藥理學(xué)（第5版） 課件 18- 抗充血性心力衰竭藥

第十八章抗充血性心力衰竭藥目錄一二三強(qiáng)心苷類其他抗充血性心力衰竭藥用藥護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：抗充血性心力衰竭藥的分類及代表藥物；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、強(qiáng)心苷的藥理作用、臨床用途；強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)和中毒防治措施。

了解：β受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥的作用和用途；抗充血性心力衰竭藥物用藥的護(hù)理要點(diǎn)。熟悉：血管緊張素II受體阻斷藥、減輕心臟負(fù)荷藥、β受體阻斷藥在治療充血性心力衰竭中的藥理作用和臨床用途。病理生理基礎(chǔ)：

心肌收縮力↓，心輸出量↓動脈供血不足、靜脈淤血臨床常見癥狀和體征：

肺水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、

消化道淤血、外周水腫等

充血性心力衰竭(CHF)1. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥、抗醛固酮藥正性肌力藥強(qiáng)心苷類、β受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥、血管擴(kuò)張藥4. β受體阻斷藥抗CHF藥分類選擇性作用于心臟的苷類化合物；增強(qiáng)心肌收縮力并影響心肌電生理。

臨床常用強(qiáng)心苷

洋地黃毒苷(digitoxin)地高辛(digoxin)

毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K

(strophanthinK)

第一節(jié)強(qiáng)心苷類常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較分類藥物給藥方法吸收（%）蛋白結(jié)合率（%）肝腸循環(huán)（%）主要消除途徑半衰期慢效洋地黃毒苷口服9～1009726肝代謝5～7d中效地高辛口服、靜注60～85257腎排泄36速效毒毛化苷K靜注～5微量腎排泄19【體內(nèi)過程】第一節(jié)強(qiáng)心苷類【藥理作用】1.正性肌力作用增強(qiáng)心肌收縮力降低衰竭心臟耗氧量增加衰竭心臟的輸出量第一節(jié)

強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷作用示意圖NCE：Na+-Ca2+雙向交換，Na+/Ca2+exchange第一節(jié)強(qiáng)心苷類2.負(fù)性頻率作用增加心肌收縮力，提高迷走神經(jīng)興奮性，減慢心率。3.對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響(負(fù)性傳導(dǎo))興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)K+外流，心房傳導(dǎo)速度加快、竇房結(jié)自律性降低，減慢房室傳導(dǎo)。第一節(jié)

強(qiáng)心苷類4.對血管及腎的作用外周阻力下降，局部血流量增加。5.對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性。降低血漿腎素活性，抑制RAAS，心臟保護(hù)作用。第一節(jié)強(qiáng)心苷類【臨床用途】1.慢性心功能不全對伴有心房纖顫或心室率快的CHF，療效最好。對瓣膜病、高血壓、先天性心臟病引起的CHF，療效較好。第一節(jié)強(qiáng)心苷類【臨床用途】2.某些心率失常心房纖顫：抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，降低心室率心房撲動：縮短心房肌有效不應(yīng)期陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)第一節(jié)強(qiáng)心苷類【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：最常見。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：中毒的先兆。3.心臟毒性反應(yīng)：最嚴(yán)重，最危險。第一節(jié)強(qiáng)心苷類【中毒防治】1.預(yù)防發(fā)現(xiàn)中毒先兆應(yīng)減量或停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥。

2.治療快速型心律失常，補(bǔ)鉀。心律失常嚴(yán)重者，用苯妥英鈉和利多卡因。危及生命中毒者，地高辛抗體Fab片段治療。竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者，阿托品治療。第一節(jié)強(qiáng)心苷類第二節(jié)其他抗充血性心力衰竭藥一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）代表藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利、貝那普利等?！舅幚碜饔谩?.擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷競爭性阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為AngⅡ，縮血管作用降低。使緩激肽含量增加，發(fā)揮擴(kuò)血管作用。減少醛固酮生成，減輕鈉水潴留而降低心臟前后負(fù)荷。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2.抑制心肌及血管重構(gòu)

減少AngⅡ及醛固酮的生成，防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)。3.抑制交感神經(jīng)活性使去甲腎上腺素釋放減少，降低交感神經(jīng)對心血管的張力；改善血中兒茶酚胺的水平，使下調(diào)的β受體恢復(fù)正?！九R床用途】

廣泛應(yīng)用于CHF的治療，對舒張性CHF的療效優(yōu)于地高辛。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等可直接阻斷AT1而發(fā)揮作用，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。不影響緩激肽代謝，不易引起刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫等。常作為對ACE抑制藥不能耐受患者的替代品。一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（三）抗醛固酮藥

螺內(nèi)酯降低AngⅡ及醛固酮水平。抗心肌和血管纖維化。逆轉(zhuǎn)心肌、血管壁重構(gòu)。與ACEI和AT1阻斷藥合用療效更佳。（一）β受體激動藥多巴酚丁胺激動心臟β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，增加心排出量。用于嚴(yán)重左室功能不全和心肌梗死后并發(fā)的CHF，但血壓明顯下降者不宜使用。二、正性肌力藥物（二）磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)抑制磷酸二酯酶Ⅲ，發(fā)揮正性肌力作用和擴(kuò)血管作用。

臨床短期用于治療急性重癥CHF。二、正性肌力藥物三、減輕心臟負(fù)荷藥（一）利尿藥促進(jìn)Na+、水排泄，降低心臟前后負(fù)荷輕度CHF，可單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類；中、重度CHF或噻嗪類療效不佳患者，可口服高效能利尿藥或與氫氯噻嗪和保鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身水腫患者，宜靜脈注射呋塞米。三、減輕心臟負(fù)荷藥（二）血管擴(kuò)張藥舒張動脈和靜脈血管，降低心臟前、后負(fù)荷肼屈嗪、硝苯地平：舒張小動脈，增加心輸出量。硝酸酯類：舒張靜脈，降低前負(fù)荷，舒張小動脈，略降后負(fù)荷。硝普鈉、哌唑嗪：同時舒張，降低前、后負(fù)荷。四、β受體阻斷藥常用藥：卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾【藥理作用】改善心功能，糾正血液動力學(xué)變化。拮抗交感神經(jīng)作用?？剐募∪毖翱剐穆墒СＷ饔谩！九R床用途】擴(kuò)張型心肌病及缺血型CHF。四、β受體阻斷藥【不良反應(yīng)】用藥初期可見心動過緩、低血壓等。注意：

在利尿藥、ACEI及強(qiáng)心苷等上合用，不宜首選或單獨(dú)使用。

從小劑量開始，逐漸增加。

堅持長期應(yīng)用，平均起效時間為3個月。

不可突然停藥，以防出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致病情惡化。第三節(jié)