護(hù)理評估技能實(shí)訓(xùn) 課件 模塊1 健康史采集

護(hù)理評估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材一般交談方法目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的01營造良好的交談氛圍確保資料收集的全面準(zhǔn)確為建立良好的護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)準(zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理或藥物降溫。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................01自我介紹護(hù)士：“先生，您好！我是護(hù)士小*，您住院期間的護(hù)理工作主要由我來負(fù)責(zé)?！?圖1-1)

（圖1-1向病人進(jìn)行自我介紹）........................................................02核對信息護(hù)士：“請問您叫什么名字？”病人：“我叫**?！弊o(hù)士：“請讓我核對您的信息?！苯忉屨f明護(hù)士：“為了更好地提供護(hù)理服務(wù)，我需要了解您的病情及相關(guān)信息，大約需要20分鐘，可以嗎？”病人：“可以。”........................................................03安置體位護(hù)士：“交談過程中若您覺得累了，或有什么不舒服，都可以隨時跟我說?！辈∪耍骸昂玫?。”病人取舒適的坐位或臥位。護(hù)士可坐在床旁的椅子上，保證與病人有良好的目光接觸，并傳達(dá)出護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度(圖1-2)（圖1-2開始正式交談）........................................................04一般性交談護(hù)士：“您的年齡是？”病人：“35歲?！弊o(hù)士：“您的學(xué)歷是？”病人：“大學(xué)本科?！毖驖u進(jìn)護(hù)士：“請您跟我說說是因?yàn)槭裁床皇娣碜≡旱?？”病人：“發(fā)熱、咳嗽和胸痛?！弊o(hù)士：“是從什么時候開始的？”病人：“3天前就有發(fā)熱和咳嗽了，胸痛是昨天才開始的。”........................................................05一般性交談護(hù)士：“您能說說當(dāng)時的情況嗎？”病人：“大概是3天前，那天下雨我沒帶傘，衣服都淋濕了，打了好幾個噴嚏。我回到家后把濕衣服換了，晚上開始覺得不舒服，可我沒在意，早早睡了，夜里就開始發(fā)燒?！?.......................................................06闡述、澄清護(hù)士：“請您具體說說發(fā)燒時的體溫?！辈∪耍骸爱?dāng)時我自己測了體溫是37.8℃，接下來幾天體溫都在37.5～38℃之間?！弊o(hù)士：“我明白了。您咳嗽是什么時候開始？”病人：“發(fā)燒的時候就有咳了?！弊o(hù)士：“咳嗽時有痰嗎？”病人：“有。”護(hù)士：“咳出痰液的顏色、性狀和量怎樣？”病人：“白色的，有點(diǎn)粘，量較少”護(hù)士：“從昨天開始您覺得疼痛的部位在哪？”病人：“右側(cè)胸部。”護(hù)士：“胸痛時的情況是怎樣的，能詳細(xì)講講嗎？”病人：“是隱隱的痛，咳嗽時痛得劇烈?！?.......................................................07復(fù)述確認(rèn)護(hù)士：“我復(fù)述一遍您這次的患病情況。您3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時體溫在37.5～38℃之間，咳嗽伴咳少量白色粘痰。1天前出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，咳嗽時加重。是這樣嗎？”病人：“是的?！?.......................................................08避免遺漏護(hù)士：“您還有什么要補(bǔ)充的嗎？”病人：“護(hù)士，我能請假回家嗎？家里奶奶92歲了，見不著我會擔(dān)心、難過……”（低頭抹眼淚）護(hù)士：“住院期間不能請假的。您的心情我能理解，積極配合治療有助于您盡快戰(zhàn)勝疾病的！”護(hù)士握住病人的手，表示同情和理解。(圖1-3)（圖1-3）非語言性溝通........................................................09抓住主題病人：“我奶奶年紀(jì)越大就越像小孩，一天見不到我就會哭鬧，她以前不會這樣的。我記得小時候……”護(hù)士：“您和奶奶的感情很深厚，許多病人會擔(dān)心住院后影響家庭生活，您是否也有這方面的顧慮？”病人：“是的?！弊o(hù)士：我很愿意在稍后的時間里與您多交流。現(xiàn)在可否先說一說身體出現(xiàn)不適后您是怎么處理的？”........................................................10恰當(dāng)過渡護(hù)士：“有關(guān)您這次的病情已經(jīng)清楚了，下面我還要了解一下您以前的健康狀況，是否患過其他疾病等，這有助于更全面地了解您的健康狀況，并為您提供更全面的護(hù)理?！辈∪耍骸啊?.......................................................11細(xì)心觀察病人打呵欠，神情疲憊……護(hù)士：“怎么了？”病人：“我累了，想休息?！睂W(xué)會感謝護(hù)士：“非常感謝您的配合，今天的談話就先到這兒吧。好好休息，有什么不適可以隨時按床鈴，祝您早日康復(fù)！”病人：“好的，謝謝！”問題探究04........................................................【問題探究】01張爺爺，男性，68歲，診斷為高血壓。病人說：“我每天都會喝一點(diǎn)酒?！弊o(hù)士：“請問每天具體喝多少？”護(hù)士使用的溝通技巧是 A.敘述 B.重復(fù) C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問題探究】02李奶奶，女性，72歲，診斷為肺炎。護(hù)士：“我復(fù)述一遍您是3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時體溫在37.5～38℃之間。是這樣嗎？”護(hù)士使用的溝通技巧是A.敘述B.復(fù)述C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問題探究】03張小姐，女性，22歲，診斷為闌尾炎。護(hù)士：“請問您的姓名和年齡是？”護(hù)士使用的提問方式是 A.閉合式提問 B.開放式提問 C.禮貌性提問 D.肯定式提問 E.反問........................................................【問題探究】04周先生，男性，35歲，診斷為化化膿性扁桃體炎。護(hù)士：“請告訴我您有哪些不適嗎？”護(hù)士使用的提問方式是A.閉合式提問 B.開放式提問 C.禮貌性提問 D.肯定式提問 E.反問........................................................【問題探究】05李奶奶，女性，62歲，診斷為糖尿病。護(hù)士在交談時正確的是 A.您覺得有里急后重的感覺嗎？ B.您為什么吸那么多煙？ C.您的血糖要控制很麻煩 D.您怎么不早點(diǎn)來就診 E.您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材特殊情況的評估方法目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的01正確應(yīng)對各種不同情況，確保資料收集全面且準(zhǔn)確建立有效的護(hù)患溝通渠道，密切護(hù)患關(guān)系準(zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，

能理解并配合。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................01緘默與憂傷?一方面，應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢?另一方面，也要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明我們理解其痛苦并通過言語和恰當(dāng)?shù)能|體語言給病人以信任感，鼓勵其客觀地?cái)⑹觯▓D1-4病人傷心而泣）........................................................02焦慮與抑郁?焦慮病人：應(yīng)鼓勵其說出內(nèi)心的感受，分析其焦慮的可能原因并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，但?yīng)避免不切實(shí)際的保證?抑郁病人：可較多的采用直接提問，并注意與病人的感情交流，以便于及時找出抑郁的可能原因。對懷疑有抑郁癥者可請精神科會診........................................................03多話與嘮叨①提問應(yīng)限定在主要問題上；②根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時，巧妙地打斷；③讓病人稍休息，同時仔細(xì)觀察病人有無思維奔逸或混亂的情況，如有，應(yīng)按精神科要求采集病史和作精神檢查；④分次進(jìn)行問診........................................................04憤怒與敵意?提問應(yīng)該緩慢而清晰，詢問內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史?一旦病人情緒失控，護(hù)士應(yīng)注意自身安全(圖1-5)（圖1-5病人憤怒）........................................................05多種癥狀并存?護(hù)士應(yīng)結(jié)合自己所學(xué)知識以及初步醫(yī)療診斷等，在眾多癥狀中抓住關(guān)鍵，找出主要癥狀說謊和不信任?護(hù)士應(yīng)避免記錄下不可靠、不準(zhǔn)確的病史資料?對病人的不信任和說謊，護(hù)士不必強(qiáng)行糾正，但若根據(jù)觀察、詢問、了解有說謊可能時，應(yīng)認(rèn)識到它，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料?若有人沒病裝病或懷有其他非醫(yī)學(xué)上的目的有意說謊時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)知識綜合判斷，予以鑒別........................................................06文化程度低和語言障礙?文化程度低下：護(hù)士語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)?語言不通：最好是找到翻譯，并請如實(shí)翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時通過體語、手勢，加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題?反復(fù)的核實(shí)很重要........................................................07重危和晚期病人?重危病人需要高度濃縮的病史及體格檢查，并可將其同時進(jìn)行。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏得時間，詳細(xì)詢問病史?重癥晚期病人應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)。親切的語言，真誠的關(guān)心，表示愿在床旁多待些時間，對病人都是極大的安慰和鼓勵，而有利于獲取準(zhǔn)確而全面的信息........................................................08殘疾病人?聽力損害或聾啞人：①可用簡單明了的手勢或其他體語；②談話清楚、大聲，態(tài)度和藹、友善；③請病人親屬、朋友解釋或代述，同時注意病人表情。④必要時作書面提問，書面交流?盲人：先向病人自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，攙扶病人就座，盡量保證病人舒適........................................................09老年人①先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問；②減慢評估的進(jìn)度，使之有足夠時間思索回憶，必要時作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；③注意病人的反應(yīng)，判斷其是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，必要時向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；④耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；⑤仔細(xì)詢問既往史及用藥史，個人史中重點(diǎn)詢問個人嗜好、生活習(xí)慣改變；⑥注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等........................................................10兒童?問病史時應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真地對待家長所提供的每個癥狀?5～6歲以上的小兒，可讓其補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性........................................................11精神疾病病人?有自知力的精神疾病病人，問診對象是病人本人?缺乏自知力的病人，其病史從病人的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對病情的了解程度不同，有時會提供大量而又雜亂無章的資料，護(hù)士應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識綜合分析，歸納整理后記錄問題探究04........................................................【問題探究】01張先生，男性，45歲，小學(xué)學(xué)歷，搬運(yùn)工人。護(hù)士在收集健康資料時正確的做法是 A.言簡意賅 B.盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 C.語言通俗易懂 D.重點(diǎn)評估與目前病情相關(guān)的資料 E.避免重復(fù)提問........................................................【問題探究】02陳先生，男性，33歲，野外活動時被蛇咬傷。護(hù)士在收集健康資料時不妥的是A.詢問蛇的種類 B.詢問被咬蛇咬的時間 C.詢問病人到野外活動的原因 D.詢問病人家屬的聯(lián)系方式 E.詢問被咬后的處理措施........................................................【問題探究】03張小姐，女性，28歲，未婚，子宮切除術(shù)后。近日護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人心境低落，經(jīng)常默默流淚。護(hù)士在與其交流時正確的做法是 A.主動找病人聊天 B.收集健康資料史多采用開放式提問 C.注意與病人的感情交流 D.建議病人多與病友交流 E.不與病人交流，避免打擾病人........................................................【問題探究】04趙先生，男，52歲，在候診時發(fā)現(xiàn)有急癥病人查隊(duì)而憤怒不滿。護(hù)士與病人溝通時不妥的是 A.態(tài)度誠懇 B.采取理解和不卑不亢的態(tài)度 C.及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因并予以解釋 D.不予理睬 E.允許其表達(dá)不滿........................................................【問題探究】05陳奶奶，女性，76歲，聽力障礙。護(hù)士在與其溝通時不妥的 A.提高音量 B.書面交流 C.可用簡單的手勢或肢體語言 D.盡量不與病人溝通 E.請知情者代述或解釋感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材主訴與現(xiàn)病史的采集目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的01收集病人的主訴與現(xiàn)病史收集病人的既往史、個人史及家族史準(zhǔn)備02........................................................護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑緩解病人疼痛。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。【準(zhǔn)備】實(shí)施03........................................................01主訴主訴為病人本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間，應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，如“左側(cè)胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02現(xiàn)病史①主要癥狀的發(fā)生與發(fā)展按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、有無緩解或加重的因素，有無伴隨癥狀等②伴隨癥狀與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)記錄其發(fā)生的時間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀之間的關(guān)系等。與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)記錄........................................................03③診療護(hù)理經(jīng)過發(fā)病后曾在何時、何地做過何種檢查，診斷及治療、護(hù)理措施與其效果④一般情況病人患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等⑤健康問題對病人的影響病人對自己目前健康狀況的評價(jià)及疾病對生理、心理、社會各方面的影響問題探究04........................................................【問題探究】01王先生，男性，32歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡要病史，最恰當(dāng)?shù)闹髟V是 A.發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日 B.受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛1日 C.畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 D.3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 E.雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日........................................................【問題探究】02陳小姐，女性，44歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。下列屬于主觀資料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.體溫39.2℃ E.鐵銹色痰........................................................【問題探究】03趙小姐，女性，20歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時。關(guān)于主訴的描述，錯誤的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明顯的癥狀或體征 C.醫(yī)護(hù)人員對患者的診斷用語 D.患者本次就診的原因 E.患者檢查的陽性結(jié)果........................................................【問題探究】04李先生，男性，32歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時。該患者主訴為腹痛2h，發(fā)熱、嘔吐30min 腹痛、發(fā)熱、嘔吐 發(fā)熱及腹痛、嘔吐 發(fā)熱、嘔吐半小時，腹痛2h 發(fā)熱、嘔吐及腹痛........................................................【問題探究】05戴阿姨，女性，50歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于40次/分，幼時曾患水痘。以下不屬于現(xiàn)病史資料的是 A.幼時曾患水痘 B.間斷咯血半年 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于40次/分感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材既往史、個人史及家族史的采集目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的評估病人既往的健康狀況、出生及成長情況評估病人是否存在不良的生活習(xí)慣與嗜好分析既往健康狀況、出生及成長情況，明確遺傳、家庭及環(huán)境因素對病人目前健康狀況的可能影響。準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑緩解疼痛。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01既往史?評估前做好轉(zhuǎn)承和鋪墊?一般健康狀況：若病人有過既往病史，要進(jìn)一步追問所患疾病的時間、表現(xiàn)、處理措施以及最后的轉(zhuǎn)歸情況。對于目前依然存在的慢性疾病，更應(yīng)詳細(xì)詢問?急性、慢性傳染病史?預(yù)防接種史：包括預(yù)防接種時間及類型?有無外傷、手術(shù)史：對有手術(shù)史者，應(yīng)詢問手術(shù)的時間、原因及名稱等。有外傷史者，應(yīng)詢問外傷的時間、原因、損傷的情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸等?有無過敏史：包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過敏物質(zhì)等。若病人回答對哪種食物、藥物或其他接觸物過敏，則需要進(jìn)一步詢問具體的過敏表現(xiàn)........................................................【實(shí)施】02個人史?社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應(yīng)根據(jù)考慮的疾病詢問過去某段時間是否去過疫源地?職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間?習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等?有無冶游史：是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等.....................