護理評估技能實訓(xùn) 課件匯 上 陳方軍 一般交談方法-腦神經(jīng)評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材一般交談方法目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01營造良好的交談氛圍確保資料收集的全面準確為建立良好的護患關(guān)系奠定基礎(chǔ)準備02護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準備已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑進行物理或藥物降溫。用物準備

入院護理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準備

安靜、舒適，注意保護隱私。實施03........................................................01自我介紹護士：“先生，您好！我是護士小*，您住院期間的護理工作主要由我來負責。”(圖1-1)

（圖1-1向病人進行自我介紹）........................................................02核對信息護士：“請問您叫什么名字？”病人：“我叫**?！弊o士：“請讓我核對您的信息。”解釋說明護士：“為了更好地提供護理服務(wù)，我需要了解您的病情及相關(guān)信息，大約需要20分鐘，可以嗎？”病人：“可以?！?.......................................................03安置體位護士：“交談過程中若您覺得累了，或有什么不舒服，都可以隨時跟我說?！辈∪耍骸昂玫??！辈∪巳∈孢m的坐位或臥位。護士可坐在床旁的椅子上，保證與病人有良好的目光接觸，并傳達出護士認真負責的態(tài)度(圖1-2)（圖1-2開始正式交談）........................................................04一般性交談護士：“您的年齡是？”病人：“35歲?！弊o士：“您的學歷是？”病人：“大學本科?！毖驖u進護士：“請您跟我說說是因為什么不舒服來住院的？”病人：“發(fā)熱、咳嗽和胸痛?！弊o士：“是從什么時候開始的？”病人：“3天前就有發(fā)熱和咳嗽了，胸痛是昨天才開始的?！?.......................................................05一般性交談護士：“您能說說當時的情況嗎？”病人：“大概是3天前，那天下雨我沒帶傘，衣服都淋濕了，打了好幾個噴嚏。我回到家后把濕衣服換了，晚上開始覺得不舒服，可我沒在意，早早睡了，夜里就開始發(fā)燒?！?.......................................................06闡述、澄清護士：“請您具體說說發(fā)燒時的體溫?！辈∪耍骸爱敃r我自己測了體溫是37.8℃，接下來幾天體溫都在37.5～38℃之間?！弊o士：“我明白了。您咳嗽是什么時候開始？”病人：“發(fā)燒的時候就有咳了。”護士：“咳嗽時有痰嗎？”病人：“有。”護士：“咳出痰液的顏色、性狀和量怎樣？”病人：“白色的，有點粘，量較少”護士：“從昨天開始您覺得疼痛的部位在哪？”病人：“右側(cè)胸部?！弊o士：“胸痛時的情況是怎樣的，能詳細講講嗎？”病人：“是隱隱的痛，咳嗽時痛得劇烈。”........................................................07復(fù)述確認護士：“我復(fù)述一遍您這次的患病情況。您3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時體溫在37.5～38℃之間，咳嗽伴咳少量白色粘痰。1天前出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，咳嗽時加重。是這樣嗎？”病人：“是的。”........................................................08避免遺漏護士：“您還有什么要補充的嗎？”病人：“護士，我能請假回家嗎？家里奶奶92歲了，見不著我會擔心、難過……”（低頭抹眼淚）護士：“住院期間不能請假的。您的心情我能理解，積極配合治療有助于您盡快戰(zhàn)勝疾病的！”護士握住病人的手，表示同情和理解。(圖1-3)（圖1-3）非語言性溝通........................................................09抓住主題病人：“我奶奶年紀越大就越像小孩，一天見不到我就會哭鬧，她以前不會這樣的。我記得小時候……”護士：“您和奶奶的感情很深厚，許多病人會擔心住院后影響家庭生活，您是否也有這方面的顧慮？”病人：“是的?！弊o士：我很愿意在稍后的時間里與您多交流。現(xiàn)在可否先說一說身體出現(xiàn)不適后您是怎么處理的？”........................................................10恰當過渡護士：“有關(guān)您這次的病情已經(jīng)清楚了，下面我還要了解一下您以前的健康狀況，是否患過其他疾病等，這有助于更全面地了解您的健康狀況，并為您提供更全面的護理?！辈∪耍骸啊?.......................................................11細心觀察病人打呵欠，神情疲憊……護士：“怎么了？”病人：“我累了，想休息?！睂W會感謝護士：“非常感謝您的配合，今天的談話就先到這兒吧。好好休息，有什么不適可以隨時按床鈴，祝您早日康復(fù)！”病人：“好的，謝謝！”問題探究04........................................................【問題探究】01張爺爺，男性，68歲，診斷為高血壓。病人說：“我每天都會喝一點酒?！弊o士：“請問每天具體喝多少？”護士使用的溝通技巧是 A.敘述 B.重復(fù) C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問題探究】02李奶奶，女性，72歲，診斷為肺炎。護士：“我復(fù)述一遍您是3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時體溫在37.5～38℃之間。是這樣嗎？”護士使用的溝通技巧是A.敘述B.復(fù)述C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問題探究】03張小姐，女性，22歲，診斷為闌尾炎。護士：“請問您的姓名和年齡是？”護士使用的提問方式是 A.閉合式提問 B.開放式提問 C.禮貌性提問 D.肯定式提問 E.反問........................................................【問題探究】04周先生，男性，35歲，診斷為化化膿性扁桃體炎。護士：“請告訴我您有哪些不適嗎？”護士使用的提問方式是A.閉合式提問 B.開放式提問 C.禮貌性提問 D.肯定式提問 E.反問........................................................【問題探究】05李奶奶，女性，62歲，診斷為糖尿病。護士在交談時正確的是 A.您覺得有里急后重的感覺嗎？ B.您為什么吸那么多煙？ C.您的血糖要控制很麻煩 D.您怎么不早點來就診 E.您還有什么需要補充的嗎？感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材特殊情況的評估方法目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01正確應(yīng)對各種不同情況，確保資料收集全面且準確建立有效的護患溝通渠道，密切護患關(guān)系準備02護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。病人準備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，

能理解并配合。用物準備

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安靜、舒適，注意保護隱私。實施03........................................................01緘默與憂傷?一方面，應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢?另一方面，也要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明我們理解其痛苦并通過言語和恰當?shù)能|體語言給病人以信任感，鼓勵其客觀地敘述（圖1-4病人傷心而泣）........................................................02焦慮與抑郁?焦慮病人：應(yīng)鼓勵其說出內(nèi)心的感受，分析其焦慮的可能原因并進行適當?shù)慕忉尯桶参?，但?yīng)避免不切實際的保證?抑郁病人：可較多的采用直接提問，并注意與病人的感情交流，以便于及時找出抑郁的可能原因。對懷疑有抑郁癥者可請精神科會診........................................................03多話與嘮叨①提問應(yīng)限定在主要問題上；②根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時，巧妙地打斷；③讓病人稍休息，同時仔細觀察病人有無思維奔逸或混亂的情況，如有，應(yīng)按精神科要求采集病史和作精神檢查；④分次進行問診........................................................04憤怒與敵意?提問應(yīng)該緩慢而清晰，詢問內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史?一旦病人情緒失控，護士應(yīng)注意自身安全(圖1-5)（圖1-5病人憤怒）........................................................05多種癥狀并存?護士應(yīng)結(jié)合自己所學知識以及初步醫(yī)療診斷等，在眾多癥狀中抓住關(guān)鍵，找出主要癥狀說謊和不信任?護士應(yīng)避免記錄下不可靠、不準確的病史資料?對病人的不信任和說謊，護士不必強行糾正，但若根據(jù)觀察、詢問、了解有說謊可能時，應(yīng)認識到它，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料?若有人沒病裝病或懷有其他非醫(yī)學上的目的有意說謊時，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)學知識綜合判斷，予以鑒別........................................................06文化程度低和語言障礙?文化程度低下：護士語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實?語言不通：最好是找到翻譯，并請如實翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時通過體語、手勢，加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題?反復(fù)的核實很重要........................................................07重危和晚期病人?重危病人需要高度濃縮的病史及體格檢查，并可將其同時進行。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏得時間，詳細詢問病史?重癥晚期病人應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)。親切的語言，真誠的關(guān)心，表示愿在床旁多待些時間，對病人都是極大的安慰和鼓勵，而有利于獲取準確而全面的信息........................................................08殘疾病人?聽力損害或聾啞人：①可用簡單明了的手勢或其他體語；②談話清楚、大聲，態(tài)度和藹、友善；③請病人親屬、朋友解釋或代述，同時注意病人表情。④必要時作書面提問，書面交流?盲人：先向病人自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，攙扶病人就座，盡量保證病人舒適........................................................09老年人①先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問；②減慢評估的進度，使之有足夠時間思索回憶，必要時作適當?shù)闹貜?fù)；③注意病人的反應(yīng)，判斷其是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，必要時向家屬和朋友收集補充病史；④耐心仔細進行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；⑤仔細詢問既往史及用藥史，個人史中重點詢問個人嗜好、生活習慣改變；⑥注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等........................................................10兒童?問病史時應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認真地對待家長所提供的每個癥狀?5～6歲以上的小兒，可讓其補充敘述一些有關(guān)病情的細節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達的準確性........................................................11精神疾病病人?有自知力的精神疾病病人，問診對象是病人本人?缺乏自知力的病人，其病史從病人的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對病情的了解程度不同，有時會提供大量而又雜亂無章的資料，護士應(yīng)結(jié)合醫(yī)學知識綜合分析，歸納整理后記錄問題探究04........................................................【問題探究】01張先生，男性，45歲，小學學歷，搬運工人。護士在收集健康資料時正確的做法是 A.言簡意賅 B.盡量使用醫(yī)學術(shù)語 C.語言通俗易懂 D.重點評估與目前病情相關(guān)的資料 E.避免重復(fù)提問........................................................【問題探究】02陳先生，男性，33歲，野外活動時被蛇咬傷。護士在收集健康資料時不妥的是A.詢問蛇的種類 B.詢問被咬蛇咬的時間 C.詢問病人到野外活動的原因 D.詢問病人家屬的聯(lián)系方式 E.詢問被咬后的處理措施........................................................【問題探究】03張小姐，女性，28歲，未婚，子宮切除術(shù)后。近日護士發(fā)現(xiàn)病人心境低落，經(jīng)常默默流淚。護士在與其交流時正確的做法是 A.主動找病人聊天 B.收集健康資料史多采用開放式提問 C.注意與病人的感情交流 D.建議病人多與病友交流 E.不與病人交流，避免打擾病人........................................................【問題探究】04趙先生，男，52歲，在候診時發(fā)現(xiàn)有急癥病人查隊而憤怒不滿。護士與病人溝通時不妥的是 A.態(tài)度誠懇 B.采取理解和不卑不亢的態(tài)度 C.及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因并予以解釋 D.不予理睬 E.允許其表達不滿........................................................【問題探究】05陳奶奶，女性，76歲，聽力障礙。護士在與其溝通時不妥的 A.提高音量 B.書面交流 C.可用簡單的手勢或肢體語言 D.盡量不與病人溝通 E.請知情者代述或解釋感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材主訴與現(xiàn)病史的采集目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01收集病人的主訴與現(xiàn)病史收集病人的既往史、個人史及家族史準備02........................................................護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑緩解病人疼痛。用物準備

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安靜、舒適，注意保護隱私?！緶蕚洹繉嵤?3........................................................01主訴主訴為病人本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間，應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，如“左側(cè)胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02現(xiàn)病史①主要癥狀的發(fā)生與發(fā)展按癥狀發(fā)生的先后詳細描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴重程度、有無緩解或加重的因素，有無伴隨癥狀等②伴隨癥狀與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)記錄其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀之間的關(guān)系等。與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)記錄........................................................03③診療護理經(jīng)過發(fā)病后曾在何時、何地做過何種檢查，診斷及治療、護理措施與其效果④一般情況病人患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等⑤健康問題對病人的影響病人對自己目前健康狀況的評價及疾病對生理、心理、社會各方面的影響問題探究04........................................................【問題探究】01王先生，男性，32歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡要病史，最恰當?shù)闹髟V是 A.發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日 B.受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛1日 C.畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 D.3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 E.雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日........................................................【問題探究】02陳小姐，女性，44歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。下列屬于主觀資料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.體溫39.2℃ E.鐵銹色痰........................................................【問題探究】03趙小姐，女性，20歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時。關(guān)于主訴的描述，錯誤的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明顯的癥狀或體征 C.醫(yī)護人員對患者的診斷用語 D.患者本次就診的原因 E.患者檢查的陽性結(jié)果........................................................【問題探究】04李先生，男性，32歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時。該患者主訴為腹痛2h，發(fā)熱、嘔吐30min 腹痛、發(fā)熱、嘔吐 發(fā)熱及腹痛、嘔吐 發(fā)熱、嘔吐半小時，腹痛2h 發(fā)熱、嘔吐及腹痛........................................................【問題探究】05戴阿姨，女性，50歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于40次/分，幼時曾患水痘。以下不屬于現(xiàn)病史資料的是 A.幼時曾患水痘 B.間斷咯血半年 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于40次/分感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材既往史、個人史及家族史的采集目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估病人既往的健康狀況、出生及成長情況評估病人是否存在不良的生活習慣與嗜好分析既往健康狀況、出生及成長情況，明確遺傳、家庭及環(huán)境因素對病人目前健康狀況的可能影響。準備02........................................................【準備】護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑緩解疼痛。用物準備

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安靜、舒適，注意保護隱私。實施03........................................................【實施】01既往史?評估前做好轉(zhuǎn)承和鋪墊?一般健康狀況：若病人有過既往病史，要進一步追問所患疾病的時間、表現(xiàn)、處理措施以及最后的轉(zhuǎn)歸情況。對于目前依然存在的慢性疾病，更應(yīng)詳細詢問?急性、慢性傳染病史?預(yù)防接種史：包括預(yù)防接種時間及類型?有無外傷、手術(shù)史：對有手術(shù)史者，應(yīng)詢問手術(shù)的時間、原因及名稱等。有外傷史者，應(yīng)詢問外傷的時間、原因、損傷的情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸等?有無過敏史：包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過敏物質(zhì)等。若病人回答對哪種食物、藥物或其他接觸物過敏，則需要進一步詢問具體的過敏表現(xiàn)........................................................【實施】02個人史?社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應(yīng)根據(jù)考慮的疾病詢問過去某段時間是否去過疫源地?職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間?習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等?有無冶游史：是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等........................................................【實施】03家族史?直系親屬的健康狀況：對于已死亡的直系親屬，應(yīng)問清死亡的原因及死亡年齡?家族及遺傳病史：詢問家族成員中有無與病人類似疾病病史者整理用物·協(xié)助病人安置合適體位·整理床單位洗手記錄·記錄交談情況并報告醫(yī)生問題探究04........................................................【問題探究】01彭先生，男性，30歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時曾患麻疹。此次患病之前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料，屬于 A.主觀資料 B.客觀資料 C.既往資料 D.目前資料 E.基本資料........................................................【問題探究】02林小姐，女性，35歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時曾患麻疹。以下屬于既往資料的 A.間斷咯血半年 B.幼時曾患麻疹 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于30次/分........................................................【問題探究】03郭爺爺，男性，55歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過程中，護士詢問其有無吸煙嗜好，此評估內(nèi)容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個人史........................................................【問題探究】04孫小姐，女性，32歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過程中，護士詢問其父母有無肺結(jié)核病史，此評估內(nèi)容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個人史........................................................【問題探究】05董先生，男性，40歲，面粉廠工人，入院診斷為矽肺。病人有吸煙習慣，每天吸10～20支煙，否認吸毒史，父親為矽肺病人。以下健康史資料不屬于個人史的是 A.面粉廠工作 B.有吸煙習慣 C.每天吸10～20支煙 D.否認吸毒史 E.父親為矽肺病人感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材全身狀態(tài)評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01準備02........................................................準備?環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準備：體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、酒精棉球、手電筒、軟尺、體重秤、皮褶厚度

計、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?全身狀態(tài)評估實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取舒適體位，仰臥位或坐位?全身狀態(tài)評估........................................................02一般資料?評估病人性別、年齡?全身狀態(tài)評估........................................................03評估生命體征?測體溫

?脈搏?呼吸?血壓?全身狀態(tài)評估........................................................04生命體征：測體溫?測量方法：將體溫計水銀柱甩至35℃以下。腋溫：協(xié)助病人擦干液下汗液，將水銀端放至腋窩正中，囑病人屈肘過胸、

夾緊，測量10min;口溫：將水銀端斜放至舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，測量3min;肛溫：協(xié)助病人取側(cè)臥位或俯臥位，用液狀石蠟潤滑肛表后，用手分開

臀部，自肛門緩慢插入3～4cm，測量3min。正常體溫∶腋溫36.5℃（范圍36.0～37.0℃），口溫37.0℃（范圍36.3～37.2℃），肛溫37.5℃（范圍36.5～37.7℃）注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計。

??全身狀態(tài)評估?

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??........................................................05生命體征：測脈搏?測量方法：在橈動脈處觸診，協(xié)助病人手臂置于舒適位置，腕部伸展（偏癱病人應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量脈搏）檢查者食指、中指、無名指三指并攏，指腹按壓在橈動脈近手腕橫紋處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動為宜，(不用拇指觸診脈搏)評估脈搏的頻率、節(jié)律、強弱。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項發(fā)生脈搏短絀時，需由2名護士同時測量，一人在心尖部聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出"開始"或"停止"的口令，計數(shù)1lmin，記錄方式;心率/脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分，節(jié)律規(guī)則，強弱一致

??全身狀態(tài)評估?

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?........................................................06生命體征：測呼吸?測量方法：測量脈搏后，保持診脈姿勢繼續(xù)測量呼吸用眼睛的余光觀察病人胸腹部的起伏評估呼吸的頻率、節(jié)律、深度。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計。

??全身狀態(tài)評估?

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?........................................................07生命體征：測血壓?全身狀態(tài)評估

?將聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動最明顯處，向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再緩慢放氣，以汞柱每秒下降4mmHg為宜，當聞及第一聲搏動音時為收縮壓，汞柱繼續(xù)下降，搏動音突然減弱或消失時為舒張壓。間隔1~2min后再測一次，取兩次平均值作為測量結(jié)果。右傾45°，使水銀全部流回水銀槽，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，整理好血壓計，協(xié)助病人整理衣袖。正常成人在安靜狀態(tài)下收縮壓90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg。??

?

?協(xié)助病人取仰臥位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打開血壓計水銀槽開關(guān)。將袖帶平整地纏于右上臂，使袖帶氣囊對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以可插入一指為宜，保證血壓計零點、肱動脈、心臟在同一水平戴好聽診器，檢查聽診器胸件。????........................................................08發(fā)育與體型?發(fā)育：以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重與第二性征）及其相互間的關(guān)系進行綜合判斷。?體型∶?無力型（腹上角小于90°）正力型（腹上角90°左右）超力型（腹上角大于90°）全身狀態(tài)評估??

??........................................................09營養(yǎng)狀態(tài)評估?根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結(jié)合年齡、身高和體重進行綜合判斷，可分為良好、中等、不良三個等級測量體重∶于清晨、空腹、排便和排尿后進行測量皮褶厚度∶常測量肱三頭肌皮褶厚度，評估者用拇指和食指在肩峰至尺骨鷹嘴連線中點的上方2cm處捏起皮褶，用皮褶厚度計測量，一般測量3次，取平均值?理想體重（kg）=身高（cm）-105，正常體重：在理想體重1±10%以內(nèi)；消瘦：低于理想體重10%；超重：超過理想體重10%~20%及以上；肥胖：超過理想體重20%以上；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照我國標準，BMI18.5～24.0為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。全身狀態(tài)評估?

?

???........................................................10意識狀態(tài)評估?可分為清晰、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷?？砂碐lasgow昏迷評分量表（Glasgowcomascale，GCS）對意識障礙程度評分。

?面容與表情評估

?臨床常見異常面容包括急性面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容等?全身狀態(tài)評估........................................................11體位評估?常見體位包括自動體位、被動體位、強迫體位

?步態(tài)評估

?常見異常步態(tài)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等?全身狀態(tài)評估........................................................12協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?全身狀態(tài)評估問題探究04........................................................【問題探究】01某男性病人，因急性腦出血入院2天，連續(xù)睡眠19小時，期間呼之能醒，可進行簡單對話，過后又很快入睡，此時病人處于 A.淺昏迷狀態(tài) B.嗜睡狀態(tài) C.清醒狀態(tài) D.昏睡狀態(tài)E.深昏迷狀態(tài)........................................................【問題探究】0250歲女性，車禍后1小時入院，其呼吸呈淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\慢，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A.鼾聲呼吸 B.畢奧呼吸 C.呼吸困難D.間停呼吸E.潮式呼吸........................................................【問題探究】03某女性患者，面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，該患者為何種面容A.病危面容 B.肝病面容 C.腎病面容D.二尖瓣面容E.慢性面容感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材皮膚與淺表淋巴結(jié)狀況評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01.掌握皮膚及淺表淋巴結(jié)評估的內(nèi)容和方法熟悉皮膚及淺表淋巴結(jié)評估的正常表現(xiàn)了解皮膚及淺表淋巴結(jié)評估中異常表現(xiàn)的臨床意義掌握對被評估者進行正確的皮膚及淺表淋巴結(jié)評估，并判斷是否存在異常體征能夠充分運用溝通技巧，在評估過程中注重人文關(guān)懷準備02........................................................準備?環(huán)境準備：光線充足、安靜、室溫合適、屏風遮擋。

?護士準備：衣帽整齊注重儀表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。?用物準備：筆、記錄本、護理評估單、護理床、手表、聽診器（鐘型和膜型）。?病人準備：向病人自我介紹，解釋本次評估的目的與作用，取得病人家屬理解與配合。?皮膚評估實施03........................................................皮膚評估01視診為主，配合觸診。最好在自然光或日光燈下進行?顏色：反映皮膚本身色素沉著情況和血液灌流情況1.蒼白：皮膚黏膜蒼白可見于貧血、休克、寒冷以及主動脈瓣關(guān)閉不全等，以面部、結(jié)膜、甲床和口腔黏膜表現(xiàn)最明顯。........................................................皮膚評估012.發(fā)紅：生理情況多見于運動、飲酒、情緒激動等；病理情況見于發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥等。3.發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常見于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端，主要因為還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥引起。常見于心肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。........................................................皮膚評估014.黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，主要見于黃疸。早期或輕微時黃疸僅見于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜，明顯時才見于皮膚。5.色素沉著：生理情況下，身體外露部分、乳頭、腋窩、關(guān)節(jié)、生殖器、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理現(xiàn)象，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大癥及應(yīng)用抗腫瘤藥物等。........................................................皮膚評估016.色素脫失∶皮膚失去原有的色素稱為色素脫失。常見于白癜、白斑、白化癥。........................................................皮膚評估01?濕度：視診結(jié)合觸診評估。與汗腺分泌功能有關(guān)，正常人皮膚比較濕潤，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變。在病理情況下出汗過多、過少或無汗則具有臨床意義。?彈性：觸診評估。皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。兒童、青年人皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚彈性差。評估時常用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，1~2s后松開，皮膚皺褶迅速恢復(fù)原狀為彈性正常。皮膚皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。........................................................皮膚評估01?完整性：皮膚的完整性關(guān)系到身體的防御功能，破損的皮膚易發(fā)生感染，且體液容易散失。對護理人員而言，維持受檢者皮膚的完整性具有重要的臨床意義，評估皮膚是否有破損，受損表面是否清潔或滲出（性質(zhì)和量）等。........................................................皮膚評估01?皮疹：視診結(jié)合觸診，必要時棉簽搔刮。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹等。評估時注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應(yīng)。........................................................皮膚評估01斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹傷寒、丹毒。丘疹：紅、突出于皮膚、細小如：藥物疹、麻疹、濕疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

如：風疹、猩紅熱蕁麻疹：風團、稍高于皮膚表面的蒼白會粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢、多由過敏所致。........................................................皮膚評估01?皮下出血：視診輔以觸診。見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮下出血直徑小于2mm稱為瘀點，直徑3～5mm為紫癜，5mm以上為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起者為血腫。皮疹受壓時一般可退色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不退色，且小紅痣觸診時稍高于皮面。........................................................皮膚評估01?水腫：視診結(jié)合觸診進行評估。正常人無水腫。明顯水腫時皮下組織水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，視診可判斷，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合觸診。臨床根據(jù)水腫的程度，將其分為輕、中、重三度。A.輕度，見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷B.中度，全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)緩慢C.重度，全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣與肝掌：視診結(jié)合觸診。蜘蛛痣多見于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸及肩部等處。評估時用鈍頭棉簽等物品壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。肝掌是手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。一般認為蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅活作用減弱有關(guān)，常見于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有時也可見于妊娠期婦女及健康人。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的標題01?皮下結(jié)節(jié)：觸診輔以視診。評估時注意其部位、大小、硬度、壓痛及活動度。常見的皮下結(jié)節(jié)有風濕結(jié)節(jié)、囊蚴結(jié)節(jié)、痛風結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑。其他還有脂膜炎結(jié)節(jié)、0sler結(jié)節(jié)、動脈炎結(jié)節(jié)。........................................................淺表淋巴結(jié)評估02淋巴結(jié)分布于全身，一般身體評估僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常淺表淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，體積較小，直徑多為0.2～0.5cm，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。淺表淋巴結(jié)的評估方法有視診和觸診，以觸診為主，主要采用淺部觸診法，按一定順序進行，以免遺漏。........................................................淺表淋巴結(jié)評估02檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。........................................................淺表淋巴結(jié)評估02異常：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。對腫大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。不同部位的淋巴結(jié)腫大。問題探究04........................................................【問題探究】01女性，23歲，既往體健。食用蝦后出現(xiàn)皮膚嚴重瘙癢，查體可見軀干及四肢皮膚多處片狀隆起皮膚表面的紅色局限性水腫，可診斷為 A.血腫 B.丘疹 C.斑疹 D.蕁麻疹E.瘀斑深........................................................【問題探究】02某患者出現(xiàn)多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后逐漸擴大，但進展緩慢，無自覺癥狀亦不引起生理功能改變，可能是 A.白化病 B.白癜風 C.白斑D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.斑疹........................................................【問題探究】03男孩，4歲。取手背或上臂內(nèi)側(cè)，用食指和拇指捏起皮膚，1~2s后松開，觀察皮膚皺褶平復(fù)緩慢可能是A.嚴重脫水 B.水腫 C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【問題探究】04男性，68歲，近期無意發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可能是A.肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B.肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移........................................................【問題探究】05某肝硬化患者，查體時發(fā)現(xiàn)頸部有蜘蛛痣，蜘蛛痣的產(chǎn)生機制是A.血小板減少 B.凝血功能障礙 C.毛細血管脆性增加皮

D.嚴重感染

E.肝對體內(nèi)雌激素的滅活作用減弱感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材頭部評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護理問題相關(guān)的陽性體征準備02........................................................【準備】1.護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準備尺子、手電筒、紙、筆。3.環(huán)境準備室內(nèi)空氣清新，自然光線充足，溫度適宜。實施03........................................................【實施】01以視診為主，配合觸診與嗅診核對解釋核對床號、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋

再次核對安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位........................................................【實施】02檢查頭顱視診：頭顱大小、外形、有無畸形與異常運動?觸診：撥開頭發(fā)，觸診頭顱有無壓痛、包塊、瘢痕、損傷等?測量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后，通過枕骨粗隆進行測量（圖2-19）（圖2-19）........................................................【實施】03檢查眼睛?眉毛：有無稀疏、脫落?眼的功能：包括視力、視野、色覺等?視力：檢查順序為先左后右。在距離視力表5m處用遠距離視力表檢查遠視力，在距視力表33cm處用近距離視力表（圖2-20）圖2-20近距離視力表評估........................................................【實施】04檢查眼睛?視野：可用面對面對比法及利用視野計法，作精確視野測定（圖2-21）圖2-21視野檢查?色覺：在自然光線下，讓病人在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像?眼瞼：注意眼瞼皮膚、形狀和運動，尤其是上瞼是否下垂，閉合有無障礙等........................................................【實施】05檢查眼睛?結(jié)膜與鞏膜：用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑病人向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開檢查上瞼結(jié)膜（圖2-22A）。囑病人向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來檢查下瞼結(jié)膜（圖2-22B）A.翻開上瞼；B.下拉下瞼圖2-22結(jié)膜與鞏膜評估........................................................【實施】06?角膜：用筆形手電由角膜斜方照射進行視診?虹膜與瞳孔：觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度。瞳孔檢查時注意以下幾方面。①瞳孔形狀和大?。盒柙谧匀还饩€下觀察（圖2-23）。

圖2-23瞳孔形狀和大小評估檢查眼睛........................................................【實施】07②對光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形?直接對光反射：用光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速復(fù)原

?間接對光反射：用光源照射一側(cè)瞳孔時，對側(cè)未受照射瞳孔也立即縮?。▓D2-24）圖2-24對光反射評估檢查眼睛........................................................【實施】08③調(diào)節(jié)與會聚反射：囑病人注視1m遠以外護士的示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，觀察兩側(cè)瞳孔是否縮?。▓D2-25A）。重復(fù)上述檢查，且示指緩慢移近病人眼球，觀察其兩側(cè)眼球是否同時向內(nèi)聚合（圖2-25B）檢查眼睛圖2-25調(diào)節(jié)與會聚反射評估調(diào)節(jié)反射；B.會聚反射........................................................【實施】09?眼球運動檢查：與病人面對面相距為50～60cm而坐，囑病人頭部固定。護士以示指為目標讓病人在6個方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下（圖2-26）圖2-26眼球運動檢查檢查眼睛........................................................【實施】10?眼球震顫：囑病人頭部不動，眼球隨護士手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動檢查眼睛........................................................【實施】11檢查耳部?耳郭：觀察并觸診耳郭有無畸形、結(jié)節(jié)、觸痛、紅腫、血腫?外耳道：囑病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，護士右手拇指放在其左耳屏前向前牽拉，示指和中指將耳郭向后下方牽拉（成人向后上方，兒童向后下方），左手持手電觀察外耳道有無紅腫、溢液、牽拉痛，耳道是否通暢，有無耵聹、異物、新生物、畸形。換手檢查右側(cè)（圖2-27）圖2-27外耳道檢查........................................................【實施】12?乳突：觀察耳郭后方皮膚有無紅腫，觸診乳突有無壓痛，先左后右（圖2-28）

?聽力：囑病人閉目，手指堵塞一側(cè)耳道，護士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐漸移近病人耳部，直到其聽到聲音為止，測量距離。同法查另一耳（圖2-29）圖2-28乳突檢查檢查耳部圖2-29聽力檢查........................................................【實施】13檢查鼻部?鼻的外形：觀察病人鼻部皮膚顏色、鼻外形有無改變，有無充血、腫脹、皮損、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；觸診鼻部皮膚是否增厚、變硬、觸痛，雙側(cè)鼻骨是否對稱，有無移位，從上向下觸診鼻梁........................................................【實施】14檢查鼻部?鼻翼扇動：觀察病人有無吸氣時鼻孔張大、呼氣時鼻孔回縮現(xiàn)象?鼻前庭和鼻中隔：囑病人略抬頭，護士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持電筒觀察有無鼻出血、鼻腔黏膜有無充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物，鼻中隔有無偏曲、穿孔。用手指壓閉一側(cè)鼻翼，囑病人呼吸，判斷鼻道通氣狀況。同法檢查另一側(cè)（圖2-30）圖2-30鼻前庭和鼻中隔檢查........................................................【實施】15?鼻旁竇額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓（或以雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓），詢問有無壓痛，雙側(cè)有無區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊該區(qū)，詢問有否叩擊痛（圖2-31）圖2-31額竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】16篩竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后按壓（圖2-32）圖2-32篩竇檢查檢查鼻部........................................................【實施】17上頜竇：護士用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，拇指分別置于病人左右顴部向后按壓。也可用右手中指指腹叩擊顴部（圖2-33）圖2-33上頜竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】18檢查口咽部?口唇：觀察口唇有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、皸裂、皰疹、斑片、口角糜爛、口唇肥厚及潰瘍等?口腔黏膜、牙、牙齦、舌：在自然光線或手電筒照明下觀察口腔黏膜顏色、有無潰瘍、出血點、色素沉著、充血、腫脹、斑疹等，檢查口底黏膜和舌底部。注意牙齒顏色，有無缺齒、義齒、齲齒、殘根，牙齦有無水腫、出血、溢膿、色素沉著、鉛線等。觀察舌的外形、顏色，有無干燥、腫大、裂紋、舌乳頭腫脹、舌震顫等........................................................【實施】19檢查口咽部?咽部及扁桃體：囑病人取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等（圖2-34）圖2-34咽部及扁桃體檢查問題探究04........................................................【問題探究】01女，35歲，鼻部出現(xiàn)紅色斑塊，病變高于皮膚表面并向兩側(cè)面頰擴展，呈碟狀。首先考慮 A.日光性皮炎 B.風濕性二尖瓣狹窄 C.酒渣鼻 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.鼻竇炎........................................................【問題探究】02男，2周歲，在相當于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，周圍有紅暈，最可能為 A.維生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.復(fù)發(fā)性口瘡 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【問題探究】03張小姐，34歲，自訴晚上開空調(diào)睡覺時受涼，右側(cè)眼瞼閉合障礙，其可能原因為 A.動眼神經(jīng)麻痹 B.面神經(jīng)麻痹 C.甲狀腺功能亢進癥 D.先天性上瞼下垂 E.重癥肌無力........................................................【問題探究】04王爺爺，男，65歲，既往有白內(nèi)障病史。自訴半天前開始頭痛，血壓升高，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大，最有可能為 A.嗎啡反應(yīng) B.青光眼絕對期 C.有機磷農(nóng)藥中毒 D.腦外傷 E.腦疝........................................................【問題探究】05陳先生，35歲，兩日前淋雨后出現(xiàn)咽喉痛、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測體溫39.2℃，扁桃體Ⅱ度腫大。其扁桃體的大小為 A.不超過咽腭弓 B.超過胸鎖乳突肌 C.超過咽腭弓但未到達咽喉壁中線 D.能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) E.超過咽腭弓并到達或超過咽喉壁中線感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材頸部評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護理問題相關(guān)的陽性體征準備02........................................................【準備】1.護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準備紙、筆、聽診器。3.病人松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。實施03........................................................【實施】01以視診及觸診為主，配合聽診。核對解釋核對床號、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋再次核對安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位檢查頸部?頸部外形與分區(qū)：觀察頸部外形，是否直立、兩側(cè)對稱。觀察頸部分區(qū)，頸前三角、頸后三角有無包塊?頸部姿勢與運動：觀察病人坐位時頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動是否自如，有無活動受限及疼痛。除枕檢查頸椎屈曲及左右運動情況?頸部皮膚：有無包塊、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【實施】02?頭頸部淋巴結(jié)：以示、中、環(huán)三指并攏，指腹平放于被檢者皮膚，由淺到深進行滑動觸診，多方向或轉(zhuǎn)動式滑動，分別檢查耳前（雙）→耳后（雙）→枕后（單）→頜下（單、轉(zhuǎn)）→頦下（單、低）→頸前（單、轉(zhuǎn)）→頸后（單、轉(zhuǎn)）→鎖骨上（雙、屈）淋巴結(jié)，先左后右（圖2-35）圖2-35頭頸部淋巴結(jié)評估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.頜下；E.頦下；F.頸前；G.頸后；H.鎖骨上檢查頸部........................................................【實施】03?頸部血管：觀察有無頸靜脈怒張、搏動和頸動脈搏動，先左后右。分別觸診雙側(cè)頸動脈。聽診頸部血管有無雜音，記錄頸動脈搏波動次數(shù)（圖2-36）圖2-36頸動脈搏波動評估檢查頸部........................................................【實施】04檢查甲狀腺?視診：囑病人頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動作，觀察甲狀腺的大小和對稱性?觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查甲狀腺峽部：護士位于病人前面用拇指（或背面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸及氣管前軟組織即為甲狀腺峽部，判斷其有無增厚（圖2-37）圖2-37甲狀腺峽部觸診........................................................05甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診法，護士位于病人前面，一手拇指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診法（圖2-38），護士位于病人背面，一手示、中指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺

圖2-38甲狀腺側(cè)葉后面觸診法A.峽部；B.側(cè)葉【實施】檢查甲狀腺........................................................06?聽診：當觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，感受是否聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音或收縮期動脈雜音【實施】檢查甲狀腺檢查氣管護士將右手示指與環(huán)指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于其胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離（圖2-39）圖2-39氣管檢查問題探究04........................................................【問題探究】01張小姐，女性，25歲，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌，雙側(cè)對稱，表面光滑，質(zhì)軟，診斷為甲亢，該患者甲狀腺腫大為幾度腫大 A.Ⅰ度腫大 B.Ⅱ度腫大 C.Ⅲ度腫大 D.Ⅳ度腫大 E.Ⅴ度腫大........................................................【問題探究】02李小姐，女,32歲，自訴心悸、怕熱多汗4月就診，查體：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光閃爍，甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌前緣，表面光滑，有震顫，聽診有“嗡嗡樣”雜音，心率123次/min，律齊，未聞及雜音 A.單純性甲狀腺腫 B.甲狀腺炎 C.甲亢 D.甲狀腺瘤 E.甲亢性心臟病........................................................【問題探究】03趙先生，男,42歲，雙下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，應(yīng)考慮為 A.心肌炎 B.慢性腎炎 C.慢性肝炎 D.左心功能不全 E.右心功能不全........................................................【問題探究】04周奶奶，76歲，體檢發(fā)現(xiàn)其氣管偏向一側(cè)移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔積液 B.氣胸 C.一側(cè)甲狀腺腫大 D.大量腹腔積液 E.肺不張........................................................【問題探究】05王小姐，女性，18歲。因雙側(cè)甲狀腺腫大住院。甲狀腺掃描可見彌漫性甲狀腺腫，均勻分布，診斷為單純性甲狀腺Ⅱ度腫大。以下描述正確 A.腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌 B.腫大的甲狀腺超過咽腭弓 C.腫大的甲狀腺超過咽喉壁中線 D.腫大的甲狀腺未超過胸鎖乳突肌 E.能看到但不能觸及腫大的甲狀腺感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材胸壁、胸廓與乳房評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：胸廓外形，胸壁，乳房、乳頭、乳房觸：乳房、淋巴結(jié)準備02........................................................01環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關(guān)閉門窗或拉屏風。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩（檢查女患者乳房時要有患者家

屬或女醫(yī)護人員在場）。?用物準備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位（女性患者乳房評估最佳時間在月經(jīng)

結(jié)束后第7~10天）。?【準備】實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋