抗菌藥的合理應(yīng)用原則（藥理學(xué)課件）

合理使用抗菌藥物案例患者病情簡(jiǎn)介患者，女，32歲，因“停經(jīng)37周，腹痛6小時(shí)”入院。急診行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU，神志清，生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適。凝血四項(xiàng)檢查示凝血功能差?；颊邽槌醮稳焉铮谌焉镏泻笃谠\斷“妊娠急性脂肪肝”。入院前4天檢查肝轉(zhuǎn)氨酶升高。醫(yī)生術(shù)后給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染。病歷分析病歷分析2給藥時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，應(yīng)于夾住臍帶后給予抗菌藥物預(yù)防感染，本病例給藥時(shí)機(jī)不明確。藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合患者病情，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不應(yīng)作為預(yù)防手術(shù)感染的首選用藥?；颊邽槠蕦m產(chǎn)后，無(wú)明確感染，抗生素屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用一、二代頭孢菌素。用藥不合理病歷分析2患者凝血功能異常，有出血傾向，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含有N-甲硫四氮唑側(cè)鏈的抗生素，可抑制依賴于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)，繼發(fā)凝血酶原減少，可能會(huì)引起不同程度的出血，增加患者出血危險(xiǎn)性用藥不合理抗菌藥物合理應(yīng)用原則抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锏呐R床應(yīng)用有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征01選用的品種及給藥方案是否適宜02抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用01特定病原菌所致的感染02特定人群可能發(fā)生的感染預(yù)防用藥基本原則.1用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群。.2預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。.3應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。預(yù)防用藥基本原則.4應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。.5應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導(dǎo)尿管留置深靜脈導(dǎo)管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）二、手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染預(yù)防用藥的目的---手術(shù)部位感染預(yù)防用藥基本原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇青霉素類過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥。頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防，但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥。對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性價(jià)格昂貴手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥。手術(shù)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)SSI發(fā)生過(guò)程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。定植細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）。▽G-菌菌毛。▽G+菌胞壁上的磷壁酸。▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物。▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體。手術(shù)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)感染細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。▽過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢。▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~1開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織。中藥物已達(dá)到有效濃度。▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥。手術(shù)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或大于2個(gè)半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）。失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑。手術(shù)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開始給藥。手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥時(shí)間Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)。

Ⅲ類切口需要用藥，但24h-48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3-7天。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用放射介入預(yù)防用藥的目的內(nèi)鏡治療預(yù)防用藥的目的四、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)治療（推測(cè)病原體）。按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物。四、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案（品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程）?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用。經(jīng)驗(yàn)治療Vs病原治療經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)流行病學(xué)推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物。建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)。經(jīng)驗(yàn)治療Vs病原治療經(jīng)驗(yàn)治療兩個(gè)評(píng)估兩個(gè)參考病原體及其耐藥性病情嚴(yán)重程度指南所在醫(yī)院地方資料經(jīng)驗(yàn)治療Vs病原治療病原治療21理想之選：使用更少藥物，更安全、有效和經(jīng)濟(jì)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物。品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。給藥劑量010203一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。給藥途徑.1對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。.2肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。給藥途徑.4抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免局部用。.5藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。.3接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。0102療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。02單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。01需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。03抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。05聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。04預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物案例患者病情簡(jiǎn)介患者，女，將行胃次全切除術(shù)。術(shù)前1日起，靜脈應(yīng)用頭孢曲松鈉。處方病歷分析頭孢曲松鈉