外科護(hù)理技能實訓(xùn) 課件 模塊八 項目五 任務(wù)二 斷指（肢）再植術(shù)后護(hù)理觀察技術(shù)

外科護(hù)理護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材斷指（肢）再植術(shù)后護(hù)理觀察技術(shù)目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01通過局部血循環(huán)的觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管危象并采取有效措施，提高再植術(shù)的成功率，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。準(zhǔn)備02........................................................護(hù)士準(zhǔn)備01衣帽整潔七步洗手戴無菌口罩........................................................病人準(zhǔn)備02向病人解釋、取得配合安置舒適體位必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑........................................................物品準(zhǔn)備03烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽無菌切口尖刀無菌紗布快速手消毒液........................................................環(huán)境準(zhǔn)備04保持病房環(huán)境安全、整潔、空氣流通盡量減少不必要的探訪人員，避免交叉感染室溫控制在20~25℃，濕度60%~70%有消毒隔離措施實施03........................................................物品要求01烤燈皮膚測溫計無菌醫(yī)用棉簽無菌切口尖刀無菌紗布快速手消毒液........................................................核對解釋02攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人或家屬解釋技術(shù)執(zhí)行的目的及過程，并取得同意溝通：您好，我是您的責(zé)任護(hù)士小*，請問您叫什么名字？（我叫***）*室*床***，您現(xiàn)在感覺怎么樣？傷口還疼嗎？我看一下您再植趾的情況，請您配合一下我好嗎？（好的）........................................................維持皮溫03局部用60W側(cè)照燈照射保溫，燈距30~40cm........................................................觀察指體色澤04斷指（肢）再植術(shù)后的指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)正常色澤：完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端血管已沒有神經(jīng)支配，全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指（肢）的色澤比正常指紅潤........................................................觀察指體色澤04（1）指（肢）體由紅潤變成蒼白：此時斷指（肢）處于缺血狀態(tài)，由動脈痙攣或栓塞引起，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，并嚴(yán)密觀察........................................................觀察指體色澤04（2）指（肢）體由紅潤變?yōu)榛疑覐埩Φ停喝舸藭r靜脈通暢，動脈無供血，可能為動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查（3）指（肢）體由紅潤變成暗紫色且張力高：靜脈回流發(fā)生障礙，用手術(shù)刀在指端側(cè)方做一小切口后，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅........................................................測量指體溫度05記錄室溫，用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。........................................................測量指體溫度05在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，而后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。........................................................觀察指腹張力06指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)（1）再植術(shù)后指腹張力大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿........................................................觀察指腹張力06（2）指腹張力降低：指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，此時再植指動脈供血障礙(3)指腹張力增高：指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙........................................................毛細(xì)血管充盈時間07用棉簽或手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～3秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗正常，如小于1秒為反應(yīng)增快，有靜脈回流障礙的可能，大于3秒為反應(yīng)遲緩，提示有動脈血供不足的可能，需立即處理........................................................針刺或小刀切口放血08是一項能明確反映再植組織血液供應(yīng)的最可靠指標(biāo)。用針刺或在局部做0.3~0.5cm的小切口，血供好則快速涌出少量鮮紅色血，可用肝素棉球局部濕敷，保持切口處于抗凝狀態(tài)，以便確切的觀察血液循環(huán)........................................................血循環(huán)危象的觀察09血管危象常發(fā)生在術(shù)后24~48小時（1）動脈危象：再植指皮色發(fā)白，皮溫涼，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)減慢，針刺或小切口放血滲血慢或無滲血（2）靜脈危象：再植指皮膚色澤暗，溫度低，張力高，毛細(xì)血管反應(yīng)增快，側(cè)切口放血呈暗紅色血........................................................整理記錄10協(xié)助病人取合適體位清理用物洗手及時記錄并將觀察結(jié)果及時上報醫(yī)生問題探究04........................................................問題1011.斷指再植術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥？適應(yīng)癥：斷離的指體有一定的完整性；斷指兩端的血管神經(jīng)可供對端吻合，或經(jīng)過鄰指的血管神經(jīng)轉(zhuǎn)位，血管神經(jīng)移植可以修復(fù)者；指甲根以近側(cè)的斷離均適宜再植；再植時限為冬季十幾個小時內(nèi)，夏季常溫下7小時內(nèi)。禁忌癥：嚴(yán)重的壓軋傷、撕裂傷性斷指，尤其是血管神經(jīng)損傷較重或抽出較長無法修復(fù)者；指體損傷重，再植時需縮短超過2~3cm者，再植后過于短小，影響功能和外觀；斷指被乙醇、汽油等有害液體浸泡，或被冰水、鹽水浸泡時間過長（6~8小時以上），再植很難成活；有高凝狀態(tài)或出血傾向的病人，應(yīng)慎重再植；精神病人，術(shù)后不配合者；年邁體弱或有較嚴(yán)重的老年病者。........................................................問題2022.斷指再植術(shù)后病人如何安置體位？①局部制動。②平臥3周，以保證患肢血液循環(huán)通暢。③保持患肢略高于心臟水平