護理評估技能實訓 課件 模塊2 身體評估

護理評估護理技能實訓系列教材全身狀態(tài)評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01準備02........................................................準備?環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準備：體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、酒精棉球、手電筒、軟尺、體重秤、皮褶厚度

計、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?全身狀態(tài)評估實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取舒適體位，仰臥位或坐位?全身狀態(tài)評估........................................................02一般資料?評估病人性別、年齡?全身狀態(tài)評估........................................................03評估生命體征?測體溫

?脈搏?呼吸?血壓?全身狀態(tài)評估........................................................04生命體征：測體溫?測量方法：將體溫計水銀柱甩至35℃以下。腋溫：協(xié)助病人擦干液下汗液，將水銀端放至腋窩正中，囑病人屈肘過胸、

夾緊，測量10min;口溫：將水銀端斜放至舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，測量3min;肛溫：協(xié)助病人取側臥位或俯臥位，用液狀石蠟潤滑肛表后，用手分開

臀部，自肛門緩慢插入3～4cm，測量3min。正常體溫∶腋溫36.5℃（范圍36.0～37.0℃），口溫37.0℃（范圍36.3～37.2℃），肛溫37.5℃（范圍36.5～37.7℃）注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術、肩關節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應注意選擇相應的體溫計。

??全身狀態(tài)評估?

?

??........................................................05生命體征：測脈搏?測量方法：在橈動脈處觸診，協(xié)助病人手臂置于舒適位置，腕部伸展（偏癱病人應選擇健側肢體測量脈搏）檢查者食指、中指、無名指三指并攏，指腹按壓在橈動脈近手腕橫紋處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動為宜，(不用拇指觸診脈搏)評估脈搏的頻率、節(jié)律、強弱。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項發(fā)生脈搏短絀時，需由2名護士同時測量，一人在心尖部聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出"開始"或"停止"的口令，計數(shù)1lmin，記錄方式;心率/脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分，節(jié)律規(guī)則，強弱一致

??全身狀態(tài)評估?

?

?

?

?........................................................06生命體征：測呼吸?測量方法：測量脈搏后，保持診脈姿勢繼續(xù)測量呼吸用眼睛的余光觀察病人胸腹部的起伏評估呼吸的頻率、節(jié)律、深度。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術、肩關節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應注意選擇相應的體溫計。

??全身狀態(tài)評估?

?

?........................................................07生命體征：測血壓?全身狀態(tài)評估

?將聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動最明顯處，向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再緩慢放氣，以汞柱每秒下降4mmHg為宜，當聞及第一聲搏動音時為收縮壓，汞柱繼續(xù)下降，搏動音突然減弱或消失時為舒張壓。間隔1~2min后再測一次，取兩次平均值作為測量結果。右傾45°，使水銀全部流回水銀槽，關閉水銀槽開關，整理好血壓計，協(xié)助病人整理衣袖。正常成人在安靜狀態(tài)下收縮壓90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg。??

?

?協(xié)助病人取仰臥位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打開血壓計水銀槽開關。將袖帶平整地纏于右上臂，使袖帶氣囊對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以可插入一指為宜，保證血壓計零點、肱動脈、心臟在同一水平戴好聽診器，檢查聽診器胸件。????........................................................08發(fā)育與體型?發(fā)育：以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重與第二性征）及其相互間的關系進行綜合判斷。?體型∶?無力型（腹上角小于90°）正力型（腹上角90°左右）超力型（腹上角大于90°）全身狀態(tài)評估??

??........................................................09營養(yǎng)狀態(tài)評估?根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結合年齡、身高和體重進行綜合判斷，可分為良好、中等、不良三個等級測量體重∶于清晨、空腹、排便和排尿后進行測量皮褶厚度∶常測量肱三頭肌皮褶厚度，評估者用拇指和食指在肩峰至尺骨鷹嘴連線中點的上方2cm處捏起皮褶，用皮褶厚度計測量，一般測量3次，取平均值?理想體重（kg）=身高（cm）-105，正常體重：在理想體重1±10%以內(nèi)；消瘦：低于理想體重10%；超重：超過理想體重10%~20%及以上；肥胖：超過理想體重20%以上；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照我國標準，BMI18.5～24.0為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。全身狀態(tài)評估?

?

???........................................................10意識狀態(tài)評估?可分為清晰、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。可按Glasgow昏迷評分量表（Glasgowcomascale，GCS）對意識障礙程度評分。

?面容與表情評估

?臨床常見異常面容包括急性面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容等?全身狀態(tài)評估........................................................11體位評估?常見體位包括自動體位、被動體位、強迫體位

?步態(tài)評估

?常見異常步態(tài)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等?全身狀態(tài)評估........................................................12協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?全身狀態(tài)評估問題探究04........................................................【問題探究】01某男性病人，因急性腦出血入院2天，連續(xù)睡眠19小時，期間呼之能醒，可進行簡單對話，過后又很快入睡，此時病人處于 A.淺昏迷狀態(tài) B.嗜睡狀態(tài) C.清醒狀態(tài) D.昏睡狀態(tài)E.深昏迷狀態(tài)........................................................【問題探究】0250歲女性，車禍后1小時入院，其呼吸呈淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\慢，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A.鼾聲呼吸 B.畢奧呼吸 C.呼吸困難D.間停呼吸E.潮式呼吸........................................................【問題探究】03某女性患者，面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，該患者為何種面容A.病危面容 B.肝病面容 C.腎病面容D.二尖瓣面容E.慢性面容感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材皮膚與淺表淋巴結狀況評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01.掌握皮膚及淺表淋巴結評估的內(nèi)容和方法熟悉皮膚及淺表淋巴結評估的正常表現(xiàn)了解皮膚及淺表淋巴結評估中異常表現(xiàn)的臨床意義掌握對被評估者進行正確的皮膚及淺表淋巴結評估，并判斷是否存在異常體征能夠充分運用溝通技巧，在評估過程中注重人文關懷準備02........................................................準備?環(huán)境準備：光線充足、安靜、室溫合適、屏風遮擋。

?護士準備：衣帽整齊注重儀表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。?用物準備：筆、記錄本、護理評估單、護理床、手表、聽診器（鐘型和膜型）。?病人準備：向病人自我介紹，解釋本次評估的目的與作用，取得病人家屬理解與配合。?皮膚評估實施03........................................................皮膚評估01視診為主，配合觸診。最好在自然光或日光燈下進行?顏色：反映皮膚本身色素沉著情況和血液灌流情況1.蒼白：皮膚黏膜蒼白可見于貧血、休克、寒冷以及主動脈瓣關閉不全等，以面部、結膜、甲床和口腔黏膜表現(xiàn)最明顯。........................................................皮膚評估012.發(fā)紅：生理情況多見于運動、飲酒、情緒激動等；病理情況見于發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥等。3.發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常見于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端，主要因為還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥引起。常見于心肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。........................................................皮膚評估014.黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，主要見于黃疸。早期或輕微時黃疸僅見于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜，明顯時才見于皮膚。5.色素沉著：生理情況下，身體外露部分、乳頭、腋窩、關節(jié)、生殖器、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理現(xiàn)象，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大癥及應用抗腫瘤藥物等。........................................................皮膚評估016.色素脫失∶皮膚失去原有的色素稱為色素脫失。常見于白癜、白斑、白化癥。........................................................皮膚評估01?濕度：視診結合觸診評估。與汗腺分泌功能有關，正常人皮膚比較濕潤，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變。在病理情況下出汗過多、過少或無汗則具有臨床意義。?彈性：觸診評估。皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關。兒童、青年人皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚彈性差。評估時常用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側皮膚捏起，1~2s后松開，皮膚皺褶迅速恢復原狀為彈性正常。皮膚皺褶平復緩慢為彈性減退。........................................................皮膚評估01?完整性：皮膚的完整性關系到身體的防御功能，破損的皮膚易發(fā)生感染，且體液容易散失。對護理人員而言，維持受檢者皮膚的完整性具有重要的臨床意義，評估皮膚是否有破損，受損表面是否清潔或滲出（性質(zhì)和量）等。........................................................皮膚評估01?皮疹：視診結合觸診，必要時棉簽搔刮。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹等。評估時注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應。........................................................皮膚評估01斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹傷寒、丹毒。丘疹：紅、突出于皮膚、細小如：藥物疹、麻疹、濕疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

如：風疹、猩紅熱蕁麻疹：風團、稍高于皮膚表面的蒼白會粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢、多由過敏所致。........................................................皮膚評估01?皮下出血：視診輔以觸診。見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮下出血直徑小于2mm稱為瘀點，直徑3～5mm為紫癜，5mm以上為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起者為血腫。皮疹受壓時一般可退色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不退色，且小紅痣觸診時稍高于皮面。........................................................皮膚評估01?水腫：視診結合觸診進行評估。正常人無水腫。明顯水腫時皮下組織水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，視診可判斷，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需結合觸診。臨床根據(jù)水腫的程度，將其分為輕、中、重三度。A.輕度，見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷B.中度，全身水腫，指壓下陷較深，平復緩慢C.重度，全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣與肝掌：視診結合觸診。蜘蛛痣多見于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸及肩部等處。評估時用鈍頭棉簽等物品壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，去除壓力后又復出現(xiàn)。肝掌是手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。一般認為蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅活作用減弱有關，常見于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有時也可見于妊娠期婦女及健康人。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的標題01?皮下結節(jié)：觸診輔以視診。評估時注意其部位、大小、硬度、壓痛及活動度。常見的皮下結節(jié)有風濕結節(jié)、囊蚴結節(jié)、痛風結節(jié)、結節(jié)性紅斑。其他還有脂膜炎結節(jié)、0sler結節(jié)、動脈炎結節(jié)。........................................................淺表淋巴結評估02淋巴結分布于全身，一般身體評估僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常淺表淋巴結質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，體積較小，直徑多為0.2～0.5cm，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。淺表淋巴結的評估方法有視診和觸診，以觸診為主，主要采用淺部觸診法，按一定順序進行，以免遺漏。........................................................淺表淋巴結評估02檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。........................................................淺表淋巴結評估02異常：發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大時，應注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結腫大的原發(fā)病灶。對腫大淋巴結大小描述可以用淋巴結經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。不同部位的淋巴結腫大。問題探究04........................................................【問題探究】01女性，23歲，既往體健。食用蝦后出現(xiàn)皮膚嚴重瘙癢，查體可見軀干及四肢皮膚多處片狀隆起皮膚表面的紅色局限性水腫，可診斷為 A.血腫 B.丘疹 C.斑疹 D.蕁麻疹E.瘀斑深........................................................【問題探究】02某患者出現(xiàn)多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后逐漸擴大，但進展緩慢，無自覺癥狀亦不引起生理功能改變，可能是 A.白化病 B.白癜風 C.白斑D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.斑疹........................................................【問題探究】03男孩，4歲。取手背或上臂內(nèi)側，用食指和拇指捏起皮膚，1~2s后松開，觀察皮膚皺褶平復緩慢可能是A.嚴重脫水 B.水腫 C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【問題探究】04男性，68歲，近期無意發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結腫大，可能是A.肺癌淋巴結轉移 B.肝癌淋巴結轉移 C.乳腺癌淋巴結轉移D.腎癌淋巴結轉移E.食管癌淋巴結轉移........................................................【問題探究】05某肝硬化患者，查體時發(fā)現(xiàn)頸部有蜘蛛痣，蜘蛛痣的產(chǎn)生機制是A.血小板減少 B.凝血功能障礙 C.毛細血管脆性增加皮

D.嚴重感染

E.肝對體內(nèi)雌激素的滅活作用減弱感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材頭部評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護理問題相關的陽性體征準備02........................................................【準備】1.護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準備尺子、手電筒、紙、筆。3.環(huán)境準備室內(nèi)空氣清新，自然光線充足，溫度適宜。實施03........................................................【實施】01以視診為主，配合觸診與嗅診核對解釋核對床號、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋

再次核對安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位........................................................【實施】02檢查頭顱視診：頭顱大小、外形、有無畸形與異常運動?觸診：撥開頭發(fā)，觸診頭顱有無壓痛、包塊、瘢痕、損傷等?測量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后，通過枕骨粗隆進行測量（圖2-19）（圖2-19）........................................................【實施】03檢查眼睛?眉毛：有無稀疏、脫落?眼的功能：包括視力、視野、色覺等?視力：檢查順序為先左后右。在距離視力表5m處用遠距離視力表檢查遠視力，在距視力表33cm處用近距離視力表（圖2-20）圖2-20近距離視力表評估........................................................【實施】04檢查眼睛?視野：可用面對面對比法及利用視野計法，作精確視野測定（圖2-21）圖2-21視野檢查?色覺：在自然光線下，讓病人在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像?眼瞼：注意眼瞼皮膚、形狀和運動，尤其是上瞼是否下垂，閉合有無障礙等........................................................【實施】05檢查眼睛?結膜與鞏膜：用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑病人向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉，即可將上瞼翻開檢查上瞼結膜（圖2-22A）。囑病人向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結膜顯露出來檢查下瞼結膜（圖2-22B）A.翻開上瞼；B.下拉下瞼圖2-22結膜與鞏膜評估........................................................【實施】06?角膜：用筆形手電由角膜斜方照射進行視診?虹膜與瞳孔：觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度。瞳孔檢查時注意以下幾方面。①瞳孔形狀和大小：需在自然光線下觀察（圖2-23）。

圖2-23瞳孔形狀和大小評估檢查眼睛........................................................【實施】07②對光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形?直接對光反射：用光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速復原

?間接對光反射：用光源照射一側瞳孔時，對側未受照射瞳孔也立即縮?。▓D2-24）圖2-24對光反射評估檢查眼睛........................................................【實施】08③調(diào)節(jié)與會聚反射：囑病人注視1m遠以外護士的示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，觀察兩側瞳孔是否縮?。▓D2-25A）。重復上述檢查，且示指緩慢移近病人眼球，觀察其兩側眼球是否同時向內(nèi)聚合（圖2-25B）檢查眼睛圖2-25調(diào)節(jié)與會聚反射評估調(diào)節(jié)反射；B.會聚反射........................................................【實施】09?眼球運動檢查：與病人面對面相距為50～60cm而坐，囑病人頭部固定。護士以示指為目標讓病人在6個方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下（圖2-26）圖2-26眼球運動檢查檢查眼睛........................................................【實施】10?眼球震顫：囑病人頭部不動，眼球隨護士手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動檢查眼睛........................................................【實施】11檢查耳部?耳郭：觀察并觸診耳郭有無畸形、結節(jié)、觸痛、紅腫、血腫?外耳道：囑病人頭部轉向右側，護士右手拇指放在其左耳屏前向前牽拉，示指和中指將耳郭向后下方牽拉（成人向后上方，兒童向后下方），左手持手電觀察外耳道有無紅腫、溢液、牽拉痛，耳道是否通暢，有無耵聹、異物、新生物、畸形。換手檢查右側（圖2-27）圖2-27外耳道檢查........................................................【實施】12?乳突：觀察耳郭后方皮膚有無紅腫，觸診乳突有無壓痛，先左后右（圖2-28）

?聽力：囑病人閉目，手指堵塞一側耳道，護士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐漸移近病人耳部，直到其聽到聲音為止，測量距離。同法查另一耳（圖2-29）圖2-28乳突檢查檢查耳部圖2-29聽力檢查........................................................【實施】13檢查鼻部?鼻的外形：觀察病人鼻部皮膚顏色、鼻外形有無改變，有無充血、腫脹、皮損、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；觸診鼻部皮膚是否增厚、變硬、觸痛，雙側鼻骨是否對稱，有無移位，從上向下觸診鼻梁........................................................【實施】14檢查鼻部?鼻翼扇動：觀察病人有無吸氣時鼻孔張大、呼氣時鼻孔回縮現(xiàn)象?鼻前庭和鼻中隔：囑病人略抬頭，護士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持電筒觀察有無鼻出血、鼻腔黏膜有無充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物，鼻中隔有無偏曲、穿孔。用手指壓閉一側鼻翼，囑病人呼吸，判斷鼻道通氣狀況。同法檢查另一側（圖2-30）圖2-30鼻前庭和鼻中隔檢查........................................................【實施】15?鼻旁竇額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側用力向后向上按壓（或以雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側向后向上按壓），詢問有無壓痛，雙側有無區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊該區(qū)，詢問有否叩擊痛（圖2-31）圖2-31額竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】16篩竇：用雙手固定于病人兩側耳后，雙側拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后按壓（圖2-32）圖2-32篩竇檢查檢查鼻部........................................................【實施】17上頜竇：護士用雙手固定于病人兩側耳后，拇指分別置于病人左右顴部向后按壓。也可用右手中指指腹叩擊顴部（圖2-33）圖2-33上頜竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】18檢查口咽部?口唇：觀察口唇有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、皸裂、皰疹、斑片、口角糜爛、口唇肥厚及潰瘍等?口腔黏膜、牙、牙齦、舌：在自然光線或手電筒照明下觀察口腔黏膜顏色、有無潰瘍、出血點、色素沉著、充血、腫脹、斑疹等，檢查口底黏膜和舌底部。注意牙齒顏色，有無缺齒、義齒、齲齒、殘根，牙齦有無水腫、出血、溢膿、色素沉著、鉛線等。觀察舌的外形、顏色，有無干燥、腫大、裂紋、舌乳頭腫脹、舌震顫等........................................................【實施】19檢查口咽部?咽部及扁桃體：囑病人取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等（圖2-34）圖2-34咽部及扁桃體檢查問題探究04........................................................【問題探究】01女，35歲，鼻部出現(xiàn)紅色斑塊，病變高于皮膚表面并向兩側面頰擴展，呈碟狀。首先考慮 A.日光性皮炎 B.風濕性二尖瓣狹窄 C.酒渣鼻 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.鼻竇炎........................................................【問題探究】02男，2周歲，在相當于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，周圍有紅暈，最可能為 A.維生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.復發(fā)性口瘡 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【問題探究】03張小姐，34歲，自訴晚上開空調(diào)睡覺時受涼，右側眼瞼閉合障礙，其可能原因為 A.動眼神經(jīng)麻痹 B.面神經(jīng)麻痹 C.甲狀腺功能亢進癥 D.先天性上瞼下垂 E.重癥肌無力........................................................【問題探究】04王爺爺，男，65歲，既往有白內(nèi)障病史。自訴半天前開始頭痛，血壓升高，檢查發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔擴大，最有可能為 A.嗎啡反應 B.青光眼絕對期 C.有機磷農(nóng)藥中毒 D.腦外傷 E.腦疝........................................................【問題探究】05陳先生，35歲，兩日前淋雨后出現(xiàn)咽喉痛、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，扁桃體Ⅱ度腫大。其扁桃體的大小為 A.不超過咽腭弓 B.超過胸鎖乳突肌 C.超過咽腭弓但未到達咽喉壁中線 D.能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) E.超過咽腭弓并到達或超過咽喉壁中線感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材頸部評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護理問題相關的陽性體征準備02........................................................【準備】1.護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準備紙、筆、聽診器。3.病人松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。實施03........................................................【實施】01以視診及觸診為主，配合聽診。核對解釋核對床號、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋再次核對安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位檢查頸部?頸部外形與分區(qū)：觀察頸部外形，是否直立、兩側對稱。觀察頸部分區(qū)，頸前三角、頸后三角有無包塊?頸部姿勢與運動：觀察病人坐位時頸部直立、伸屈、轉動是否自如，有無活動受限及疼痛。除枕檢查頸椎屈曲及左右運動情況?頸部皮膚：有無包塊、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【實施】02?頭頸部淋巴結：以示、中、環(huán)三指并攏，指腹平放于被檢者皮膚，由淺到深進行滑動觸診，多方向或轉動式滑動，分別檢查耳前（雙）→耳后（雙）→枕后（單）→頜下（單、轉）→頦下（單、低）→頸前（單、轉）→頸后（單、轉）→鎖骨上（雙、屈）淋巴結，先左后右（圖2-35）圖2-35頭頸部淋巴結評估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.頜下；E.頦下；F.頸前；G.頸后；H.鎖骨上檢查頸部........................................................【實施】03?頸部血管：觀察有無頸靜脈怒張、搏動和頸動脈搏動，先左后右。分別觸診雙側頸動脈。聽診頸部血管有無雜音，記錄頸動脈搏波動次數(shù)（圖2-36）圖2-36頸動脈搏波動評估檢查頸部........................................................【實施】04檢查甲狀腺?視診：囑病人頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動作，觀察甲狀腺的大小和對稱性?觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側葉的檢查甲狀腺峽部：護士位于病人前面用拇指（或背面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸及氣管前軟組織即為甲狀腺峽部，判斷其有無增厚（圖2-37）圖2-37甲狀腺峽部觸診........................................................05甲狀腺側葉：①前面觸診法，護士位于病人前面，一手拇指施壓于其一側甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側甲狀腺。②后面觸診法（圖2-38），護士位于病人背面，一手示、中指施壓于其一側甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查。同樣方法檢查另一側甲狀腺

圖2-38甲狀腺側葉后面觸診法A.峽部；B.側葉【實施】檢查甲狀腺........................................................06?聽診：當觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，感受是否聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音或收縮期動脈雜音【實施】檢查甲狀腺檢查氣管護士將右手示指與環(huán)指分別置于病人兩側胸鎖關節(jié)上，中指于其胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離（圖2-39）圖2-39氣管檢查問題探究04........................................................【問題探究】01張小姐，女性，25歲，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌，雙側對稱，表面光滑，質(zhì)軟，診斷為甲亢，該患者甲狀腺腫大為幾度腫大 A.Ⅰ度腫大 B.Ⅱ度腫大 C.Ⅲ度腫大 D.Ⅳ度腫大 E.Ⅴ度腫大........................................................【問題探究】02李小姐，女,32歲，自訴心悸、怕熱多汗4月就診，查體：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光閃爍，甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌前緣，表面光滑，有震顫，聽診有“嗡嗡樣”雜音，心率123次/min，律齊，未聞及雜音 A.單純性甲狀腺腫 B.甲狀腺炎 C.甲亢 D.甲狀腺瘤 E.甲亢性心臟病........................................................【問題探究】03趙先生，男,42歲，雙下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，應考慮為 A.心肌炎 B.慢性腎炎 C.慢性肝炎 D.左心功能不全 E.右心功能不全........................................................【問題探究】04周奶奶，76歲，體檢發(fā)現(xiàn)其氣管偏向一側移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔積液 B.氣胸 C.一側甲狀腺腫大 D.大量腹腔積液 E.肺不張........................................................【問題探究】05王小姐，女性，18歲。因雙側甲狀腺腫大住院。甲狀腺掃描可見彌漫性甲狀腺腫，均勻分布，診斷為單純性甲狀腺Ⅱ度腫大。以下描述正確 A.腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌 B.腫大的甲狀腺超過咽腭弓 C.腫大的甲狀腺超過咽喉壁中線 D.腫大的甲狀腺未超過胸鎖乳突肌 E.能看到但不能觸及腫大的甲狀腺感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材胸壁、胸廓與乳房評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：胸廓外形，胸壁，乳房、乳頭、乳房觸：乳房、淋巴結準備02........................................................01環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關閉門窗或拉屏風。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩（檢查女患者乳房時要有患者家

屬或女醫(yī)護人員在場）。?用物準備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位（女性患者乳房評估最佳時間在月經(jīng)

結束后第7~10天）。?【準備】實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?胸壁、胸廓與乳房評估........................................................02視診?胸部外形

?觀察胸廓外形是否正常，前后徑與左右徑之比是否正常，有無扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、漏斗胸；左右胸廓是否對稱，有無一側或局部隆起或凹陷?正常成人胸廓兩側大致對稱，呈橢圓形前后徑與左右徑之比為1：1.5，老年人和小兒前后徑略小于左右徑或大致相等，呈圓柱形?胸壁

??觀察胸壁的營養(yǎng)狀態(tài)、骨骼發(fā)育情況和皮膚；檢查胸壁有無靜脈曲張、肋間隙有無凹陷或膨隆胸壁、胸廓與乳房評估正常胸廓外形........................................................03視診?乳房

?重點觀察乳房皮膚有無紅腫、下陷、潰瘍、皮疹、瘢痕和色素沉著等?皮膚發(fā)紅或潰瘍：局部炎癥，常伴有紅、腫、熱、痛，或因乳腺癌引起的癌性淋巴管炎，皮膚呈深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過一個象限?乳房水腫：常見于乳腺癌（“橘皮樣”征）或炎癥?皮膚回縮：外傷、炎癥、乳腺癌早期?胸壁

??注意乳頭大小、位置、兩側是否對稱，有無回縮與分泌物?乳頭回縮：若自幼發(fā)生為發(fā)育異常，如近期發(fā)生可能為乳癌或炎性病變。?乳頭出現(xiàn)漿黃色分泌物見于慢性囊性乳腺炎，血性分泌物見于導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌及乳管炎等胸壁、胸廓與乳房評估視診乳房外形........................................................04觸診?乳房

體位：協(xié)助其病人取合適的體位，充分暴露病人乳房

乳房觸診合適的體位：仰臥位，在受檢者肩下墊一小枕抬高肩部，手臂置

于枕后；或坐位，先雙臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰。以乳頭為中心，做一垂直線和水平線，將一側乳房分成四個象限，外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上觸診方法：將食指、中指和無名指并攏，用指腹輕施壓力，旋轉或來回滑動觸診觸診順序：健側→患側，左側→右側。檢查時自外上象限開始，按照外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上的順序，由淺入深，觸診直至4個象限檢查完畢，再用雙手輕柔擠壓乳頭??胸壁、胸廓與乳房評估

擠壓乳頭?

??........................................................05觸診?淋巴結檢查者一手抬起被檢查者前臂使其稍外展，另一手進行觸診，以右手檢查被檢查者左側腋窩，以左手檢查被檢查者右側腋窩，觸診時由淺及深至腋窩各部。觸診的順序為腋窩頂部-內(nèi)側壁-前壁-后壁-外側壁??胸壁、胸廓與乳房評估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄??問題探究04........................................................【問題探究】01男性，59歲，近1個月來出現(xiàn)低熱、胸痛、咳嗽、咳痰、有時痰中混有血絲。體格檢查:消瘦，左鎖骨上可觸及一團質(zhì)硬固定腫大的淋巴結。最可能的臨床診斷是A.肺結核 B.肺炎 C.肺膿腫 D.支氣管擴張 E.支氣管肺癌........................................................【問題探究】02女性，26歲。30分鐘前被刀刺傷右前胸部，咳血痰，呼吸困難。體檢:血壓1070mg脈搏90次/分，右前胸有輕度皮下氣腫，右鎖中線4肋間可見3cm長刨口，隨呼吸有氣體進出傷口響聲。該患者縱隔的位置描述正確的是 A.左偏 B.右偏C.正中位 D.在右側與正中間擺動

E.在左側與正中間擺動........................................................【問題探究】03患者，女性，正處于哺乳期，右乳內(nèi)發(fā)現(xiàn)4cm大硬塊，疼痛已兩天，多為 A.急性乳腺炎 B.乳腺癌 C.乳腺囊腫 D.先天性畸形 E.乳腺纖維瘤........................................................【問題探究】04患者，男性，70歲。慢性咳嗽、咳痰10余年，每年冬季發(fā)作。查體呈桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼氣音延長。其診斷可能為

A.支氣管肺癌

B.支氣管哮喘

C.肺結核

D.肺膿腫

E.慢性支氣管炎合并肺氣腫........................................................【問題探究】05男孩，8歲。在玩耍時突發(fā)嚴重呼吸困難、發(fā)紺，10min后來院急診。評估見吸氣性呼吸困難，并有三凹征。應考慮 A.氣管異物 B.支氣管哮喘C.氣胸 D.慢性支氣管 E.急性肺水腫感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材肺臟評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：呼吸運動觸：胸廓擴張度、胸壁、語音震顫、胸膜摩擦感叩：前胸、側胸、后背、肺下界聽：呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音準備02........................................................環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關閉門窗或拉屏風。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?肺臟評估實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?肺臟評估........................................................02視診?呼吸運動

觀察呼吸類型、頻率、節(jié)律和幅度、深度等，雙側呼吸運動是否對稱呼吸類型：正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主呼吸節(jié)律和幅度：一般測量1分鐘，不少于30秒。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16~18次/分，呼吸與脈搏比為1:4。新生兒呼吸約44次/分。成人呼吸頻率超過24次/分為呼吸過速，低于12次/分為呼吸過緩????肺臟評估........................................................03觸診?觀察病人在平靜呼吸及深呼吸時兩側胸廓動度是否對稱檢查前胸廓擴張度時，檢查者兩手置于胸廓前下部的對稱部位，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，并與前正中線的距離相等，手掌和伸展的手指置于前側的胸壁。檢查后胸擴張度時，囑病人取坐位或站立位，檢查者手平置于病人背部，約第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中間輕推。囑病人做深呼吸運動，觀察和比較兩手的動度是否一致。????肺臟評估胸廓擴張度觸診（前面）胸廓擴張度觸診（背面）........................................................04觸診?胸壁檢查有無胸壁壓痛和皮下氣腫按壓胸骨皮下氣腫：觸診時能感覺到氣體在皮下組織移動，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，常見于自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折等??

?

?肺臟評估胸骨按壓部位........................................................05觸診?語音震顫兩手掌或兩手掌的尺側緣輕置于病人胸壁對稱位置。囑病人用同等強度重復發(fā)“yi"長音。雙手自上而下，由內(nèi)向外，先前胸后背部。雙手可交叉重復一次。比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無單側、雙側或局部語音震顫的增強、減弱或消失。語音震顫增強，常見于肺組織實變；語音震顫減弱或消失見于肺泡內(nèi)含氣量過多??

?

?肺臟評估觸覺性震顫手法（兩側對比）........................................................06觸診?胸膜摩擦感兩手平置于病人的胸廓前下側部囑病人做深呼吸運動，若兩手有兩層皮革相互摩擦的感覺即為胸膜摩擦感，于胸廓的下前側部或腋中線第5、6肋間最易觸及正常無，常見于胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜時??

?

?肺臟評估

胸膜摩擦感觸診........................................................07叩診?叩診方法：叩診時，病人取仰臥位或坐位，按前胸、側胸和背部的順序進行叩診，自上而下，由外向內(nèi)，并注意對稱部位的比較。多采取弓字型。間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)為叩診板，緊貼于肋間隙，右手中指以垂直的方向叩擊指板，自上而下、由內(nèi)向外。前胸：自左側第一肋間開始左右對比，向下逐個肋間進行叩診，至第三肋間開始應逐漸向外以避開心臟，逐漸扣至變音為止側胸：囑受檢者雙上臂上舉，至腋窩開始，注意左右對比，逐一肋間叩診，直至肋緣。??

?

?肺臟評估

肋間叩診........................................................08叩診?背部自第一胸椎水平逐漸向下叩診，叩診肩胛間區(qū)時，叩診板指平行于脊柱。至肩胛下區(qū)時，則應與肋間平行注意對稱部位的比較??

?肺臟評估

肩胛間叩診正常的肺部叩診音為清音異常叩診音：濁音或?qū)嵰粢娪诜魏瑲饬繙p少的病變、肺內(nèi)不含氣的占位性病變、胸腔積液及胸膜病變等；過清音：見于肺張力減弱而含氣量增多的病變；鼓音見于肺內(nèi)空腔性病變?........................................................09肺臟評估叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常分布區(qū)病理情況清音強低長肺臟區(qū)域——濁音較強較高較短肝及心臟濁音區(qū)肺有浸潤、炎癥、肺不張、胸膜一般增厚時鼓音強高較長胃及含空氣較多的空腔器官氣胸、氣腹、肺空洞實音弱高短肝、心臟實音區(qū)肺實變、胸腔大量積液，實質(zhì)性腫塊過清音更強更低更長——肺氣腫........................................................10叩診?肺界叩診肺下界叩診方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音→實音處即是正常肺下界：鎖骨中線第6肋間；腋中線第8肋間肩胛線第10肋間水平異常肺下界：下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂升高：肺不張、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大腫瘤??

?肺臟評估

?肺下界叩診........................................................11聽診?正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音??肺臟評估???........................................................12聽診?聽診方法：病人取臥位或坐位，微張口做均勻呼吸，從肺尖開始，從前胸部→側胸部→背部，前胸部沿鎖骨中線和腋前線，側胸沿腋中線和腋后線，背部沿肩胛區(qū)和肩胛線自上而下，左右交替逐一肋間隙進行。?肺臟評估?

??胸部聽診（前面）胸部聽診（背面）盡量充分暴露聽診部位，注意每個部位至少聽診1~2個呼吸周期，注意左右、上下部位對比呼吸音的強弱與性別、年齡、肺組織彈性、胸壁的厚度及呼吸深淺等因素有關，注意區(qū)分注意有無異常呼吸音及干濕啰音........................................................13聽診?正常呼吸音肺臟評估機理音響音調(diào)長短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強高吸氣短呼氣長喉部、胸骨上窩、C6-7、T1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似、呼氣音與支氣管音相似相等胸骨兩側第1、2肋間隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細支氣管、肺泡弱低吸氣長呼氣短大部分肺野........................................................14聽診?語音共振：囑病人用一般的聲音強度重復發(fā)出“yi”的長音，用聽診器聽診語音，一般在氣管和大支氣管附近最強聽診時應上下左右對比?肺臟評估?

??胸膜摩擦音正常無。當胸膜發(fā)生炎癥時產(chǎn)生胸膜摩擦音，在前下側胸壁最易聞及........................................................15肺臟評估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?問題探究04........................................................【問題探究】01某患者氣促，診斷為左側大量胸腔積液。該患者多采用何種體位A.自主體位B.被動體位C.強迫坐位D.右側臥位 E.左側臥位........................................................【問題探究】02女性患者，34歲，發(fā)熱，咳嗽，胸痛10天。查體:右胸叩診濁音，呼吸音消失，語顫減弱。最可能的診斷是 A.大葉性肺炎 B.胸腔積液C.支氣管哮喘 D.氣胸

E.肺氣腫........................................................【問題探究】03患者男性，21歲。突發(fā)右側胸痛1小時，伴呼吸困難、大汗。查體:右側胸廓飽滿，右肺呼吸音消失。其最可能的診斷 A.慢性阻塞性肺疾病 B.急性心力衰竭 C.哮喘

D.大葉性肺炎

E.自發(fā)性氣胸感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓系列教材心臟評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動。觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。準備02........................................................環(huán)境要求：安靜、溫暖，光線最好源于左側。被評估者的準備：臥位或坐位，充分暴露胸部。實施03........................................................心臟視診011．心前區(qū)外形

心前區(qū)平坦，雙側胸廓對稱：正常人心前區(qū)隆起：先心病或兒童期患風心病伴右心室增大者。心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液。........................................................心臟視診012．心尖搏動

(1)位置：胸骨左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。心尖搏動的位置、強弱、范圍、節(jié)律和頻率受生理和病理情況的影響。

(2)心尖搏動的改變：主要表現(xiàn)在位置、強弱和范圍。........................................................心臟視診023．常見心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第3、4肋間搏動見于右心室肥大或瘦弱者；劍突下搏動可能是右心室收縮期搏動，也可由腹主動脈搏動產(chǎn)生；胸骨左緣第2肋間搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。........................................................觸診心臟03先用右手全手掌置于心前區(qū)開始評估，然后逐漸縮小到手掌尺側（小魚際）或示指和中指并攏以指腹進行觸診，注意心尖搏動的位置、強度，有無震顫和心包摩擦感。........................................................觸診心臟04心尖搏動及心前區(qū)搏動：觸診能更準確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及心前區(qū)搏動。心尖搏動位置同視診，搏動范圍為2cm。先用全手掌在左鎖骨中線第5或第4肋間觸診心尖搏動范圍及有無抬舉感，再用示指和中指指腹確定其位置和強度。........................................................觸診心臟05

異常心尖搏動：心尖搏動減弱多見于急性心肌梗死、擴張型心肌病、心包積液、左側胸腔大量積液。心尖搏動增強生理情況下可見于劇烈運動、情緒激動等；病理情況下見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進等。........................................................觸診心臟06震顫是用手觸診時感覺到的一種細微振動，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。見于心臟瓣膜狹窄等。心包摩擦感

是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動感,見于心包膜炎癥。以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。當心包滲液增多時，摩擦感消失。........................................................叩診心臟07心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對濁音。心相對濁音界反映的是心臟的實際大小。........................................................叩診心臟08叩診方法：指指叩診法。叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。

被評估者取坐位時,評估者板指與肋間垂直。被評者仰臥位時,評估者板指與肋間平行。........................................................叩診心臟09心濁音界改變：心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。心臟因素：左心室增大(靴型心)：見于主動脈瓣關閉不全。右心室增大：心濁音界向左擴大但不向下,顯著增大時,心濁音界向左右擴大。左心房與肺動脈擴大：心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。見于二尖瓣狹窄。心包積液：心濁音界向兩側擴大，并隨體位改變而改變。........................................................叩診心臟10心外因素：大量胸腔積液和氣胸：心界叩不出，健側心界向外移位。肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大，如與心濁音界重疊：心濁音界叩不出。肺氣腫：心濁音界縮小或叩不出。腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位：心界擴大。........................................................叩診心臟115靴型心梨形心心包積液........................................................聽診心臟12心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)。通常有5個聽診區(qū)，即二尖瓣區(qū)、肺主動脈區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診區(qū)。聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)........................................................聽診心臟13聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。聽診內(nèi)容

心率：是指每分鐘心搏數(shù)。

正常成人心率范圍為60～100次／min。

成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

稱竇性心動過速。

心率低于60次／min稱竇性心動過緩。........................................................聽診心臟14聽診內(nèi)容

心律：指心臟搏動的節(jié)律。

正常人心跳節(jié)律整齊。聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽診特點為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強，第二音減弱。2)心房顫動：是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。

........................................................聽診心臟15正常心音：正常心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽到S1和S2，兒童和青少年期也可聽到S3,S4一般不易聽到,如聽到多數(shù)為病理性。(1)第一心音:標志著心室收縮期的開始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關閉，主、肺動脈瓣開放產(chǎn)生振動所引起)。

(2)第二心音：標志著心室舒張期的開始，也由四種成份組成(主要由主、肺動脈瓣關閉，二、三尖瓣開放產(chǎn)生振動,以及血流在主、肺動脈內(nèi)突然減速所引起)。........................................................聽診心臟16

第一心音

第二心音音調(diào)

較低

較高強度

較響

較S1低性質(zhì)

較鈍

較S1清脆所占時間

較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動關系

同時出現(xiàn)

之后出現(xiàn)聽診部位

心尖部最清晰

心底部最清晰標志意義

心室收縮

心室舒張間隔時間

收縮期時間短

舒張期時間長.......................