醫(yī)患關系與溝通技巧

第八章醫(yī)患關系與溝通本章的主要內容了解醫(yī)患關系概念、醫(yī)患法律關系認知醫(yī)患關系現(xiàn)狀及原因

熟悉醫(yī)患雙方的權利、義務

熟悉解決醫(yī)患雙方糾紛的途徑掌握醫(yī)患溝通的技巧12一、醫(yī)患關系概述（一）醫(yī)患關系的定義醫(yī)療活動中產(chǎn)生的人際關系。廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護士、全體醫(yī)務工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會人合同關系社會倫理關系醫(yī)者：醫(yī)護人員患者：病人、家屬提問：你覺得今天的醫(yī)患關系緊張？不緊張？理由？二、醫(yī)患關系的昨天、今天、明天（一）俯瞰古代醫(yī)患關系相守兩千多年的醫(yī)患關系古今中外皆有醫(yī)學大家對醫(yī)患關系有精辟論述中國最早的醫(yī)學經(jīng)典之作：醫(yī)患相得，其病乃治

人之情，莫不惡死而樂生，

告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎。

西醫(yī)的經(jīng)典之作---希波克拉底《格言醫(yī)論》：醫(yī)生之責，非一己可完成，無患者及他人合作，則一事無成。孫思邈《大醫(yī)精誠》：見彼苦惱，若己有之。古代醫(yī)患關系小結古代醫(yī)患關系總體和諧----古稱醫(yī)術為仁術，是說醫(yī)學是一種“救人生命”、“活人性命”的科學。醫(yī)者---神仙、上帝、醫(yī)生為患者看病是恩賜施舍。（二）近年來醫(yī)患關系最近十幾年來的醫(yī)患關系1995年---醫(yī)患關系開始不和諧2000年---醫(yī)患矛盾顯著增加2006年---醫(yī)患糾紛復雜化2009年---醫(yī)患關系開始趨于和緩近幾年醫(yī)患關系狀況調查學者調查；醫(yī)療行業(yè)調查；媒體調查醫(yī)療機構滿意度調查（第三方調查）總體結論：患方認為，醫(yī)患關系綜合滿意度80%左右，醫(yī)療環(huán)境明顯改善，看病貴問題基本緩解…看病難仍然有…醫(yī)方認為，醫(yī)患關系比較好50%左右，對執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意率將近20%（2004年為不足5%）為何有醫(yī)患關系的兩種看法患者在感受服務而比較滿意醫(yī)務人員在提供滿意服務而心情緊張（社會、政府部門都在要求醫(yī)務工作者提高服務，工作壓力巨大，自我感覺不好，但與客觀不好卻是兩回事）患者和醫(yī)生的視角不同，患者只感知疾病是否康復，醫(yī)生更多感知醫(yī)療程序、規(guī)范去理解“滿意”醫(yī)務工作者的井繩心理如何看待個別惡性的傷醫(yī)事件李克強總理：

看病難，看病貴問題是我國經(jīng)濟社會水平所限及經(jīng)濟和社會發(fā)展不協(xié)調等原因造成的。（客觀必然性）為改善13億人的就醫(yī)問題，對醫(yī)務人員、社會都提出了要求。（世界性難題）

今天我們深化醫(yī)改，要充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，發(fā)揮他們作為改革主力軍的作用。醫(yī)務人員要珍惜職業(yè)價值，提升醫(yī)德醫(yī)術，更好為患者服務。舉目皆是政府的努力建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。公立醫(yī)院改革。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案……社會、醫(yī)務工作者的呼聲觀念意識上都迫切尋求醫(yī)患關系的改善，也助推著醫(yī)患關系朝著更好、更和緩的方向去發(fā)展。小結因此，我們認為，醫(yī)患關系雖然緊張，但是在政府、社會和全體醫(yī)務工作者的努力下，但今天的醫(yī)患關系朝著更和諧的方向去發(fā)展。16三、辨識醫(yī)患關系---個體視角下患者心態(tài)

█求醫(yī)心切，對醫(yī)學的期望值較高，不希望后果不好。█高度自我，醫(yī)護人員對他們的病情重視，更多地關心。█耐心解釋病情的服務態(tài)度。█醫(yī)療費用不能太高。█尊重他們的人格、隱私等權利。

█個別患者有錢、有權，認為醫(yī)務人員就必須為其服務，我是上帝，可以為所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。█醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。醫(yī)務人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學知識，應當聽醫(yī)生的話?；颊咛?，工作忙，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理由對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很受委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破，實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題。患者是不是會告我，或是找我扯皮。醫(yī)務工作者的習慣用語醫(yī)務工作者套語：哪里不舒服？帶了多少錢？醫(yī)保還是自費？（有多少錢做相應格局的治療）簡單點（說多了沒意義，只相信機器）……簽個字吧（自己承擔責任）患者套話：我從來沒想到……（要花這么多錢，病情會惡化到這一步，XX會死）沒錢也要治?。。。ㄕ⑸鐣?、醫(yī)院、醫(yī)生總不能見死不救）1920怎么辦？改變不了大環(huán)境，但我們可以從自我做起！而且，也應該從自我做起！良好的醫(yī)患關系，醫(yī)學呼喚人文關懷提升醫(yī)患溝通能力個體視角下緩和醫(yī)患關系的出路22精湛的醫(yī)術，良好的醫(yī)德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權利，做到安全醫(yī)療。

醫(yī)務工作者不但要有：責任心、同情心和愛心

還要有：淵博的知識、豐富的經(jīng)驗、敏銳的眼光和果斷的決心

更需要有：

豐厚的人文知識，善于理解病人的心情和痛苦。

現(xiàn)代的醫(yī)務工作者應具備的要素23視頻觀看：感動中國人物的人文關懷實習護士虐嬰事件“孩紙！你腫么勒！快醒醒??！哈哈哈！笑死我了，居然會裝死也！”——一行充滿侮辱戲謔的博文，配上兩張單手捏持襁褓中的新生兒，使其任意耷拉著脖子的照片，這則名為“實習護士虐待新生嬰兒”的消息在網(wǎng)上傳播開來。實習護士更是貼出自己在剛出生沒多久的寶寶臉上貼畫豬鼻子、豬耳朵的照片，并興奮地寫道：“實習接近尾聲啦！莫名的開心啊！在兒科實習太沒挑戰(zhàn)性了，2b孩紙完全不反抗的么，碑帖了豬鼻紙還睡那么香”，據(jù)爆料，該女子甚至還用手玩弄新生兒眼睛。25實習護士虐嬰事件“冷血微博”的軒然大波今晚來上班收到的最好消息！病人2：10Pm宣布臨床死亡~今晚可以睡個好覺！明天可以出游了！！“測試人品（運氣）的時刻到了，有個病人的血壓在往下跌，半夜極有可能得起床收尸。我未雨綢繆，殯儀館的電話也問好了，但還是希望她能頂過今晚，這大冷天的，我暖個被窩也不容易，您就等我下班再死，好不？”招來萬人追罵，聲討醫(yī)院與醫(yī)生，加劇了醫(yī)生的妖魔化27四、醫(yī)患溝通技巧醫(yī)患溝通的含義：

醫(yī)患溝通，就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。28（一）醫(yī)療角度：溝通本身有治療功用

技術水平、溝通技巧是平行發(fā)展的，

不能說專業(yè)技術絕對是前提和基礎

（1）醫(yī)方通過與患者的溝通，了解到與疾病有關的全部信息，才能夠作出正確的診斷和治療，醫(yī)患之間良好的溝通，還可以減少不當醫(yī)療行為的發(fā)生。例如患者體質上的特殊情況，只有患者自己最清楚，而有些特殊情況醫(yī)務人員可能檢查不出來。如患者藥物過敏情況，如果醫(yī)務人員在詢問病史時沒有深入地了解，而使用了不應該使用的藥物而發(fā)生了過敏反應，則會發(fā)生不當?shù)尼t(yī)療行為。為什么強調醫(yī)患溝通？29（2）醫(yī)患雙方在診療過程中的地位和作用有一定的不平等性，醫(yī)務人員掌握醫(yī)學知識和技能，在醫(yī)患關系中處于主導地位?；颊呦鄬τ卺t(yī)務人員來講，缺少醫(yī)學知識，主要是在醫(yī)務人員的安排下接受治療，解除自身的病痛，所以處于一定的被動和服從地位。因此，醫(yī)務人員應加強與患者的溝通，才能滿足患者對醫(yī)療信息的需要。

30醫(yī)患溝通的重要性世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：

“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！比珖f(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優(yōu)秀的“醫(yī)生”除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。31

傳統(tǒng)上醫(yī)患關系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學模式之上，關系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學模式之上，促進醫(yī)患關系的平等，首先要加強醫(yī)患之間的溝通。提問：醫(yī)學模式的轉換？

醫(yī)學模式轉換的需要32

生物---心理---社會醫(yī)學模式醫(yī)療是服務，不單單是診療疾病33醫(yī)務工作者溝通錯誤認知只是醫(yī)生們的責任；（沒有了全員溝通的意識---案例1，病患者也需要與醫(yī)者溝通【選擇掛號】）；只是為了免責；溝通就是免責聲明？溝通就是說話：沒時間；說不通；醫(yī)患溝通是雙向溝通：溝通不暢患者也有責任？忽視了醫(yī)者的主導作用！---案例234案例1職責問題溝通

我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。被服臟了，想換一下，但護理員說：“要按規(guī)定時間換?！蔽矣X得很不滿意。35點評：醫(yī)療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫(yī)院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活服務用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決?！颈頁P人的案例】36案例2隱私權案例溝通

情景１：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫(yī)院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經(jīng)驗，懷疑其為宮外孕，建議轉婦產(chǎn)科進一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經(jīng)一直正常，何來“宮外孕”而拒絕轉診。無奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛、止血治療?？墒钱斕煲估锊∪司鸵驅m外孕大出血導致休克而緊急住院，雖經(jīng)全力搶救保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾，也因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。37

情景2：

一位中年女性患者因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)各種征象提出可能是宮外孕的設問時，病者卻勃然大怒，聲稱醫(yī)師對喪偶多年的她提出這樣的設問是對她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說服下，她悄然承認了曾經(jīng)有過的未婚性事……避免了誤診。38

評析：

在這兩個案例中，病人都對醫(yī)師隱瞞了真實情況，說了假話，造成或險些造成誤診和事故。從常理來看，應該說醫(yī)師是沒有責任的——“誰叫你對醫(yī)師說假話呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能這樣理解：“病人說假話固然不對，但醫(yī)師依然應該有正確判斷——誰叫你是醫(yī)生呢？”這就是說，在病人沒有暢所欲言和充分說明時，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔沒能主導醫(yī)患溝通的責任。在這種情況下醫(yī)師應當怎樣來進行問診、主導醫(yī)患間的有效溝通呢？39評析：

1、醫(yī)師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因（還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能會有其社會的、道德倫理的、法律的評判和態(tài)度。此時醫(yī)師應努力使患者明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。醫(yī)師面對的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會在言行方面形成對病人的壓力，而僅僅是醫(yī)者對患者的關懷和同情（也不是憐憫）。

2、在問診中，當病人有意識地隱瞞病因時，醫(yī)者不必強硬追問，但可婉轉說明“如果發(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄清病因對有效治療的重要意義等。給病人一個思索、權衡利弊的時間。讓病人從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人”從而配治療。隱私權案例溝通訣竅403、由于問詢涉及到病人的隱私，因而醫(yī)師的問診語調應當是低聲輕柔，語速徐緩。所用語氣、語調使病人意識到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個人之間的絮語?！安粫膊槐貫橥馊酥馈保约旱碾[私已經(jīng)得到了尊重，從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會對醫(yī)師充滿感激之情。與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習慣或行為招致的疾?。ū╋嫳┦?、過量吸煙、熬夜賭博等），病人都會有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關注病人，發(fā)揮溝通中的主導作用，并以自己的言行來進行溝通。41首先，在溝通和交流把患者作為“人”，而不是作為能力不足的病人，其次，在患者能力確實不足時，醫(yī)護人員要想辦法提高其能力，提升患者，或在其能力范圍內，充分發(fā)揮患者的決定性，即相應的決定由患者做出?；颊呱『螅眢w和精神發(fā)生了變化，他不再是正常情況下的自己，一般會產(chǎn)生如下的心理活動：抑郁、焦慮、懷疑、孤獨、被動依賴、否認、同情相憐、僥幸等。他有時會變得焦慮、狂躁、憂郁、蠻不講理，甚至會對醫(yī)護人員橫加挑剔。醫(yī)護人員若沒有寬容和接納的準備，交流只能在表層進行。（作業(yè)中“忍讓”）醫(yī)護人員要理解患者，因為他并不一定是在針對你，他可能只是在發(fā)泄，醫(yī)護人員只不過暫時成為了他消極情緒的發(fā)泄對象。因此，不應感到自尊受挫而反應過度、針鋒相對，而應灑脫和寬容。溝通始于醫(yī)務工作者移情的理解！42病人所希望的醫(yī)生

（護士、藥師、導醫(yī)等醫(yī)務工作者）醫(yī)患之間的溝通不同于一般的人際溝通，病人就診時，特別渴望醫(yī)護人員的關愛、溫馨和體貼，因而對醫(yī)護人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式更為關注、更加敏感。這就要求，醫(yī)務人員必須以心換心，以情換真，站在病患的立場上思考和處理問題。一個能夠真正關心我、愿意聽我訴說的醫(yī)生；一個不會在乎我的身份和有沒有錢，仍然關懷我的醫(yī)生；一個和藹體貼、從微小舉動了解我的醫(yī)生；一個真正知道如何進行溝通、交談愉快的醫(yī)生；一個真正懂得愛、尊重病人的醫(yī)生。43語言溝通技巧多種方式，權變溝通一名醫(yī)務工作者，閱歷會幫助他懂得如何去跟各種各樣的病人去打交道。所以，有時候我們說醫(yī)學是一門經(jīng)驗科學。有一名院長病房里住進來了一名老教授，老教授自學能力非常強，自從有了病以后自己在當當上買來了很多關于自身疾病的書籍自學（慢性?。０阎攸c關注的信息夾上了小紙條，看不懂的內容記上筆記。每回院長查房到了老教授的房間，病人顯得非常高興，然后就說：“院長不要著急走不要著急走，我問題很多呀！”然后就會把書給院長翻開，第一……第二……第三……44非語言溝通技巧落落大方人無法只靠一句話來溝通，總是得靠整個人來溝通

——德魯克正腳位小V字側腳位丁字步優(yōu)美的站姿給人以靜態(tài)的美感端莊的坐姿47患者投訴案例3

晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得長，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點像…..這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。

48患者投訴

點評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎。49醫(yī)患溝通強調傾聽——傾聽技巧傾聽需要多少耐心？50傾聽者素養(yǎng)要調整自己以適應溝通對象的風格眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神首先尋求理解他人，然后再被他人理解鼓勵他人表達自己聆聽全部信息表現(xiàn)出有興趣聆聽51傾聽的藝術不先入為主，不要根據(jù)性別、社會經(jīng)濟狀況、容貌外表而作出預先的判斷不打斷對方，讓對方把話說完，允許對方有不同看法和觀點不固守自己立場和觀點，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見（案例3）傾聽過程中最好伴有非語言方式，如：點頭、微笑、贊許傾聽的同時注意對方的非語言因素收集、重復和確認對方的觀點，不要即時演繹5253患者投訴案例4

我老婆2011年在武漢做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗血。她說:”武漢醫(yī)生認為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的?！贬t(yī)生回答說要是6個月化驗一次，就不要到醫(yī)院來看了。54點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。五、情景模擬5556患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”

醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的。”急診科積極搶救30分鐘，當事醫(yī)師當著家屬的面打電話給心內科請求會診，會診醫(yī)師5分鐘后到達，但患者已搶救無效死亡。家屬質問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫規(guī)范？最專業(yè)到最后還是搶救不回來。”病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認為醫(yī)院存在缺陷。

案例1急診搶救57本案例溝通重點：

要用行動說明，跑步搶救，及時聯(lián)系相關科室，介紹疾病本身的嚴重性，而不是講搶救的科學性和規(guī)范性。首先要建立信任，才可以講你的觀點。表示“發(fā)生這種事情我們也很難過”，表示同情，并且向對方講明在搶救病人過程中我們醫(yī)護人員的努力。在對方很激動的時候一定要用人性深處的情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復講他的觀點，要掌握主動權。家屬說剛來的時候病情不重，你要跟他講:“這病當時你們是看不出來的，通過做心電圖檢查出來了，這樣的心電圖，表示病情很嚴重?！辈⒖梢园研碾妶D等作為證據(jù)的東西給他看，同時積極盡力搶救。不要失控，特別是有沖突發(fā)生對方不能自控時，這一點非常重要。當病人家屬提出要找領導的時候，我們很多醫(yī)務人員會說，你去找好了。你說找領導好了，先于這個事情你就沒有撐控權了。我去替你找，我陪你找，那么整個事件還在自己的掌控之中。58患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到專科就診。到達?？剖液?，當班護士說“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會診，10分鐘后回來，你不要著急，先喝口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼……。”家屬立刻大怒，質問為什么通知了醫(yī)生還不在？當事醫(yī)生回來后答到“我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當你碰到兩個學生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個……”家屬認為醫(yī)院診治不及時，要求討個說法。

案例2診治不及時59案例點評本案例語言表達上非常有問題。應當回答已經(jīng)通知另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當。明確目標：要明確目的，建立信任，互相理解，確認談判的結果是什么，目標是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標。信任第一，科學第二，溝通中反復講科學的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經(jīng)常要去重