藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊二 項目一 處方審核

項目一處方審核浙江醫(yī)藥高等專科學(xué)校學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握處方的一般規(guī)定和開具要求,處方標(biāo)準(zhǔn)以及處方審核知識與技能。熟悉處方審核管理。了解處方審核信息化工具作用。一、處方管理——處方一般規(guī)定處方定義是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。一、處方管理——處方一般規(guī)定處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏较抻糜谝幻颊叩挠盟帯＃?）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（4）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。一、處方管理——處方一般規(guī)定處方書寫規(guī)則（5）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（6）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。（7）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（8）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。一、處方管理——處方一般規(guī)定處方書寫規(guī)則（9）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（10）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。（11）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（12）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留備案。一、處方管理——處方一般規(guī)定處方書寫規(guī)則（13）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)樣字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。一、處方管理——處方開具要求處方依據(jù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。特殊管理藥品用量規(guī)定（1）開具醫(yī)療用毒性藥品,每次處方劑量不得超過二日極量；（2）發(fā)現(xiàn)處方有疑問時，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。（3）除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。一、處方管理——處方開具要求

特殊管理藥品用量規(guī)定為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^30日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。一、處方管理——處方開具要求特殊管理藥品用量規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》，每3個月復(fù)診或者隨診一次。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；3）為患者代辦人員身份證明文件。特殊管理藥品用量規(guī)定為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。一、處方管理——處方開具要求一、處方管理——處方開具要求藥品名稱規(guī)范醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方有效期和處方用量處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。二、處方標(biāo)準(zhǔn)——處方內(nèi)容前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。二、處方標(biāo)準(zhǔn)——處方內(nèi)容后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。二、處方標(biāo)準(zhǔn)處方顏色1.普通處方的印刷用紙為白色。2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。三、處方審核定義處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。三、處方審核處方審核對象審核的處方包括紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。審核人員要求從事處方審核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：1.取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。三、處方審核審核流程1.藥師接收待審核處方，對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核。2.若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在紙質(zhì)處方上手寫簽名（或加蓋專用印章）、在電子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進(jìn)入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。3.若經(jīng)審核判定為不合理處方，由藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并再次進(jìn)入處方審核流程。三、處方審核審核流程4.經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄并納入處方點評；藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。三、處方審核信息化工具作用信息化工具是處方審核的輔助工具，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。三、處方審核處方審核依據(jù)參考專業(yè)學(xué)（協(xié)）會及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，為處方審核提供依據(jù)。處方審核內(nèi)容合法性審核規(guī)范性審核適宜性審核三、處方審核合法性審核處方開具人是否根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得醫(yī)師資格，并執(zhí)業(yè)注冊。處方開具時，處方醫(yī)師是否根據(jù)《處方管理辦法》在執(zhí)業(yè)地點取得處方權(quán)。麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具。三、處方審核規(guī)范性審核處方是否符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式，處方醫(yī)師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫(yī)師的電子簽名。處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，文字是否正確、清晰、完整。條目是否規(guī)范三、處方審核——規(guī)范性審核條目是否規(guī)范年齡應(yīng)當(dāng)為實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)寫日、月齡，必要時要注明體重；中藥飲片、中藥注射劑要單獨開具處方；開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，或使用由原衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）公布的藥品習(xí)慣名稱；醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督管理部門正式批準(zhǔn)的名稱；三、處方審核——規(guī)范性審核條目是否規(guī)范藥品劑量、規(guī)格、用法、用量準(zhǔn)確清楚，符合我國《處方管理辦法》規(guī)定，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；普通藥品處方量及處方效期符合《處方管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品、易制毒化學(xué)品等的使用符合相關(guān)管理規(guī)定；中藥飲片、中成藥的處方書寫應(yīng)當(dāng)符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》。三、處方審核——適宜性審核西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：1）處方用藥與診斷是否相符；2）規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；3）處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定；4）選用劑型與給藥途徑是否適宜；5）是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用；三、處方審核——適宜性審核西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：6）是否存在配伍禁忌；7）是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；8）溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；9）是否存在其他用藥不適宜情況。三、處方審核——適宜性審核中藥飲片處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：中藥飲片處方用藥與中醫(yī)診斷（病名和證型）是否相符；飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準(zhǔn)確；毒麻貴細(xì)飲片是否按規(guī)定開方；特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物；是否存在其他用藥不適宜情況。三、處方審核處方審核要求配備適宜的處方審核人員；處方審核人員符合本規(guī)范第五條要求；具備處方審核場所；配備相應(yīng)的處方審核工具，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立處方審核信息系統(tǒng)；制訂處方審核規(guī)范與制度。四、處