護理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊二 項目五任務(wù)二 四肢狀況評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材四肢狀況評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究0401正常情況下四肢各關(guān)節(jié)保持其特有的形態(tài)及各種不同范圍的運動功能。關(guān)節(jié)部位的炎癥、痛風、骨折、脫位及肌肉、肌腱的損傷均可使關(guān)節(jié)活動受損。一【概述】02肌力的六級分級法：0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級：可見肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體在床面水平移動，不能抵抗自身重力（不能抬離床面）。3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級：能作抗阻力動作，但不完全。5級：正常肌力。一【概述】目的01........................................................【目的】1. 觀察四肢有無形態(tài)異常。2.檢查四肢有無活動異常。3.發(fā)現(xiàn)與護理相關(guān)的陽性體征。準備02........................................................【準備】護士準備

病人準備環(huán)境準備----室內(nèi)空氣清潔、光線明亮、溫度適宜。衣帽整潔、洗手、戴口罩；與受檢者進行簡單交談，取得配合。了解檢查的方法、目的及配合要點并盡量暴露要檢查的部位，女性可著彈性好的緊身衣。實施03........................................................二【四肢狀況的評估】01【實施】

核對解釋檢查脊病人的四肢及關(guān)節(jié)（包括：手部、腕部、肘部、肩部、骨盆、髖部、膝部、踝部、足跟部）整理記錄........................................................二【四肢狀況的評估】02【實施】（1）手部的檢查1）近指間關(guān)節(jié)和遠指間關(guān)節(jié)的觸診：檢查者用拇指和示指仔細觸壓指間關(guān)節(jié)，觀察有無關(guān)節(jié)腫大、疼痛。

掌指關(guān)節(jié)的觸診：被檢者手掌向下、檢查者的拇指放于掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)，示指和中指放于關(guān)節(jié)的掌側(cè)，逐個檢查每個掌指關(guān)節(jié)，觀察有無疼痛和腫脹上肢的檢查囑受檢者脫去上衣，暴露從指端到肩部的全部上肢。........................................................二【四肢狀況的評估】03【實施】（1）手部的檢查2）檢查手部關(guān)節(jié)活動度：受檢者屈曲近指關(guān)節(jié)和遠指關(guān)節(jié)做爪狀、握拳、拇指碰觸小指，而小指保持不動。3）手的肌力的檢查：受檢者用雙手分別緊握檢查者的雙手示指，檢查者力將示指抽出，比較被檢者雙手的握力。

上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】04【實施】（2）腕部的檢查1）腕部觸診：檢查者用拇指和示指稍用力逐個捫及腕掌關(guān)節(jié)，觀察有無腫塊、腫脹及疼痛。

上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】05【實施】（2）腕部的檢查2）腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展功能檢查：將受檢者的前臂處于前旋位，檢查者用一手輕捏住其前臂，另一手輕輕的將其腕關(guān)節(jié)向下彎曲（正常曲度約80°），觀察曲度；再讓受檢者腕關(guān)節(jié)輕彎向背側(cè)（正常為曲度70°）。上肢的檢查腕關(guān)節(jié)的活動度的測定常以腕關(guān)節(jié)、手和前臂在一條直線上為0°。........................................................二【四肢狀況的評估】06【實施】（2）腕部的檢查3）腕關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收功能檢查:將受檢者的前臂置于前旋位，檢查者一手握住其前臂，讓其分別做內(nèi)收和外展動作。正常內(nèi)收為35°，外展為25°。4）腕部肌力檢查：檢查者施阻力于受檢者手部，讓受檢者作腕部的屈曲和伸展活動。上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】07【實施】（3）肘部的檢查1）肱骨內(nèi)外上髁檢查：囑受檢者屈肘，檢查者分別按壓其內(nèi)上髁和外上髁，若內(nèi)上髁有壓痛則稱為“高爾夫肘”；若外上髁有壓痛則稱為“網(wǎng)球肘”。上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】08【實施】（3）肘部的檢查2）肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直檢查功能檢查：檢查者先查看受檢者的雙側(cè)肘關(guān)節(jié)表面情況，然后一手握住一側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一手握住受檢者的手掌，將其前臂盡量屈向肩部。同法檢查另一側(cè)肘關(guān)節(jié)。檢查者緩慢伸直受檢者的前臂，當上肢伸直時，肘關(guān)節(jié)恰好是過伸位（5-10°）。上肢的檢查正常肘關(guān)節(jié)主動或被動屈曲可達150°。........................................................二【四肢狀況的評估】09【實施】（3）肘部的檢查3）前臂肌力檢查：囑受檢者同時屈曲雙側(cè)肘關(guān)節(jié)并抵抗檢查者所施的伸肘力量，以檢測屈肘肌力；然后抵抗者施加的屈肘力量，檢查受檢者的雙側(cè)伸肘肌力。上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】10【實施】（4）肩部的檢查1）肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展功能檢查：讓受檢者盡可能將上肢向前上方上抬，并超過頭部高度，同樣對比對側(cè)情況；讓受檢者盡可能將上肢向后上方活動。上肢的檢查先觀察受檢者肩部是否對稱，有無肌肉萎縮，再檢查關(guān)節(jié)活動度和肌力。正常肩關(guān)節(jié)前屈約135°，后伸45°。內(nèi)收肘部可達正中線，內(nèi)旋90°，外旋30°。........................................................二【四肢狀況的評估】11【實施】（4）肩部的檢查2）上肢近端肌力（肩關(guān)節(jié)周圍肌力）檢查：囑受檢者將雙上肢向側(cè)方上舉至肩水平，檢查者用力將雙上肢下壓。

上肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】12【實施】（1）骨盆和髖部檢查:1）大轉(zhuǎn)子叩診：

2）骨盆擠壓和分離試驗：正常情況下，進行該試驗時受檢者無疼痛。2）髖關(guān)節(jié)觸診：下肢的檢查檢查者從病人雙下肢腹股溝至足趾觀察。........................................................二【四肢狀況的評估】13【實施】（1）骨盆和髖部檢查:4）髖關(guān)節(jié)功能檢查：

A.髖關(guān)節(jié)“4”試驗：B.髖屈曲活動：C.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展活動：髖關(guān)節(jié)有病變時出現(xiàn)活動受限或疼痛。D.髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動：正常髖關(guān)節(jié)外旋為60°，內(nèi)旋為45°。下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】14【實施】（1）骨盆和髖部檢查:4）髖關(guān)節(jié)近端肌力檢查：

讓受檢者抵抗施加于其股部的阻力屈曲髖關(guān)節(jié)，同時必須檢查對側(cè)肌力并進行對比。下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】15【實施】（2）膝部檢查:檢查有無腫脹、畸形1）觸診：

檢查者雙手指屈曲置于被檢者腘窩處，雙手拇指放于膝部肌腱兩側(cè)軟組織的凹陷部，同時用兩拇指觸壓脛骨內(nèi)、外側(cè)髁，并逐漸向兩側(cè)移動，注意發(fā)現(xiàn)壓痛及股表面的不平感。下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】16【實施】（2）膝部檢查:檢查有無腫脹、畸形2）浮髕試驗：受檢者取平臥位、下肢伸直放松。按壓時有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨隨手浮動感，稱為浮髕試驗陽性。常見于風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、關(guān)節(jié)腔積液。下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】17【實施】（2）膝部檢查:檢查有無腫脹、畸形3）膝關(guān)節(jié)功能檢查：

屈曲活動--正常關(guān)節(jié)可屈曲130°。

伸直活動--正常情況下，膝關(guān)節(jié)能完全伸直，有時可能5°-10°過伸。4）下肢遠端肌力檢查：讓受檢者抵抗檢查者作用于小腿的阻力伸直膝關(guān)節(jié)。下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】18【實施】（3）踝部與足跟部檢查:

1）觸診：觀察踝部有無腫脹和畸形2）踝關(guān)節(jié)功能檢查：背曲和跖曲活動

內(nèi)翻和外翻下肢的檢查........................................................二【四肢狀況的評估】19【實施】（3）踝部與足跟部檢查:

3）足趾的屈曲和伸直檢查：4）足部肌力檢查：

檢查脛骨骨前肌肌力檢查腓腸肌肌力5）檢查下肢水腫：檢查者用食指按壓受檢者踝關(guān)節(jié)上10-20cm處脛骨前皮膚，觀察有無凹陷性水腫。下肢的檢查........................................................三【注意事項】201.操作過程中注意保暖、保護病人隱私2.檢查過程中與病人充分溝通，保護病人安全。3.操作過程流暢、動作標準、檢查手法正確。問題探究04........................................................【問題探究】01女性，50歲，2個月前出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，體檢：病人右足底針刺覺減退，跟腱反射未引出，小腿二頭肌肌力減退，該病人最可能的診斷是 A.L5/S1椎間盤突出 B.椎管內(nèi)腫瘤 C.末梢神經(jīng)炎 D.腰椎滑脫 E.L4/L5椎間盤突出........................................................【問題探究】02男性，30歲，因交通事故引起四肢多發(fā)性骨折，右側(cè)大腿擠壓傷。急診入院時病人面色蒼白，口渴，脈搏120次/分，血壓80/60mmHg,進行緊急擴容，首選的液體是 A.