

系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全聯(lián)系起來r挑戰(zhàn)未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)證基礎(chǔ)不足挑戰(zhàn)-1未定義的測量標(biāo)準(zhǔn)美國1958年國會