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文檔簡介
基本醫(yī)療保障管理工作制度本文件旨在對基本醫(yī)療保障的管理活動進行規(guī)范化和制度化。其內(nèi)容涵蓋以下方面:1.繳費管理:明確基本醫(yī)療保障的繳費標(biāo)準(zhǔn)、方式及周期,確保繳費活動的及時性和準(zhǔn)確性。2.參保管理:審核和管理參保人員資格,確保其符合參保條件,并持續(xù)更新參保人員信息。3.醫(yī)療費用管理:制定醫(yī)療費用支付政策和標(biāo)準(zhǔn),確保醫(yī)療費用的合理性與可控性。4.醫(yī)保支付管理:構(gòu)建醫(yī)保支付流程和機制,確保醫(yī)保資金的安全性和合規(guī)性。5.醫(yī)療機構(gòu)管理:對參保的醫(yī)療機構(gòu)進行注冊和監(jiān)督管理,確保其合法性及質(zhì)量安全。6.醫(yī)保數(shù)據(jù)管理:建立醫(yī)保數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析,為決策提供支持。7.績效評估與監(jiān)控:對基本醫(yī)療保障的績效進行評估和監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)并采取措施解決問題。8.培訓(xùn)與宣傳:對基本醫(yī)療保障相關(guān)政策、法規(guī)進行培訓(xùn)和宣傳,提升參保人員及醫(yī)保工作人員的知曉率和參與度。建立并實施基本醫(yī)療保障管理工作制度,能夠有效維護參保人員權(quán)益,提升醫(yī)保資金使用效益,并促進醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的提升?;踞t(yī)療保障管理工作制度(二)第一章總則第一條為規(guī)范基本醫(yī)療保障管理工作,確保參保人員在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的權(quán)益,特制定本制度。第二條本制度適用于參保人員、基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)部門。第三條基本醫(yī)療保障管理工作必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,堅決維護參保人員的合法權(quán)益。第四條基本醫(yī)療保障管理工作應(yīng)加強公示、公開,以提升透明度和公信力。第五條基本醫(yī)療保障管理工作應(yīng)注重科學(xué)性、規(guī)范性,以提高服務(wù)質(zhì)量和效率。第二章參保登記第一節(jié)參保資格認(rèn)定第六條參保人員應(yīng)依照規(guī)定的參保條件和程序,向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交參保申請。第七條參保人員應(yīng)準(zhǔn)確填寫參保申請表,并提供真實有效的身份證明、個人信息及與參保相關(guān)的資料。第八條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)迅速審核參保申請材料,并作出參保資格認(rèn)定決定。認(rèn)定決定應(yīng)以書面形式通知申請人。第二節(jié)參保繳費第九條參保人員應(yīng)依照規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)和時間,向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)保個人賬戶的個人繳費。第十條參保人員繳納醫(yī)保個人賬戶個人繳費后,基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理繳費登記,并通知參保人員。第十一條參保人員若在規(guī)定時間內(nèi)未繳納醫(yī)保個人賬戶個人繳費,基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依法采取相應(yīng)措施。第三節(jié)參保信息維護第十二條參保人員在參保期間應(yīng)即時向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)€人信息的變更情況。第十三條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)強化參保信息管理,及時核實并更新參保人員的個人信息。第十四條參保人員應(yīng)謹(jǐn)慎保管個人參保信息,不得非法泄露或提供給他人。第三章醫(yī)療服務(wù)第一節(jié)醫(yī)療機構(gòu)管理第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依照規(guī)定的條件和程序申請并獲得基本醫(yī)療保障服務(wù)資格。第十六條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、技術(shù)水平及管理狀況進行評估和監(jiān)督。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報告相關(guān)信息和數(shù)據(jù),接受監(jiān)督和檢查。第二節(jié)醫(yī)療費用支付第十八條參保人員就醫(yī)時,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依照基本醫(yī)療保障規(guī)定的支付范圍和方式,向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用支付。第十九條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)迅速審核醫(yī)療費用申請,并依照規(guī)定的支付程序和時限,向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。第二十條參保人員就醫(yī)時,醫(yī)療機構(gòu)不得違規(guī)收取醫(yī)療費用,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即舉報。第四章執(zhí)法監(jiān)督第一節(jié)監(jiān)督檢查第二十一條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及服務(wù)流程進行監(jiān)督檢查。第二十二條監(jiān)督檢查應(yīng)遵循公正、公平、公開的原則,確保檢查結(jié)果客觀、真實、準(zhǔn)確。第二節(jié)處理投訴第二十三條參保人員對基本醫(yī)療保障管理工作不滿時,有權(quán)向基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出投訴。第二十四條基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)迅速受理并處理參保人員的投訴,并根據(jù)事實和法律規(guī)定,給予合理回應(yīng)和處理。第五章法律責(zé)任第二十五條違反本制度規(guī)定的,將依照相關(guān)法律法規(guī)給予紀(jì)律處分和法律追責(zé)。第二十六條違反本制度規(guī)定,導(dǎo)致基本醫(yī)療保障工作遭受嚴(yán)重后果的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟和法律責(zé)任。第六章
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