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文檔簡介
護士病歷書寫標準課件(指南)歡迎參加護士病歷書寫標準課件!課程大綱11.病歷書寫的重要性22.病歷書寫基本要求33.病歷書寫的一般原則44.病歷書寫內(nèi)容要點病歷書寫的重要性法律依據(jù)病歷是醫(yī)療行為的記錄,具有重要的法律效力。醫(yī)療質(zhì)量保障病歷是醫(yī)療質(zhì)量控制和評估的重要依據(jù)。病歷書寫基本要求準確性內(nèi)容真實,客觀,完整,及時,準確反映患者的病情變化。規(guī)范性符合國家規(guī)定的病歷書寫規(guī)范和要求,使用標準的醫(yī)學術語和符號。完整性記錄內(nèi)容應涵蓋患者的全部信息,包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷和治療等。清晰性書寫工整,字跡清楚,避免使用縮寫,方便閱讀和理解。病歷書寫的一般原則客觀性記錄內(nèi)容應客觀真實,避免主觀臆斷和個人觀點。及時性及時記錄患者的病情變化和治療情況,避免漏記或延誤。保密性病歷記錄屬于患者隱私,應嚴格保密,不得泄露。準確性記錄內(nèi)容應準確無誤,避免錯誤和遺漏。書寫內(nèi)容要點1開始部分主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。2體格檢查部分一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查等。3診斷和治療部分診斷、治療方案、醫(yī)囑等。4護理部分護理記錄、評估記錄、健康教育記錄等。5結(jié)束部分出院記錄、隨訪記錄等。病歷開始部分的書寫患者信息姓名、性別、年齡、住院號、科室、床位等。入院日期記錄患者入院的具體日期。主訴患者就醫(yī)的主要原因,用患者自己的語言描述。主訴的記錄1患者自述2簡潔明了3用患者自己的語言例如:頭痛、發(fā)熱、咳嗽等。現(xiàn)病史的記錄1發(fā)病經(jīng)過2癥狀描述3就診史4治療經(jīng)過既往史的記錄1疾病史包括患過哪些疾病,治療情況等。2手術史包括做過哪些手術,時間、部位、手術情況等。3外傷史包括發(fā)生過哪些外傷,時間、部位、治療情況等。4過敏史包括對哪些藥物、食物等過敏,過敏反應等。體格檢查的記錄一般情況精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、發(fā)育狀況等。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等。各系統(tǒng)檢查呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。診斷和治療計劃的記錄診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查等,做出初步診斷。治療計劃制定針對患者病情的治療方案,包括藥物治療、手術治療、物理治療等。醫(yī)囑的記錄治療和護理過程的記錄1治療過程記錄患者接受的治療,包括藥物、手術、物理治療等。2護理過程記錄患者接受的護理,包括基礎護理、??谱o理、健康教育等。3病情變化記錄患者的病情變化,包括癥狀、體征、生命體征等。觀察和評估的記錄觀察記錄記錄患者的癥狀、體征、生命體征等的變化。評估記錄對患者的病情進行評估,判斷病情變化趨勢,并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。出院記錄的書寫出院診斷記錄患者出院時的診斷,包括主要診斷、次要診斷等。治療結(jié)果記錄患者出院時的治療效果,包括癥狀改善情況、體征恢復情況等。出院醫(yī)囑記錄患者出院后的注意事項,包括用藥、復診、飲食等。常見病歷書寫錯誤內(nèi)容不完整漏記患者的病情變化,治療情況等。字跡潦草書寫不規(guī)范,難以辨認,影響病歷的閱讀和理解。術語錯誤使用錯誤的醫(yī)學術語,造成誤解。病歷書寫規(guī)范示例病歷電子化相關要求1數(shù)據(jù)安全2系統(tǒng)穩(wěn)定3信息共享符合相關法律法規(guī)和技術標準,保證數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯性。個案討論和總結(jié)1病例分析2經(jīng)驗分享3問題探討4總結(jié)歸納病歷書寫考核要求1內(nèi)容完整包括所有必要的信息,內(nèi)容準確、客觀、清晰、完整。2書寫規(guī)范符合國家規(guī)定的病歷書寫規(guī)范,使用標準的醫(yī)學術語和符號。3格式正確符合病歷書寫的格式要求,包括標題、內(nèi)容、日期、簽名等。4及時記錄及時記錄患者的病情變化和治療情況,避免漏記或延誤。病歷書寫的注意事項認真細致仔細觀察患者的病情,認真記錄,避免漏記、錯記。規(guī)范書寫使用標準的醫(yī)學術語和符號,書寫工整、規(guī)范、清晰,方便閱讀。及時記錄及時記錄患者的病情變化和治療情況,避免漏記或延誤。保密意識病歷記錄屬于患者隱私,應嚴格保密,不得泄露。病歷質(zhì)量考核指標1內(nèi)容完整性2書寫規(guī)范性3格式正確性4及時性5準確性病歷保管和調(diào)閱制度保管制度建立完善的病歷保管制度,保證病歷的完整、安全、有序。調(diào)閱制度明確病歷的調(diào)閱權限,規(guī)范調(diào)閱程序,防止病歷的丟失或損壞。病歷信息化應用患者門戶患者可以通過患者門戶查看自己的病歷,方便了解自己的病情和治療情況。病歷管理系統(tǒng)醫(yī)院可以通過病歷管理系統(tǒng)對病歷進行管理,提高病歷管理的效率和安全性。提高病歷書寫質(zhì)量的建議加強學習學習病歷書寫規(guī)范,掌握病歷書寫的基本要求。規(guī)范操作嚴格按照規(guī)范書寫病歷,避免錯誤和遺
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