外科護理技能實訓(xùn) 課件 模塊八 項目五

外科護理護理技能實訓(xùn)系列教材負(fù)壓封閉引流護理技術(shù)目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。組織外部細菌進入創(chuàng)面，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。可控制的全方位負(fù)壓作用，促進局部血液循環(huán)，刺激組織增生。及時觀察出現(xiàn)的各種護理問題，采取有效措施，提高負(fù)壓封閉引流的有效性，促進創(chuàng)面順利愈合，減少并發(fā)癥，減輕病人的痛苦。準(zhǔn)備02........................................................護士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑........................................................物品準(zhǔn)備03中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)引流管負(fù)壓引流瓶無菌手套快速手消毒液........................................................環(huán)境準(zhǔn)備04室內(nèi)空氣清潔光線明亮溫度適宜符合無菌要求有消毒隔離措施實施03........................................................物品要求01中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)引流管負(fù)壓引流瓶無菌手套快速手消毒液........................................................核對解釋02攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人或家屬解釋技術(shù)執(zhí)行的目的及過程，并取得同意溝通：好，我是您的責(zé)任護士小*，請問您叫什么名字？（我叫***）*室*床***，您現(xiàn)在感覺怎么樣？傷口還疼嗎？由于您在持續(xù)的進行負(fù)壓封閉引流，為了保證引流的有效性，促進傷口愈合，我要觀察一下負(fù)壓封閉引流裝置的各項情況，您不用緊張，放輕松就好。........................................................保持壓力穩(wěn)定03檢查負(fù)壓表數(shù)值，維持在-0.017~-0.06MPa(-125~-450mmHg)中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)........................................................觀察局部封閉情況04觀察VSD材料滲出情況，透明敷料粘貼情況........................................................固定引流管05固定引流管，觀察引流管內(nèi)液體波動情況........................................................觀察引流液06觀察引流瓶內(nèi)引流液的量、性質(zhì)........................................................更換引流瓶07每24小時或引流液超過瓶體1/2時需更換引流瓶關(guān)閉負(fù)壓源、夾閉引流管、分離引流管與引流瓶，更換新引流瓶；打開引流管與負(fù)壓源，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，觀察引流液波動情況........................................................安置體位08協(xié)助病人取舒適臥位........................................................宣教09對病人及家屬進行健康宣教........................................................整理記錄10協(xié)助病人取合適體位清理用物

記錄問題探究04........................................................問題1011.負(fù)壓封閉引流技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥？適應(yīng)癥：（1）大面積皮膚缺損、撕脫傷、開放性骨折合并軟組織缺損；（2）肌腱外露或骨外露、斷肢再植軟組織缺損；（3）慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈、骨筋膜室綜合征；（4）壓瘡、燒傷創(chuàng)面、糖尿病性潰瘍。禁忌癥：（1）癌性潰瘍傷口；（2）活動性出血傷口；（3）凝血功能障礙；（4）未經(jīng)治療的骨髓炎。........................................................問題2022.負(fù)壓封閉引流技術(shù)常見并發(fā)癥及處理？（1）漏氣最常見的漏氣部位為：引流管或外固定的系膜處，三通接頭連接處，邊緣有液體滲出處，皮膚皺褶處，無序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有“漏貼空白”處。處理方法：重新用半透膜密封漏氣處，若48小時之后發(fā)現(xiàn)小的漏氣，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可不做處理，一般不影響VSD治療效果。（2）引流管堵塞最常見問題之一。堵塞物為血凝塊和壞死組織，堵塞時間發(fā)生在任何時間段尤其在夜間容易忽視，應(yīng)加強觀察和交班，堵塞部位以三通接頭附近最多，如果有無菌三通接頭予更換，沒有的情況下，可以在無菌操作下用注射器針頭疏通，用生理鹽水沖洗，再次銜接緊密。........................................................問題2022.負(fù)壓封閉引流技術(shù)常見并發(fā)癥及處理？（3）薄膜下積液發(fā)生于術(shù)后1~3天內(nèi)，由于薄膜封閉不嚴(yán)造成，術(shù)后仔細觀察薄膜密封狀態(tài)，若薄膜周緣和引流管翹起，薄膜下有液體積聚，關(guān)閉負(fù)壓后VSD材料復(fù)原，提示封閉不嚴(yán)，此種情況的預(yù)防辦法是術(shù)前徹底清潔創(chuàng)面皮膚，確保薄膜周緣與皮膚粘貼緊密，術(shù)后重新進行封閉。（4）VSD材料鼓起，看不見管型除考慮引流管被壓迫或堵塞外，還應(yīng)考慮中心負(fù)壓不夠。此種情況需要護理人員勤觀察，常出現(xiàn)在創(chuàng)面較大、中心負(fù)壓自行下降等情況下，可及時采用輪替夾閉技術(shù)或者使用多個單獨負(fù)壓源。（5）有大量新鮮血液被吸出接通負(fù)壓源后，局部血管擴張血流加速，術(shù)后常規(guī)運用抗凝擴容藥物，存在潛在出血的危險。此類情況應(yīng)密切觀察傷口引流，若引流物為持續(xù)的新鮮血液，則證明創(chuàng)面止血不徹底，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，及時、再次手術(shù)止血。........................................................問題2022.負(fù)壓封閉引流技術(shù)常見并發(fā)癥及處理？（6）VSD材料干結(jié)、變硬術(shù)后48h內(nèi)干結(jié)變硬可從引流管中逆向注入生理鹽水，待材料重新變軟后繼續(xù)封閉引流，48h后出現(xiàn)干結(jié)、變硬，引流管中無引流液持續(xù)流出，可以不處理。（7）感染創(chuàng)面消毒不徹底、無菌操作不嚴(yán)格均有可能導(dǎo)致創(chuàng)口感染。表現(xiàn)為敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，甚至出現(xiàn)黃綠色、灰褐色污點，有時創(chuàng)口甚至?xí)高^半透膜散發(fā)出臭味。由于負(fù)壓吸引的存在，創(chuàng)口不容易產(chǎn)生感染擴散，但此時還是應(yīng)重新消毒，更換新的引流系統(tǒng)。職業(yè)精神05........................................................思政素材01護理的專業(yè)價值在哪里（一）感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING外科護理護理技能實訓(xùn)系列教材斷指（肢）再植術(shù)后護理觀察技術(shù)目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01通過局部血循環(huán)的觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管危象并采取有效措施，提高再植術(shù)的成功率，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。準(zhǔn)備02........................................................護士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑........................................................物品準(zhǔn)備03烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽無菌切口尖刀無菌紗布快速手消毒液........................................................環(huán)境準(zhǔn)備04保持病房環(huán)境安全、整潔、空氣流通盡量減少不必要的探訪人員，避免交叉感染室溫控制在20~25℃，濕度60%~70%有消毒隔離措施實施03........................................................物品要求01烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽無菌切口尖刀無菌紗布快速手消毒液........................................................核對解釋02攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人或家屬解釋技術(shù)執(zhí)行的目的及過程，并取得同意溝通：您好，我是您的責(zé)任護士小*，請問您叫什么名字？（我叫***）*室*床***，您現(xiàn)在感覺怎么樣？傷口還疼嗎？我看一下您再植趾的情況，請您配合一下我好嗎？（好的）........................................................維持皮溫03局部用60W側(cè)照燈照射保溫，燈距30~40cm........................................................觀察指體色澤04斷指（肢）再植術(shù)后的指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)正常色澤：完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠端血管已沒有神經(jīng)支配，全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指（肢）的色澤比正常指紅潤........................................................觀察指體色澤04（1）指（肢）體由紅潤變成蒼白：此時斷指（肢）處于缺血狀態(tài)，由動脈痙攣或栓塞引起，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，并嚴(yán)密觀察........................................................觀察指體色澤04（2）指（肢）體由紅潤變?yōu)榛疑覐埩Φ停喝舸藭r靜脈通暢，動脈無供血，可能為動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查（3）指（肢）體由紅潤變成暗紫色且張力高：靜脈回流發(fā)生障礙，用手術(shù)刀在指端側(cè)方做一小切口后，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅........................................................測量指體溫度05記錄室溫，用皮膚測溫儀進行接觸檢測，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進行全面分析。........................................................測量指體溫度05在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，而后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。........................................................觀察指腹張力06指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)（1）再植術(shù)后指腹張力大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿........................................................觀察指腹張力06（2）指腹張力降低：指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，此時再植指動脈供血障礙(3)指腹張力增高：指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙........................................................毛細血管充盈時間07用棉簽或手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～3秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常，如小于1秒為反應(yīng)增快，有靜脈回流障礙的可能，大于3秒為反應(yīng)遲緩，提示有動脈血供不足的可能，需立即處理........................................................針刺或小刀切口放血08是一項能明確反映再植組織血液供應(yīng)的最可靠指標(biāo)。用針刺或在局部做0.3~0.5cm的小切口，血供好則快速涌出少量鮮紅色血，可用肝素棉球局部濕敷，保持切口處于抗凝狀態(tài)，以便確切的觀察血液循環(huán)........................................................血循環(huán)危象的觀察09血管危象常發(fā)生在術(shù)后24~48小時（1）動脈危象：再植指皮色發(fā)白，皮溫涼，張力低，毛細血管反應(yīng)減慢，針刺或小切口放血滲血慢或無滲血（2）靜脈危象：再植指皮膚色澤暗，溫度低，張力高，毛細血管反應(yīng)增快，側(cè)切口放血呈暗紅色血........................................................整理記錄10協(xié)助病人取合適體位清理用物洗手及時記錄并將觀察結(jié)果及時上報醫(yī)生問題探究04........................................................問題1011.斷指再植術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥？適應(yīng)癥：斷離的指體有一定的完整性；斷指兩端的血管神經(jīng)可供對端吻合，或經(jīng)過鄰指的血管神經(jīng)轉(zhuǎn)位，血管神經(jīng)移植可以修復(fù)者；指甲根以近側(cè)的斷離均適宜再植；再植時限為冬季十幾個小時內(nèi)，夏季常溫下7小時內(nèi)。禁忌癥：嚴(yán)重的壓軋傷、撕裂傷性斷指，尤其是血管神經(jīng)損傷較重或抽出較長無法修復(fù)者；指體損傷重，再植時需縮短超過2~3cm者，再植后過于短小，影響功能和外觀；斷指被乙醇、汽油等有害液體浸泡，或被冰水、鹽水浸泡時間過長（6~8小時以上），再植很難成活；有高凝狀態(tài)或出血傾向的病人，應(yīng)慎重再植；精神病人，術(shù)后不配合者；年邁體弱或有較嚴(yán)重的老年病者。........................................................問題2022.斷指再植術(shù)后病人如何安置體位？①局部制動。②平臥3周，以保證患肢血液循環(huán)通暢。③保持患肢略高于心臟水平。④為防止影響患肢的供血，指導(dǎo)病人不要臥向患側(cè)，整理飲食及大小便時采取平側(cè)臥位，以防止患肢血管壓力改變而危及血供。職業(yè)精神05........................................................思政素材01護理的專業(yè)價值在哪里（二）感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING外科護理護理技能實訓(xùn)系列教材皮瓣移植術(shù)后護理觀察技術(shù)目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01及時了解皮瓣的血運情況，警惕血管危象的發(fā)生。通過觀察護理，及時采取措施減少感染的發(fā)生，促進皮瓣的存活和創(chuàng)面的修復(fù)。準(zhǔn)備02........................................................護士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑........................................................物品準(zhǔn)備03烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽快速手消毒液........................................................環(huán)境準(zhǔn)備04保持病房環(huán)境安全、整潔、空氣流通盡量減少不必要的探訪人員，避免交叉感染室溫控制在20~25℃，濕度60%~70%有消毒隔離措施實施03........................................................物品要求01烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽快速手消毒液........................................................核對解釋02攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人或家屬解釋技術(shù)執(zhí)行的目的及過程，并取得同意溝通：您好，我是您的責(zé)任護士小*，請問您叫什么名字？（我叫***）*室*床***，您現(xiàn)在感覺怎么樣？傷口還疼嗎？我看一下您移植皮瓣的情況，請您配合一下我好嗎？（好的）........................................................維持皮溫03局部用60W側(cè)照燈照射保溫，燈距30~40cm........................................................觀察時間04在行皮瓣移植術(shù)后1~3天易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無滲血、出血........................................................觀察皮瓣的顏色05皮瓣的顏色應(yīng)紅潤或與健側(cè)皮膚一致皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點，大多是靜脈栓塞或早期栓塞的表現(xiàn)。隨著栓塞程度的加重，散在性瘀點相互融合成片，并擴展到整個移植組織表面，說明栓塞已近完全........................................................觀察皮瓣的顏色05移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全栓塞。隨著栓塞時間延長，皮膚顏色由暗紅變?yōu)榧t紫、紫紅、紫黑當(dāng)動靜脈同時栓塞時，移植組織皮膚呈灰暗色，繼而變?yōu)檠蠹t色，最后變?yōu)楹谏?.............................