2024膿毒癥診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)

2024膿毒癥診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院的重癥患者死亡的主要原因。盡

管由于對膿毒癥病理生理機(jī)制的不斷了解和集束化治療的改進(jìn)，膿毒癥相

關(guān)死亡率逐年穩(wěn)步下降，但膿毒癥相關(guān)住院率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。

膿毒癥幸存運(yùn)動（SSC）指南不斷更新，其內(nèi)容極其復(fù)雜和全面，無法在

臨床實踐中精確實施。因此，對膿毒癥的診斷和治療采用標(biāo)準(zhǔn)化的分步方

法尤為重要。在本研究中，我們利用我們的日常臨床經(jīng)驗和最新研究，提

出了一種標(biāo)準(zhǔn)化的逐步診斷和治療膿毒癥的方法，該方法接近臨床實踐，

易于實施。所提出的方法可以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷和治療膿毒癥患

者，并避免出現(xiàn)不良臨床結(jié)果。

介紹

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院的重癥患者死亡的主要原因。盡

管由于對膿毒癥病理生理機(jī)制的不斷了解和捆綁治療的改進(jìn)，膿毒癥相關(guān)

死亡率逐年穩(wěn)步下降，但與膿毒癥相關(guān)的住院治療卻在全球范圍內(nèi)呈上升

趨勢。2015年中國膿毒癥相關(guān)死亡人數(shù)預(yù)計將超過100萬人，膿毒癥已

成為全球性的重大公共衛(wèi)生危機(jī)。已經(jīng)提出了許多指南來解決這個問題，

其中最重要的是拯救敗血癥運(yùn)動（SSC）指南。然而，這些指南的內(nèi)容極

其復(fù)雜和全面，阻礙了其廣泛的臨床應(yīng)用。因此，我們試圖利用我們的日

常臨床經(jīng)驗和最新研究，為膿毒癥患者提出標(biāo)準(zhǔn)化的分步診斷和治療方法,

以幫助臨床醫(yī)生更有效地診斷和治療膿毒癥患者，避免不良臨床結(jié)果的出

現(xiàn)。.

膿毒癥患者診治十步驟

01、膿毒癥的診斷

膿毒癥被定義為由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官

功能障礙，其中器官功能障礙可被確定為總序貫器官衰竭評估（SOFA）

評分之2分的急性變化。雖然SOFA評分作為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)已被納入

指南,可反映已發(fā)生的器官損害，但不利于膿毒癥的預(yù)防、早期診斷和干

預(yù)。在不久的將來，人工智能（AI）將在膿毒癥的診斷和預(yù)防中發(fā)揮重要

且不可替代的作用。其中，機(jī)器學(xué)習(xí)模型已被證明對于提前實時預(yù)測膿毒

癥發(fā)作是準(zhǔn)確的。臨床證實，由于ICU患者病情更嚴(yán)重、器官功能障礙,

ICU住院患者膿毒癥發(fā)生率高于其他病房。既往研究表明，內(nèi)科合并癥與

膿毒癥的嚴(yán)重程度和器官功能障礙的程度有關(guān)。預(yù)防、早期診斷和有效干

預(yù)作為首要目標(biāo)，可以降低膿毒癥的發(fā)生率，縮短隨訪時間，減少醫(yī)療

費(fèi)用，甚至改善臨床結(jié)果。然而，實現(xiàn)這些目標(biāo)需要不斷提高全球?qū)δ摱?/p>

癥的認(rèn)識、個人的教育水平和公共衛(wèi)生政策。

第一步的關(guān)鍵是真正診斷感染。可靠確診感染應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥

狀、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查。臨床資料越全面，更準(zhǔn)詢的

感染診斷。對于微生物感染的診斷，與傳統(tǒng)的病原診斷方法相比，二代測

序（NGS）和三代測序具有更快、更準(zhǔn)確、高通量的優(yōu)勢。白細(xì)胞（WBC）

數(shù)量或生物標(biāo)志物（列如C反應(yīng)蛋白［CRP］、降鈣素原［PCT］和肝素結(jié)

合蛋白［HBP］）水平的增加只能表明疑似感染。否則可能會出現(xiàn)誤診，導(dǎo)

致不必要的隨訪和高昂的醫(yī)療費(fèi)用。綜合判斷可將誤診風(fēng)險降至最低。

02、確定膿毒癥的嚴(yán)重程度

嚴(yán)重膿毒癥被定義為與器官功能障礙、低血壓或低灌注相關(guān)的膿

毒癥。低灌注可能包括乳酸血癥、少尿或精神狀態(tài)改變。膿毒癥休克被定

義為與低血壓和灌注異常相關(guān)的膿毒癥，盡管提供了足夠的液體（容量）

復(fù)蘇。先前的研究表明，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是ICU患者常見并發(fā)癥，

伴隨著我國較高的死亡率。判斷膿毒癥的嚴(yán)重程度可能有助于預(yù)測預(yù)后，

降低死亡率。即使是很短的延遲也會對感染性休克患者造成不利影響°

03、血流動力學(xué)狀態(tài)評估

眾所周知，膿毒性休克是一種分布性休克，其特征是外周血管收縮

和舒張功能障礙甚至血管麻痹。感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)主要表

現(xiàn)為心輸出量（CO）增加和全身阻力降低。然而，在一些膿毒性休克患

者中，有報道顯示相反的趨勢（即表現(xiàn)為CO減少和全身阻力增加\少

數(shù)感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)甚至可以表現(xiàn)為CO和全身阻力的

降低。因此，及時、準(zhǔn)確地評估血流動力學(xué)狀態(tài)對于后續(xù)的液體復(fù)蘇、升

壓藥物的輸注、正性肌力藥物的調(diào)節(jié)，以及有助于評估患者對某種治療的

反應(yīng)具有重要意義。

血流動力學(xué)監(jiān)測已逐漸從有創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)甚至無創(chuàng)。被動抬腿

(PLR)也是一種具有成本效益的非侵入性方法，可用于各種臨床環(huán)境和

分組患者，因為沒有實際輸液和血流動力學(xué)效應(yīng)的快速可逆性。但其臨床

應(yīng)用受到標(biāo)準(zhǔn)化流程和一定臨床條件的限制。根據(jù)具體臨床需要和現(xiàn)有設(shè)

備，其他有創(chuàng)、微創(chuàng)或無創(chuàng)方法也可以用于監(jiān)測血流動力學(xué)狀態(tài)。最終

目標(biāo)是確定血流動力學(xué)特征，選擇合適的治療方法，并評估患者對某種治

療的反應(yīng)。

04、識別和控制感染源

感染源的識別和控制應(yīng)被視為膿毒癥管理中最關(guān)鍵的步驟。感染

源的識別可能還需要結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像

學(xué)檢杳等。如果能明確感染源，但不能有效控制，后續(xù)治療就顯得尤為重

要。因此，在膿毒癥患者的管理過程中，應(yīng)仔細(xì)探查感染源。值得注意的

是，體位引流是一種清肺方法，對預(yù)防肺炎具有重要意義；或者，應(yīng)開具

進(jìn)一步有效的抗生素。

05、液體復(fù)蘇的適當(dāng)方法

液體復(fù)蘇通過增加CO和改善微循環(huán)灌注在更好地管理感染性

休克方面發(fā)揮著重要作用。根據(jù)2018年SSC1h集束治療指南,入院

后1h內(nèi)至少輸注30ml/kg晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，旨在消除膿毒癥引

起的低灌注。平衡晶體液已成為液體復(fù)蘇的生理鹽水的替代品。據(jù)我們所

知，生理鹽水與細(xì)胞外液等滲，而其氯化物濃度比血漿高50%。在重癥

成人患者中,與使用生理鹽水相比，使用平衡晶體液進(jìn)行靜脈輸液導(dǎo)致全

因死亡的復(fù)合結(jié)局發(fā)生率低于使用生理鹽水。即使在非重癥成人患者中，

平衡晶體液也具有在30天內(nèi)的主要腎臟不良事件中顯示出優(yōu)于生理鹽

水的優(yōu)勢。因此，平衡晶體液已被視為膿毒癥引起的低灌注的首選復(fù)蘇液。

盡管白蛋白的有效性和安全性已在一些研究中得到證實，但其巨大的經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)限制了其在液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用。然而，白蛋白在液體復(fù)蘇中的作

用仍不清楚，需要在接下來的研究中進(jìn)一步驗證。

隨后的液體復(fù)蘇應(yīng)以對血流動力學(xué)狀態(tài)的準(zhǔn)確和持續(xù)評估為指導(dǎo)。

在膿毒性休克患者中，在初始血流動力學(xué)復(fù)蘇期間輸液仍然是一項主要的

治療挑戰(zhàn)。多位學(xué)者指出，液體蓄積或超負(fù)荷的嚴(yán)重程度和速度是不良結(jié)

局的獨(dú)立危險因素，并與危重患者死亡率增加有關(guān)。臨床實踐中30ml/kg

的液體復(fù)蘇對所有危重患者并不安全，尤其是心肺功能較差的患者，均應(yīng)

設(shè)定閾值。本節(jié)我們嘗試減少液體復(fù)蘇的負(fù)荷劑量即減至10或15ml/kg,

然后評估血流動力學(xué)狀態(tài)，以更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇,避免液體超負(fù)荷。此

外，20%的復(fù)蘇白蛋白可以減少早期液體需求和累積液體平衡。此外，液

體復(fù)蘇特別分為四個關(guān)鍵階段，包括搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級。在降級階

段，必須通過使用利尿劑或超濾來實現(xiàn)液體負(fù)平衡。因此，在患者的循環(huán)

穩(wěn)定后，可以盡早考慮液體負(fù)平衡，因為它與改善臨床結(jié)果。

06、進(jìn)行微生物培養(yǎng)

抗菌治療前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)微生物培養(yǎng)。此步驟的重點(diǎn)是規(guī)范采集微生

物樣本，并及時將樣本送至實驗室進(jìn)行進(jìn)一步分析。從無菌部位采集的樣

本的檢測結(jié)果比從細(xì)菌部位采集的樣本更可靠和有說服力，因為有時難以

區(qū)分細(xì)菌部位的感染W(wǎng)定植。因此，如第一步所述，可靠的感染診斷需要

綜合多種因素。

微生物樣本采集后開始抗菌治療不允許出現(xiàn)實質(zhì)性延遲，建議在1

小時內(nèi)完成。即使僅延遲1小時使用抗生素，也會顯著增加危重患者的

危及生命的感染或畸性休克的發(fā)病率和死亡率。迫切需要臨床醫(yī)生的高

水平意識和可靠的臨床措施來消除這種延誤。

07、進(jìn)行抗菌治療

這部分是SSC指南中爭議最大的部分。首先，如上所述，抗生素

治療每小時延遲會增加死亡率，而實際臨床實踐中很難在1小時內(nèi)完成抗

生素輸注。有時，在1小時內(nèi)確定真正的感染源在臨床上是不可行的.即

使在立法了1小時治療束的紐約市，膿毒癥診斷后1小時內(nèi)完成的比例也

只有一半以上。在此，我們的目標(biāo)是在確定真正來源后盡快啟動抗菌治療,

而不僅僅是設(shè)定一個具體的截止日期。此外，一些研究對在1小時內(nèi)完

成抗菌治療的益處提出了質(zhì)疑。重要的是，由于個體差異很大，不可能為

所有危重患者應(yīng)用特定的完成期限?；颊吒腥驹絿?yán)重，對完成抗菌治療的

期限要求越高。最后但同樣重要的是，抗菌治療只是膿毒癥束的一個組成

部分，在臨床實踐中對感染患者非常重要，但其作用怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。

如第四步所述，如果無法有效控制明確的感染源，進(jìn)一步快速有效的抗菌

治療很可能是徒勞的。

其次，覆蓋所有病原體的經(jīng)驗性廣譜抗菌治療是一個錯誤的主張

或臨床實踐中不可自浣成的任務(wù)?？股亟o藥的速度不應(yīng)掩蓋確定最佳抗

菌治療的特定臨床特征。這些臨床特征包括可靠的證據(jù)、嚴(yán)重程度和感染

部位、可能的病原體、藥代動力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）抗生素、抗生素

使用史、免疫狀態(tài)、器官功能和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。也就是說，要充分

考慮病原體、患者、選擇的抗生素以及它們之間的相互作用。此外，應(yīng)進(jìn)

一步關(guān)注流行病學(xué)和耐藥性。不同病房或地區(qū)的流行病學(xué)和耐藥情況有顯

著差異，有利于指導(dǎo)抗生素的選擇。例如，細(xì)菌性和真菌性膿毒癥在高收

入國家頻繁報告，而常見病原體，包括結(jié)核分枝桿菌、惡性瘧原蟲、登革

熱病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）和埃博拉病毒，主要發(fā)現(xiàn)于低收入和中

等收入國家。同時，抗生素的選擇需參考相關(guān)指南和共識。在忽略上述因

素的情況下，盲目組合廣譜抗生素治療，可能導(dǎo)致抗生素濫用，增加抗生

素耐藥風(fēng)險，增加不必要的成本。如果在早期充分考慮這些具體特點(diǎn)，選

擇合適的抗生素治療，而不是盲目地聯(lián)合廣譜抗生素，降級可能毫無意義。

08、輸注升壓藥

既往研究證實，早期給予血管升壓藥有助于減少復(fù)蘇液體需求，

提高生存率，建議1h集束化治療。血管升壓藥不再是液體復(fù)蘇患者的后

續(xù)治療，而應(yīng)該同步進(jìn)行。血管加壓藥的早期給藥有助于實施保守的液體

復(fù)蘇，這已被證明對患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥或感染性

休克的成人和兒童患者有益。應(yīng)該在大劑量升壓藥效果不理想時考慮早期

給予合理的聯(lián)合血管加壓藥治療。在聯(lián)合升壓藥治療中，應(yīng)考慮多種升壓

藥作用于不同靶點(diǎn)，而不是作用于同一靶點(diǎn)。該方法旨在避免大劑量升壓

藥的副作用，以及相應(yīng)受體飽和和脫敏導(dǎo)致的不良治療效果。

目前推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的一線升壓藥，與其

他升壓藥相比，其不良反應(yīng)較少，但并非高度適合所有不同血流動力學(xué)狀

態(tài)的感染性休克患者。眾所周知，不同的升壓藥對血流動力學(xué)狀態(tài)有不同

的作用機(jī)制和影響。因此，如第三步所述，血流動力學(xué)狀態(tài)的評估是指導(dǎo)

血管加壓藥物選擇和輸注的關(guān)鍵步驟。因此，準(zhǔn)確、頻繁地評估血液動力

學(xué)狀態(tài)是輸注血管加壓藥的基石。在沒有血流動力學(xué)監(jiān)測的情況下，對血

流動力學(xué)狀態(tài)復(fù)雜的危重患者不應(yīng)盲目輸注升壓藥。

09、代謝治療

如今，代謝療法已成為膿毒癥治療的新熱點(diǎn)，而不僅僅局限于糖皮

質(zhì)激素。研究表明，氫化可的松聯(lián)合硫胺素治療可使ICU住院的嚴(yán)重膿毒

癥或感染性休克患者受益，并可在不增加不良反應(yīng)的情況下預(yù)防器官功能

障礙。代謝治療不應(yīng)作為既往治療失敗或療效不理想時的〃最后一搏〃，而

應(yīng)盡早對符合條件的患者實施代謝治療。最近對氫化可的松、維生素C和

硫胺素聯(lián)合治療的反對加強(qiáng)了我們的假設(shè)，即某種治療計劃不能對所有危

重患者都有益。因此，尋找符合條件的患者接受氫化可的松、維生素C和

硫胺素聯(lián)合治療是非常必要的，一些研究集中在這一必要性上，但仍有待

進(jìn)一步研究。

10、調(diào)整正性肌力藥物

co的調(diào)節(jié)應(yīng)以改善微循環(huán)和氧代謝為目的。當(dāng)co的增加不能改

善微循環(huán)和氧代謝時，盲目應(yīng)用正性肌力藥物不僅不能使膿毒性休克患