醫(yī)療護理成本與質量及安全

醫(yī)療護理成本與質量及安全6大綱r何謂價值?r從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療照健體系的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結果(system-

basedoutcomes)基于系統(tǒng)衡量成本(system-basedcosts)r將價值與質量改進和患者安全連結

r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足Mr.James

Andersona45-year-old會計師因為在車庫搬重物，

隔天腰痛l某些位置移動時，

間歇性的劇烈疼痛l冰敷、熱敷和泰諾（Tylenol）兩周后，

決定去看醫(yī)生

醫(yī)生進行檢查及進行處置l沒有腿部無力或麻木及神經系統(tǒng)的癥狀。壓痛導致背部活動受限外，其他完全正常

。l幾乎可以肯定是“

良性的”，

并且會在大約4

到

6

周內慢慢好轉，但建議背部進行磁共振成像

(MRI)，“

只是為了確定”腰部疼痛在美國

…1.四分之一的美國成年人在過去

3

個月內腰痛至少持續(xù)

1天2.第五大最常見的門診投訴3.每年直接支出與糖尿病和癌癥的直接支出相似4.1997年至

2005

年間，腰痛醫(yī)療支出迅速增加，但結果沒明顯改善5.無論有沒有背痛,

超過

57%

的60

歲以上無癥狀人腰椎

MRI

上有異常6.美國醫(yī)師學會

(ACP)及放射學會(ACR)建議4-6周內不要做影像檢查，因為6周前進行MRI不會改善，會增加成本，多數(shù)病人在一個月后恢復正常7.約40%

的家庭醫(yī)生和

13%

的內科醫(yī)師仍為急性腰痛做常規(guī)image每年1千2百萬的美國人因為腰痛去看醫(yī)師,380萬人做了MRI昂貴但價值不高的醫(yī)療服務例如:腰痛做MRIMedicare

的被保險人,3萬5千人中的30%在沒有複雜的問題之下,28天內做了MRI2.3億美國成年人,一半(1.1億)成人經歷腰痛在醫(yī)療制度下的價值(Value)

是?r

“Valueinhealthcaredependsonwhoislooking,wheretheylook,and

what

they

expect

to

see,”

by

Harvard

expert

醫(yī)療服務提供者:價值意味著減少過度使用和低效率，提高對醫(yī)囑依從性

病人

:豐富患者體驗并以患者為中心的結果

付費者:成本考量r

普遍認為:價值應該包括成本、結果（或醫(yī)療照護的質量和患者體驗)醫(yī)療服務的價值方程式

對患者而言重要的事情從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值-1r

患者角度推薦的檢驗檢查/療程/藥物這對我有什么用？1.Mr

Anderson?MRI?2.父親在57歲時死于前列腺癌轉移到脊柱的病人1.金錢成本很重要,

醫(yī)療照護越多越好2.除了財務成本，其他成本包含，可能的身體傷害、無法工作

、

自付費用

、幽閉恐懼癥和等待檢查結果的焦慮降低成本:最簡單的方法是減少醫(yī)療費用:避免不會使患者更健從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值-2r臨床醫(yī)師的角度提供更好的健康結果提高醫(yī)療照護質量、安全性和患者體驗大多數(shù)臨床醫(yī)生不知道常規(guī)檢查的成本，提醒潛在的選擇對患者的財政影響，例如:向保險公司的查詢檢驗檢查自付費用及降低患者處方藥的自付費用。指引資源利用方向。康的干預措施/避免不必要的醫(yī)學檢查、程序和治療大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r

“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結果(system-

basedoutcomes)

系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質量改進和患者安全聯(lián)系起來

r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足“價值”與“成本”的區(qū)別r

價值:

經常與成本混為一談。

(麥當勞:超值餐?)r

價值改善:經營者成本控制

的委婉說法?r

醫(yī)療服務領域:不使能把價值作為降低成本的代名詞“價值”與“成本”的區(qū)別常規(guī)更換周邊靜脈導管(低成本醫(yī)療干預)脊髓硬膜外膿腫(高成本醫(yī)療干預)Cost成本NetBenefitValue價值ExamplesHighHighUsuallyhigh-value,butdependsonthe

situation

and

the

relationship

of

costsandbenefitsHigh-Value:MRIforepiduralabscess

疑似硬膜外膿腫（脊髓周圍感染的

膿液的集合LowLowLow-value:RoutineMRIforlow

backpain常規(guī)評估腰痛LowHighHighHigh-Value:UniversalHIVscreeningLowUsuallyLow-Value,butdependson

the

situation

and

the

relationship

of

costsandbenefitsLow-value:preoperativetestingpriortolow-risksurgerylikecataractsurgery

白內障手術前檢測“價值”與“成本”的區(qū)別大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療照護體系的角度定義價值基于系統(tǒng)的結果(system-

basedoutcomes)基于系統(tǒng)的成本(system-basedcosts)r

將價值與質量改進和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足從醫(yī)療照護體系的角度定義價值r

醫(yī)療照護改進研究所(Institution

for

healthcareImprovement,IHI)

提出了一個優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績

效的框架，稱為“三重目標”

改善醫(yī)療照護質量的體驗

提升群體健康結果

降低人均醫(yī)療成本r

目標相互依存，需要采取平衡的方法r

同等且同時地追求這三個目標至關重要三重目標同等重要r

如果降低成本

，

病人可能會接收比較多的照

護

，

但是質量可能會下降

。r

如果成本上升

，

雖然品質也上升

，

但是病人的可近性就會減少

。大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質量改進和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足系統(tǒng)化衡量結果(system-based

outcomes)系統(tǒng)化衡量結果(system-basedoutcomes)r第

1

層：達到的健康狀況r第2

層：恢復過程r第3

層：健康的可持續(xù)性

醫(yī)療照護質量與病人體驗r

理想情況下，提供有效和可持續(xù)的過

程（第2

級和第3

級）的照護，但必

須首先證明改善的健康狀況（第

1級）。存活健康恢復程度恢復時間和恢復正?；顒拥臅r間照護有效性或治療過程(照護過

程出現(xiàn)問題)恢復和復發(fā)的性質治療的長期后果1

層結果是達到該終點的患者數(shù)量2

層結果是達到該終點需要多長時間關節(jié)置換成功的終點:患者可以恢復正常身體功能+不會感到疼痛第3

層結果是該終點在患者復發(fā)疼痛和功能障礙之前持續(xù)多長時間第第系統(tǒng)化衡量結果(system-

based

outcomes)過程測量法V.S.結果測量法--“專業(yè)人員對病人做什么”V.S.“病人發(fā)生了什么

”r全膝關節(jié)置換過程測量過程:給患者適當?shù)男g前抗生素。在進行此類手術之前使用抗生素可能會通過減少感染來改善結果。

結果:給予抗生素100％的記錄不代表等同手術本身很成功。結果取決于除醫(yī)療服務之外的許多因素。r心臟病發(fā)作到急診室(ER)患者接受了“殘酷的護理”，他仍然可能有一個好的結果——醫(yī)療人員除了緩解疼痛之外，如果什么都不做，他仍然有60%到70%

的機會存活并能夠恢復他的日?；顒?。

患者的結果會被認為是很好的，但他們的護理會令人震驚。過程測量法V.S.結果測量法輸出結果過程輸入大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量的結果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質量改進和患者安全聯(lián)系起來r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足系統(tǒng)化衡量成本(system-based

costs)

病人所負擔的成本為何?變動成本及

固定成本一個病人因胸痛去急診的療程中

….r

柜臺接收人員:收集關于她的基本信息

…

姓名電話..。r

檢傷分類護士:將測量她的生命體征并詢問基本問題，引導至檢查室護士抽取血液並將樣本交給技術人員帶到實驗室。r

實驗室人員處理樣品并在昂貴的實驗室機器上運行測試。r

技術人員獲取心電圖，將其交給醫(yī)生進行解釋。r

放射科醫(yī)師檢查:胸部

X

光片由單獨的放射技師堤供。r

急診醫(yī)生花費時間來檢查病人并回顧所有相關的檢查數(shù)據。

決定讓她入院，開疑似診斷轉到醫(yī)院的病房rER

護士呼叫樓層護士并提供她自己的病人“交接”。無論她當天是否出現(xiàn)在急診室，用于照顧她的

大部分人員和設備都需要由衛(wèi)生系統(tǒng)支付。r

變動成本(variableCosts)通常跟病人當次去看的診療程中的所有照護量有關醫(yī)師可以直接有控制權，通常是可以節(jié)省的主要是可以庫存起來的物資或藥品例如:手套，

導管，繃帶這次不用下個病人還是可以用r

固定成本(FixedCosts)通常跟病人當次去看診療程中的所有照護量無關醫(yī)師沒有直接有控制權，跟活動與時間而需要固定的存在,例如在急診室的燈光需要在晚班固定存在例如:主要的儀器

比如MRI機器，因為一些的病人的診斷而需要存在r

混和成本(Mixedcosts)分為半變動成本與半固定成本界在上述兩個成本之間導管、手套、藥品護理人員時薪MRI等醫(yī)療設

備儀器、醫(yī)師

的薪水整棟醫(yī)院、水、電變動成本半變動成本半固定成本固定成本系統(tǒng)化衡量成本(system-based

costs)輸血為例u每次避免輸血，醫(yī)院至少可以

節(jié)省650

美元

血液本身的費用

有維護血庫的成本

提供輸血的訓練有素的人員的

成本u個別照護中高達84%

的總費

用可能屬于固定成本類別Time-driven

activity-based

costing(TDABC)1.

研究整個醫(yī)療照護的療程上的過程及步驟2.計算每個過程中所有資源的費用3將每個醫(yī)療過程的步驟及費用加總后計價大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值統(tǒng)化衡量結果(system-

basedoutcomes)系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r將價值與質量改進和患者安全連結r

挑戰(zhàn)未定義的測量標準實證基礎不足Institute

Medicine(IOM)ToErrisHuman人非圣賢

孰能無過?1.患者安全2.以患者為中心3.有效性4.效率5.及時性6.公平性(by

Institute

of

Medicine，IOM)醫(yī)療保健系統(tǒng)的六個目標將價值與質量改進和患者安全連結

大綱r何謂價值?r

從患者和臨床醫(yī)生的角度定義價值r“價值”與“成本”的區(qū)別r從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度定義價值系統(tǒng)化衡量結果(system-

basedoutcomes)

系統(tǒng)化衡量成本(system-basedcosts)r

將價值與質量改進和患者安全聯(lián)系起來r挑戰(zhàn)未定義的測量標準

實證基礎不足挑戰(zhàn)-1未定義的測量標準美國1958年國會