非ST段抬高急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層與處理

非ST段抬高急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層與處理陳小明概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策幾個(gè)概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndromes,ACS)

是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA，UAP）

是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：初發(fā)勞力型心絞痛

惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛

概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策急性冠脈綜合征的病理生理斑塊穩(wěn)定性的概念不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性的概念20世紀(jì)90年代提出發(fā)現(xiàn)斑塊大小與臨床事件不吻合在急性心肌梗死患者的尸檢中，存在粥樣硬化斑塊破裂或裂隙者達(dá)70％～100％，且表面大多伴有血栓形成，從而提出了斑塊穩(wěn)定性的概念。一些大規(guī)模降脂試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：降血脂藥物雖然可以有效降低血脂，但動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積退縮很小，并不能解釋臨床事件的顯著降低——“不穩(wěn)定”斑塊破裂導(dǎo)致了急性冠脈事件這一假說(shuō)急性冠脈綜合征的病理生理斑塊穩(wěn)定性的概念

不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制

不穩(wěn)定斑塊的特征

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制

不穩(wěn)定斑塊的特征“不穩(wěn)定”斑塊又稱為易破裂斑塊和易損斑塊，廣義的不穩(wěn)定斑塊包括容易破裂和/或血栓形成的斑塊。

目前研究認(rèn)為不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由富含脂質(zhì)的粥樣物質(zhì)與覆蓋其上的纖維帽組成。脂質(zhì)核心由膽固醇結(jié)晶、富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞和細(xì)胞碎片等組成，每一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心的大小和成分都不同，由此決定了斑塊的性質(zhì)。斑塊核心的成分和纖維帽的厚度是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。

“穩(wěn)定性斑塊”大多為向心性斑塊，纖維帽較厚，脂質(zhì)核心及炎性細(xì)胞較少，膠原含量在70％以上，不易發(fā)生破裂。“不穩(wěn)定性斑塊”或“易損性斑塊”大多為偏心、不規(guī)則斑塊，纖維帽薄，脂質(zhì)核心大且有大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊易于發(fā)生破裂。心肌梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈硬化斑塊常常是具有較大脂質(zhì)核心的易損性斑塊。

不穩(wěn)定斑塊的特征Adventitia（外膜）lipidcorelipidcore（脂質(zhì)核心）thrombus不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部19Atherothrombosis:ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaqueAdapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.CharacteristicsofUnstableand

StablePlaqueThin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.UnstableStablePlaqueRuptureAndrewFarb,MDbypermission.CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制

不穩(wěn)定斑塊的特征

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制斑塊破裂的確切機(jī)制尚不十分清楚?？赡芘c斑塊本身的特性（內(nèi)在因素）及一些外界的觸發(fā)因素（如血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥或化學(xué)損傷等因素）有關(guān)。

促使斑塊由不穩(wěn)定發(fā)展到破裂的因素粥樣硬化脂核的大小及成分脂核表面纖維帽的厚度纖維帽內(nèi)的炎癥和損傷過(guò)程。不穩(wěn)定斑塊的破裂還與剪切力、管壁張力、壓力等因素有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制當(dāng)進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)撕裂、斷裂、破潰時(shí)，斑塊中含有的大量促凝物質(zhì)暴露于血循環(huán)，導(dǎo)致病變局部血栓形成，血管閉塞，由此而引發(fā)的急性冠脈綜合征占70%～75％。25％～30％的急性心肌梗死則是在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上斑塊表面發(fā)生糜爛、腐蝕或潰瘍性（無(wú)深層損傷）病變并繼發(fā)血栓形成所致。

急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部

張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理斑塊穩(wěn)定性的概念不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性炎癥與斑塊的穩(wěn)定性炎癥反應(yīng)使斑塊不穩(wěn)定的機(jī)制：脂質(zhì)中心的擴(kuò)大細(xì)胞外基質(zhì)合成減少而降解增加

活化的巨噬細(xì)胞分泌MMP（基質(zhì)金屬蛋白酶）

巨噬細(xì)胞和SMC凋亡

IFN-γ、TNF、IL-1MatrixMetabolismandIntegrityofthePlaque’sFibrousCapLibbyP.Circulation1995;91:2844-2850.++++++–SynthesisBreakdownLipidcoreIL-1

TNF-

MCP-1

M-CSFFibrous

capIFN-

CD-40LCollagen-degradingProteinasesTissueFactorProcoagulant概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷病史胸痛的鑒別典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨樣疼痛或有窒息樣感覺(jué)，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動(dòng)后發(fā)作，也有靜息狀態(tài)下發(fā)作者。不典型胸痛：胸悶、針刺樣疼痛；上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀

表1胸痛的臨床分類典型心絞痛（明確的）

（1）性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感；

（2）勞累或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)；

（3）休息或含服硝酸甘油片后可以緩解。非典型心絞痛（可疑的）

具備上述特征中的兩項(xiàng)非心源性胸痛

僅具備上述特征中的一項(xiàng)或沒(méi)有表3加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）

分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)

日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)

Ⅲ級(jí)

日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)

Ⅳ級(jí)

輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作表2ACS患者的確定要點(diǎn)

分診的醫(yī)務(wù)人員具有下列主訴的患者，需要分診護(hù)士確定做進(jìn)一步評(píng)估胸痛、壓迫感、沉重感，向頸部、頜部、肩背部及臂部放散的疼痛消化不良或“燒心”，惡心或與胸部不適有關(guān)的嘔吐持續(xù)性氣短虛弱、頭暈、意識(shí)喪失

分診護(hù)士對(duì)有下列癥狀和體征的患者，分診護(hù)士應(yīng)立即評(píng)估ACS處理程序的啟動(dòng)

主訴非外傷原因的胸痛或劇烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死胸骨后壓榨性疼痛、胸部壓迫感、緊縮感、沉重感、燒灼感無(wú)法解釋的消化不良或上腹痛疼痛向頸部、頜部、肩背部及臂部放散伴呼吸困難伴惡心和/或嘔吐伴出汗如果存在這些癥狀，應(yīng)查心電圖

病史分診護(hù)士應(yīng)采集簡(jiǎn)要的發(fā)病史、有針對(duì)性的現(xiàn)病史和既往史

CABG、介入、CAD、勞累性心絞痛或AMI

胸部不適可以被硝酸甘油緩解危險(xiǎn)因素包括吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族史及使用可卡因UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷體格檢查往往無(wú)特殊的陽(yáng)性體征

主要在于排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷心電圖檢查

目的：明確患者有無(wú)缺血性ST-T改變，尤其是在胸痛發(fā)作時(shí)所做的ECG檢查。若有ST-T動(dòng)態(tài)變化，則提示患者處于高危狀態(tài)；若胸痛時(shí)ECG無(wú)明顯的ST-T動(dòng)態(tài)變化，甚至與靜息ECG一致，則其危險(xiǎn)性顯著降低。對(duì)非心肌缺血性胸痛的診斷有重要價(jià)值。。ECG監(jiān)測(cè)ST段的動(dòng)態(tài)變化，可及時(shí)檢出STEMI患者，這對(duì)立即啟動(dòng)再灌注治療至關(guān)重要。UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷心臟損傷標(biāo)記物（一）標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床建議CK-MB1.迅速、有效、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確2.能夠發(fā)現(xiàn)早期再梗死1.骨骼肌疾病或損傷（包括外科手術(shù)）時(shí)特異性差的測(cè)定方法2.極早期（癥狀發(fā)作<6h）或癥狀發(fā)作后晚期(>36h)和微灶心肌損害（檢測(cè)到肌鈣蛋白)時(shí)，敏感性低大多數(shù)醫(yī)院以前作為標(biāo)準(zhǔn)的并且可以接受的診斷方法CK-MB亞型可發(fā)現(xiàn)早期MI1.特異性同CK-MB2.需要特殊設(shè)備測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)極早期(3~6h)的MI肌紅蛋白1.敏感性高2.有助于早期發(fā)現(xiàn)MI3.發(fā)現(xiàn)再灌注4.對(duì)除外MI非常有用1.骨骼肌損傷或疾病時(shí)特異性很差2.迅速恢復(fù)到正常，結(jié)果限制其后期敏感性心臟損傷標(biāo)記物（二）標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床建議心臟肌鈣蛋白1.危險(xiǎn)分層的有力工具2.敏感性和特異性高于CK-MB3.發(fā)現(xiàn)兩周內(nèi)的近期MI4.有助于選擇治療方法5.發(fā)現(xiàn)再灌注1.MI的極早期(癥狀發(fā)作后6h內(nèi)）敏感性低。若為陰性，8～12h需重復(fù)測(cè)定2.發(fā)現(xiàn)后期微灶再梗死的能力有限單次測(cè)定結(jié)合多次測(cè)定是診斷NSTEMI（包括微灶心肌損傷）的方法，臨床醫(yī)師應(yīng)了解本醫(yī)院的診斷數(shù)值肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30～40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)心臟事件的危險(xiǎn)性增加5-10倍確定治療方案（decisionmaking）肌鈣蛋白增高的高危病人，從積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大TIMIIIIB: TroponinIvs.42DayMortality

0-<0.40.4-<1.01.0-<2.02.0-<5.05.0-<9.0>9.0012345678Deathby42Days(%)cTnIatBaseline(ng/ml)1.01.73.43.76.07.5RiskRatio6.27.8

3.53.91.01.88311741481345067C2

p<0.001Antmanetal.NEJM1996;335:1342-9.UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷UAP的診斷主要包括以下幾種臨床表現(xiàn)：初發(fā)心絞痛惡化心絞痛靜息心絞痛表4UAP的Braunwald分級(jí)（circulation,2000,102:118-122）嚴(yán)重程度

臨床背景

A：存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（繼發(fā)性心絞痛）

B：不存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（原發(fā)性心絞痛）

C：AMI后2周內(nèi)（梗死后心絞痛）

I：新發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛或惡化心絞痛，無(wú)靜息心絞痛

IAIBICⅡ：過(guò)去1月內(nèi)靜息心絞痛，但近48h內(nèi)無(wú)發(fā)作（靜息心絞痛，亞急性）

ⅡAⅡB

ⅡCⅢ：近48h內(nèi)仍有靜息心絞痛（靜息心絞痛，急性）

ⅢAⅢB-TnegⅢB-TposⅢCUAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷

病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI

心肌梗死NSTEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征的舊分型他汀類胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型NSTEMI的診斷根據(jù)CK-MB診斷標(biāo)準(zhǔn)，若CK-MB≥正常上限的2倍，則無(wú)ST段抬高的ACS即為NSTEMI，反之則為UAP。以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則將ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌鈣蛋白陽(yáng)性）與UAP（肌鈣蛋白陰性）。微小心肌損傷（minormyocardialinjury):CK-MB不升高，而肌鈣蛋白超過(guò)正常上限99％可信區(qū)間的無(wú)ST段抬高的ACS——實(shí)際上屬于NSTEMI。心電圖正常心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或一過(guò)性升高心電圖顯示ST段升高肌鈣蛋白陰性CK正常肌鈣蛋白陽(yáng)性CK正常肌鈣蛋白陽(yáng)性CK升高肌鈣蛋白陽(yáng)性CK升高出院心電圖正常出院心電圖無(wú)Q波出院心電圖無(wú)Q波出院心電圖Q波/無(wú)Q波低危不穩(wěn)定心絞痛高危不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗急性冠脈綜合征概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議2002ESC指南中的危險(xiǎn)分層的關(guān)鍵因素

急性危險(xiǎn)如血栓危險(xiǎn)長(zhǎng)期危險(xiǎn)危險(xiǎn)的評(píng)估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動(dòng)態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成臨床標(biāo)記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù),患糖尿病,充血性心衰,高血壓生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全,CRP纖維蛋白原,IL-6血管造影標(biāo)記左室功能不全冠狀動(dòng)脈疾病的延伸基礎(chǔ)冠脈疾病評(píng)估UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議UAP的危險(xiǎn)分層

早期危險(xiǎn)分層住院期間的危險(xiǎn)分層UAP的早期危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)性評(píng)估的意義：選擇治療場(chǎng)所（CCU、有監(jiān)測(cè)能力的病房或門診）選擇治療，尤其是血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)度分層

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2000）組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1mm<20min正常中危險(xiǎn)組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）B:梗死后心絞痛>1mm<20min正?；蜉p度升高高危險(xiǎn)組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛>1mm>20mn升高UAP的早期危險(xiǎn)分層UAP患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層高危（至少有下列特征之一）中危（無(wú)高危特點(diǎn)，但有下列特征之一低危（無(wú)高、中危特點(diǎn)，但有下列特征之一）病史近48h內(nèi)有加重的缺血性胸痛發(fā)作既往有心肌梗死、外周血管病或腦血管病，或CABG，曾用過(guò)阿司匹林近2周內(nèi)發(fā)生的CCS分級(jí)在Ⅲ級(jí)或以上的胸痛，伴有高、中度冠脈病變可能者胸痛性質(zhì)靜息心絞痛>20min靜息心絞痛>20min、現(xiàn)已緩解，有高、中度冠脈病變可能性，靜息心絞痛<20min，經(jīng)休息或含硝酸甘油緩解無(wú)自發(fā)性心絞痛>20min持續(xù)發(fā)作臨床體征發(fā)現(xiàn)第三心音、新的或加重的奔馬律，左室功能不全（EF<40%)，二尖瓣返流，嚴(yán)重心律失常，或低血壓（SBP≤90mmHg)或存在與缺血有關(guān)的肺水腫、年齡>75歲年齡>70歲ECG變化休息時(shí)胸痛發(fā)作伴ST段變化>0.1mV；新出現(xiàn)束支阻滯；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速病理性Q波或T波倒置>0.2mV胸痛時(shí)ECG正?；驘o(wú)變化肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)明顯增高>0.1ng/ml輕度升高(0.01<TnT<0.1ng/ml)正常ACC/AHA早期危險(xiǎn)分層的建議（2002）I類⑴全部胸部不適的患者，應(yīng)該確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低（證據(jù)等級(jí)C）。⑵對(duì)有胸部不適的患者應(yīng)給予早期危險(xiǎn)度分層，分層的重點(diǎn)集中在心絞痛的癥狀、物理檢查發(fā)現(xiàn)、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟損傷的生化標(biāo)記物（證據(jù)等級(jí)B）。⑶對(duì)發(fā)作的胸痛患者應(yīng)立即（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。對(duì)有與ACS相符合的胸部不適發(fā)作史但胸部不適可以隨時(shí)間緩解的患者，應(yīng)盡快檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。⑷所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生物標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異性標(biāo)志物，所有的患者都應(yīng)盡量測(cè)定。CK-MB的測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)心臟標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)在6～12小時(shí)內(nèi)采集其他樣本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）（證據(jù)等級(jí)C）。Ⅱa類

癥狀發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的患者，除心臟肌鈣蛋白以外，還應(yīng)測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)志物（如肌紅蛋白或CK-MB亞型）（證據(jù)等級(jí)C）。Ⅱb類

應(yīng)測(cè)定C反應(yīng)蛋白的其它炎癥標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別B）。Ⅲ類

總CK、AST、γ－羥丁酸脫氫酶和/或乳酸脫氫酶是發(fā)現(xiàn)ACS胸痛患者心肌損傷的標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別C）。UAP的早期危險(xiǎn)分層UAP的危險(xiǎn)分層

早期危險(xiǎn)分層住院期間的危險(xiǎn)分層無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層高危（年死亡率超過(guò)3％）嚴(yán)重的靜息性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)高危的平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分(≤11分）嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)負(fù)荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（特別是前壁）負(fù)荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損負(fù)荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加大面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加超聲心動(dòng)檢查示小劑量多巴酚丁胺(≤10mg/kg/min)或心率輕度增加(≤120bpm)時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（超過(guò)2個(gè)段）負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查示廣泛缺血中度危險(xiǎn)（年死亡率1％～3％）輕度/中度靜息性左心室功能紊亂（LVEF0.35~0.49)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分中度危險(xiǎn)（<-11分到<-5分)負(fù)荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損但不伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加大劑量多巴酚丁胺負(fù)荷性超聲心動(dòng)檢查時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（≤2個(gè)節(jié)段）低危（年死亡率<1%)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分低度危險(xiǎn)(<-5分）靜息或負(fù)荷時(shí)心肌灌注正?；蛐∶娣e缺損負(fù)荷時(shí)超聲心動(dòng)檢查室壁運(yùn)動(dòng)正常或無(wú)變化UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分床旁TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（TIMIriskscoringsystem)年齡≥65歲3個(gè)或以上的冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％ST段變化24h內(nèi)有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)服用過(guò)阿司匹林心臟損傷標(biāo)志物升高

每1變量計(jì)1分，最多為7分。TIMIRiskScoreForUA/NSTEMIAntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(withpermission)Age>65years>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginal

events<24hoursASAinlast7daysElevCardiac

Markers(CK-MBortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg

Revasc(%)NumberofRiskFactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001反復(fù)發(fā)作的缺血ST段不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人急性期的危險(xiǎn)分層低危病人觀察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作

無(wú)ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波,平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記UAP的早期危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議

初步評(píng)估可疑ACS患者，應(yīng)當(dāng)包括尋找能夠解釋癥狀發(fā)生的非冠脈原因（證據(jù)級(jí)別C）。概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策UAP/NSTEMI的處理對(duì)策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療疑診患者12或18導(dǎo)ECG檢查ST段抬高或新的LBBB無(wú)ST段抬高的ACS明確有無(wú)再灌注治療指征>90%患者發(fā)展成Q波或心臟標(biāo)志物升高的AMI再灌注治療：溶栓、PCI、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治療調(diào)脂干預(yù)ST段壓低動(dòng)態(tài)T波倒置無(wú)診斷意義的或正常的ECG強(qiáng)烈提示心肌缺血：ST段壓低>0.1mV多個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)明顯對(duì)稱的T波倒置胸痛時(shí)動(dòng)態(tài)性ST-T改變高?；颊呖鼓寡“蹇剐募∪毖缙谟袆?chuàng)治療調(diào)脂干預(yù)ST段壓低0.05~0.1mV在R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平正常ECG快速評(píng)估抗凝（阿司匹林）其它相應(yīng)的治療評(píng)價(jià)結(jié)果陽(yáng)性者按高?；颊咛幚鞺AP/NSTEMI的早期分流UAP/NSTEMI的處理對(duì)策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療即刻治療（ACC/AHA建議，2002）I類應(yīng)當(dāng)將病史、物理檢查、12導(dǎo)ECG及初次心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者的胸痛分為4類：非心源性診斷、慢性穩(wěn)定型心絞痛、可能的ACS和確定的ACS（證據(jù)級(jí)別C）。ACS肯定或可能但其最初12導(dǎo)ECG和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，應(yīng)當(dāng)在胸痛?？崎T診進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，癥狀發(fā)生后6～12小時(shí)應(yīng)當(dāng)再次查ECG和心臟標(biāo)記物。如果隨訪12導(dǎo)ECG和心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果正常，可以在急診科、胸痛?？崎T診或出院后在門診靜息負(fù)荷試驗(yàn)檢查（運(yùn)動(dòng)和藥物），誘發(fā)缺血。負(fù)荷試驗(yàn)陰性的低危患者可以在門診治療。存在或疑似缺血性心臟病的患者，ACS明確且有胸痛發(fā)作心臟標(biāo)記物陽(yáng)性、新出現(xiàn)的ST改變、新的深的倒置T波、血流動(dòng)力學(xué)異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)該進(jìn)一步住院治療（證據(jù)級(jí)別C）。ACS可能并且心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果陰性、不能耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或靜息ECG異常的患者，應(yīng)當(dāng)做藥物負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別B）。ACS肯定并且ST段抬高者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性（證據(jù)級(jí)別A）UAP/NSTEMI的處理對(duì)策

UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療冠狀動(dòng)脈重建治療出院和出院后的治療（二級(jí)預(yù)防）住院治療抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較抗心肌缺血治療β-受體阻斷劑硝酸鹽類藥物鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻斷劑當(dāng)存在嚴(yán)重心衰、低血壓（SBP<90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ°～Ⅲ°AVB時(shí)應(yīng)避免使用。有嚴(yán)重支氣管痙攣或糖尿病相關(guān)的低血糖亦應(yīng)禁忌使用。高?；颊邇?yōu)先選用靜脈給藥?？诜委煹哪繕?biāo)心率在50～60次/分之間?？谷毖委熛跛猁}類藥物一般在患者有胸痛癥狀或反復(fù)發(fā)作心絞痛時(shí)應(yīng)用可采用口服或靜脈硝酸甘油或其它硝酸酯類以緩解癥狀禁忌證：低血壓、24小時(shí)內(nèi)使用過(guò)昔多芬(sildenafil)者尚無(wú)證據(jù)表明在ACS患者中早期應(yīng)用硝酸酯類可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀?？谷毖委熲}通道阻斷劑用于強(qiáng)化β-阻斷劑以及硝酸酯類藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的胸痛或?qū)Ζ?阻斷劑不能耐受者，一般應(yīng)用硫氮卓酮類（有明顯心衰者除外）。（用于β-阻斷劑禁忌的患者）在沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可以在硝酸酯和β-阻斷劑基礎(chǔ)上加用。二氫吡啶類應(yīng)避免單獨(dú)使用。左心室功能或房室傳導(dǎo)明顯受損的患者應(yīng)避免使用。硫氮卓酮類對(duì)非ST段抬高的心肌梗死患者有保護(hù)作用?？谷毖委煈?yīng)在MI穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低總死亡率和再梗死率ACEI抗缺血治療對(duì)存在/或缺乏持續(xù)性缺血或高危特征的患者抗缺血治療的I類建議（ACC/AHA,2002)持續(xù)性胸痛/其他的臨床高危特征有臥床休息及連續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)吸氧，維持SaO2>90%靜脈硝酸甘油口服或靜脈β-受體阻斷劑靜脈注射嗎啡止痛、抗焦慮及肺充血如果缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)存在使用IABP使用ACEI類藥物無(wú)口服β-受體阻斷劑使用ACEI藥物ACC/AHA抗缺血治療的建議（一）I類①靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)床旁ECG監(jiān)測(cè)缺血及心律失常的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別C）。②舌下含服或口腔內(nèi)噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)級(jí)別C）。③有紫紺或呼吸困難的患者應(yīng)吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度大于90％。缺氧時(shí)需持續(xù)吸氧（證據(jù)級(jí)別C）。④硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和/或嚴(yán)重躁動(dòng)時(shí)，靜脈注射嗎啡（證據(jù)級(jí)別C）。⑤如果有進(jìn)行性胸痛且沒(méi)有禁忌癥，先靜脈給β－受體阻滯劑，然后改為口服（證據(jù)級(jí)別B）。⑥對(duì)β－受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌癥時(shí)，可以應(yīng)用鈣離子拮抗劑（如異博定或硫氮卓酮）治療（證據(jù)級(jí)別B）。⑦ACEI用于治療左心室收縮功能障礙、充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β－受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)級(jí)別B）。ACC/AHA抗缺血治療的建議（二）Ⅱa類①對(duì)沒(méi)有禁忌癥并且β－受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的再發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（證據(jù)級(jí)別C）。②所有的ACS患者使用ACEI治療（證據(jù)級(jí)別B）。③藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)性缺血患者，或冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)級(jí)別C）。ⅡB類①非二氫吡啶類鈣拮抗劑控釋制劑替代β－受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別B）。②二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β－受體阻滯劑合用（證據(jù)級(jí)別B）。Ⅲ類①使用西地那非（viagra）24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類（證據(jù)級(jí)別C）。②沒(méi)有β－受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）。住院治療抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管狹窄進(jìn)一步發(fā)展，和由此導(dǎo)致的心肌缺血加重防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定。配合介入干預(yù)，減少介入干預(yù)相關(guān)的心臟事件二級(jí)預(yù)防抗栓治療抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)抗栓不溶栓冠脈內(nèi)血栓主要為“白血栓”，對(duì)纖溶藥物反應(yīng)差。UAP/NSTEMI患者溶栓治療后非但未獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢(shì)——TIMIⅢB試驗(yàn)抗栓治療至關(guān)重要，抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療?？顾ㄖ委熆顾ú蝗芩鼓委熂捌渑R床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)現(xiàn)有的抗凝藥物：普通肝素、各種低分子肝素（LMWH）和水蛭素普通肝素主要是通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制已形成的凝血酶，而抑制凝血酶的形成（抑制Ⅹa）的作用相對(duì)較弱。個(gè)體對(duì)普通肝素治療反應(yīng)變異很大，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)LMWH抗因子Ⅹa/Ⅱa比值高，更高效的抗栓活性；皮下注射生物利用度高、使用方便、抗凝作用可預(yù)測(cè)、無(wú)需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。在ACS患者阿司匹林聯(lián)合LMWH治療優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗凝治療的相關(guān)大型臨床試驗(yàn)FRAXIS試驗(yàn)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的比較Nadroparin（速避凝）與普通肝素治療非ST段抬高的ACS患者的臨床試驗(yàn)。顯示速避凝的療效至少等同于普通肝素，但延長(zhǎng)速避凝應(yīng)用時(shí)間,不僅不能更多的獲益，反而出血事件相應(yīng)增多。FRIC試驗(yàn)

法安明在非ST段抬高的ACS治療研究中，比較法安明與普通肝素的作用差別，結(jié)果兩組治療效果類似，延長(zhǎng)法安明治療也無(wú)明顯益處?？鼓委煹南嚓P(guān)大型臨床試驗(yàn)

FRISCⅡ試驗(yàn)

顯示早期在非ST段抬高的ACS患者中應(yīng)用dalteparin能降低復(fù)合心臟事件，但延長(zhǎng)治療至少3個(gè)月，則1年隨訪無(wú)更多的療效。ESSENCE試驗(yàn)隨機(jī)入選3000余例非ST段抬高ACS患者，比較依諾肝素與普通肝素的有效性，結(jié)果表明治療2～8天，依諾肝素組30天或1年隨訪時(shí)其復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)）均明顯低于普通肝素組，且1年時(shí)需再次血運(yùn)重建者也減少。TIMI-ⅡB試驗(yàn)TIMI,ThrombosisinMyocardialInfarction;ESSENCE,EfficacyandSafetyofSubcutaneousEnozapaminNon–Q-WaveCoronaryEvents;UHF,unfractionatedheparin;ENOX,enoxaparin;MI,myocardialinfarction;OR,oddsratio.AntmanEM,etal.Circulation.1999;100:1602-1608.(withpermission)TIMIIIB/ESSENCEMetanalysis:

Enoxaparin

vs

UnfractionatedHeparin 8.67.1 0.82(0.69-0.97)18.02 6.55.2 0.79(0.65-0.96)21.02 5.34.1 0.77(0.62-0.95)23.02 1.8 1.4 0.80(0.55-1.16)20.240.512Day281443UFH

(%)ENOX

(%)OR

(95CI)FavorsENOXFavors

UFHPORDeathorMI%Enoxaparin1mg/kgq12HSubcutaneous+aspirinUFHHeparinIVdose-adjusted+aspirinFollow-up

VisitDay14Follow-up

VisitDay14Follow-up

CallDay30Follow-up

CallDay30UnstableAnginaNon-Q-WaveMITreatmentPhasemin48hours,max8daysFollow-upPhaseMI=myocardialinfarction.CohenM,etal.AmJCardiol.1998;82:19L-24L.ESSENCE:StudyDesignTime(Days)AllRandomizedPopulation30%25%20%15%10%5%0%ofPatientswithDeath,

MI,orRecurrentAngina1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31HeparinEnoxaparinDeath,MI,RecurrentAnginaCohenM,etal.AmJCardiol.1998;82:19L-24L.ESSENCE:First30Days,

EnoxaparinIsSuperiortoUFH

0123456789081624324048566472Patients(%)HoursfromRandomization7.3%5.5%RRR24%P=.026UFH(n=1957)ENOX(n=1953)UHF,unfractionatedheparin;ENOX,enoxaparin;RRR,relativeriskratio.AntmanEM.Circulation.1999;100:1593-1601.(withpermission)TIMIIIB:EarlyPhase

Death/MI/UrgentRevasc0123456789081624324048566472Patients(%)HoursfromRandomization7.3%5.5%RRR24%P=.026UFH(n=1957)ENOX(n=1953)抗栓治療抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷）ThrombinSerotoninEpinephrineCollagenADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulationAspirin

Gp

IIb/IIIa

fibrinogenreceptorToneighboringplateletClopidogrelTiclopidinePlateletagonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesiveproteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulationfactorsfactorVfactorXIPAI-1Inflammatoryfactorsplateletfactor4CD154(CD40ligand)PDGFIVGpIIb/IIIaInhibitorsTXA,thromboxane;PDGF,platelet-derivedgrowthfactor.抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療在ACS中占有重要的地位阿司匹林已作為ACS的基礎(chǔ)抗栓治療而廣泛應(yīng)用于臨床，其抗血小板作用相對(duì)較溫和，對(duì)ADP受體和GPⅡb/Ⅲa受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無(wú)抑制作用。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過(guò)選擇性抑制ADP與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板活化、粘附、聚集的最后通路。

抗血小板治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)CURE試驗(yàn)、PCI-CUREPRISM-PLUSGUSTO－ⅥACSCREDOCURE試驗(yàn)28個(gè)國(guó)家隨機(jī)雙盲試驗(yàn)12562例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心梗患者A組：標(biāo)準(zhǔn)治療組（包括阿司匹林）B組：氯吡格雷組（包括阿司匹林）+氯吡格雷研究的主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)試驗(yàn)時(shí)間：3-12個(gè)月

CURE氯吡格雷組氯吡格雷300mg首量繼以日用量持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束(在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上)

試驗(yàn)時(shí)間：3-12個(gè)月

(病人用藥時(shí)間平均9個(gè)月)

CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction; CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction.? Plavix?[packageinsert];2002.

Adaptedwithpermission(2002)fromtheMassachusettsMedicalSociety.

YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+Aspirin369Placebo

+AspirinFollow-up(mo)P=.00009?(N=12,562)01220%RRRCURE:PrimaryEndPoint

MI/Stroke/CVDeathCURE:MI/Stroke/CVDeath/Severe

IschemiaWithin24HoursofRandomization

CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction;

CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction;RR,relativerisk.

AdaptedfromYusufS,etal.Circulation.2003;107:966-972.HoursAfterRandomizationCumulativeHazardRates0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.67P=.003Placebo+AspirinClopidogrel+Aspirin33%RRRPCI-CURE:StudyDesignCLOPIDOGREL+ASA*PCIPLACEBO+ASA*Open-labelthienopyridinePretreatmentOpen-label

thienopyridinePretreatmentN=2658patientsundergoingPCIN=1345N=1313CUREPCI-CURERMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.30days

post-PCIEndoffollow-upupto

12monthsafterrandomizationPCICURE:BenefitofPretreatmentWithClopidogrelat30Days051015202530Follow-up(days)0.00.020.040.060.0830%RRRP=.03N=2658CumulativeHazardRateMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.(withpermission)6.4%4.5%Clopidogrel

+ASAPlacebo

+ASACardiovascularDeath,MI,or

UrgentRevascularizationAdaptedfromMehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.(withpermission)CVDeathorMIFromRandomization

toEndofFollow-upPCI-CURE:Long-termResults0.150.100.050.00100200300400Follow-up(days)12.6%8.8%P=.002

N=2658Clopidogrel+AspirinPlacebo+AspirinCumulativeHazardRates31%RelativeRisk

ReductionGPIIb/IIIaInhibitioninTnI+PatientsbyRevascularization:PRISMStudyTnI,troponinI;PRISM,PlateletReceptorInhibitionforIschemicSyndromeManagementstudy;

MI,myocardialinfarction.

HeeschenC,etal.Lancet.1999;354:1757-1762.(withpermission)Death/MIat30Days0.37(0.15-0.93)P

=.020.30(0.10-0.84)P

=.0041612840051015202530Eventrate(%)Follow-up(days)NorevascularizationRevascularizationHeparinHeparinTirofiban

TirofibanPRISM-PLUS:CombinedMI/DeathEventReductionsat2,7,and30DaysRR=riskreduction.ThePRISM-PLUSStudyInvestigators.NEnglJMed.1998;338:1488-1497.RR=66%P=0.012Days7DaysRR=43%P=0.006RR=30%P=0.0330Days2.60.98.34.911.98.7Patients(%)051015Heparin(n=797)Tirofiban+Heparin(n=773)PRISM-PLUS:CombinedMIandDeath

duringInitial48HoursinAllPatientsand

Post-procedureinPatientsUndergoingPTCAPTCA=percutanueous

transluminalcoronaryangioplasty.ThePRISM-PLUSStudyInvestigators.NEnglJMed.1998;338:1488-1497.2414212870.120.080.040.00HeparinonlyRR=44%475PatientsUndergoingPTCA0.0300.0250.0200.0150.0100.0050.0006300121824364248HeparinonlyTirofiban+

HeparinRR=66%All1570PatientsEvaluatedHoursDaysMeanDurationofStudyDrugInfusion:71.3+20hoursProbabilityofDeath

orMITirofiban+

Heparin3.9%8.0%35%8.2%3.4%33%4.3%9.1%36%0%10%20%30%40%DeathDeath,MIDeath,MI,RevascularizationPlaceboAbciximab,24hourAbciximab,48hourP=NSP=NSP=NSSimoonsML.GUSTOIV-ACSInvestigators.Lancet.2001;357:1915-1924.GUSTO-IV:30-dayOutcomesSteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.CredoStudy:StudyDesignClopidogrelArmPlaceboArmPCI28DaysPlacebo+

aspirin(325mg)Pretreatment

3-24hbeforePCIClopidogrel300mg

+aspirin(325mg)Clopidogrel75mgQD

+aspirin325mgQDClopidogrel75mgQD

+aspirin325mgQD12MonthsPlaceboQD

+aspirin(81-325mg)QDClopidogrel75mgQD

+aspirin(81-325mg)QDRObjective:Toassessthebenefitof1yearvs1monthofclopidogrelplusaspirininpatientsundergoingPCIEffectofTimingofLoadingDose:

28-DayEndpoint—Death,MI,UTVR0.40.60.81.01.2Hazardratio(95%CI)3to<6hrs 7.9 7.0 8936to24hr 5.8 9.4 851RRR-13.4P=NSRRR38.6P=.05RRR18.5P=.23OverallCREDOResultsNPT-Clopidogrel*No-PT*Events(%)No-PTBetterPT-ClopidogrelBetter

PT,pretreatment;UTVR,urgenttargetvesselrevascularization.* PlusASAandotherstandardtherapies.

SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.CREDO:BenefitsofClopidogrelPlusAspirinto1YearFollowingPCICVDeath,MIorStroke* PlusASAandotherstandardtherapies.

SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.(withpermission)CombinedEndpointOccurrence(%)MonthsFromRandomization27%RRRP=.02Placebo*Clopidogrel*0510158.5%11.5%036912AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脈綜合癥(ACS)抗血栓治療的建議(I類推薦)1.應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。盡快給予阿司匹林，并持續(xù)用藥（證據(jù)水平：A）

2.

對(duì)阿司匹林過(guò)敏或腸胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平：A）3.對(duì)于早期非介入治療的住院患者，應(yīng)當(dāng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上盡快加用氯吡格雷，至少一個(gè)月（證據(jù)水平：A）并持續(xù)9個(gè)月（證據(jù)水平：B）

4.

計(jì)劃行PCI治療的患者，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上及早給予氯吡格雷，至少一個(gè)月（證據(jù)水平：A）并持續(xù)9個(gè)月（若患者出血危險(xiǎn)性不高，證據(jù)水平：B）

AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脈綜合癥(ACS)抗血栓治療的建議(I類推薦)5.

正在服用氯吡格雷的患者，若準(zhǔn)備作CABG（冠脈搭橋）手術(shù)，在手術(shù)前盡可能停用氯吡格雷5天，最好7天（證據(jù)水平：B）6.

除了使用阿司匹林和（或）氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝（證據(jù)水平：A）7.

準(zhǔn)備行導(dǎo)管術(shù)和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑；也可以在PCI之前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平：A）AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脈綜合癥(ACS)抗血栓治療的建議(Ⅱa類推薦)對(duì)于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者、或不具備有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林或普通肝素外，還應(yīng)當(dāng)應(yīng)用Eptifibatide或Tirofiban（證據(jù)級(jí)別A）。與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UAP/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)做CABG（證據(jù)級(jí)別A）。對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只在PCI之前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）。AHA/ACCACSGuideline(2002年3月)

急性冠脈綜合癥(ACS)抗血栓治療的建議(Ⅱb、Ⅲ類推薦)Ⅱb類

對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性缺血并且沒(méi)有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，還使用Eptifibatide或Tirofiban（證據(jù)級(jí)別A）。Ⅲ類沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)級(jí)別A）。在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗（證據(jù)級(jí)別A）。住院治療抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較

近10年來(lái)，對(duì)UAP/NSTEMI患者在干預(yù)對(duì)策上是早期有創(chuàng)治療或早期保守治療，一直存在爭(zhēng)論，有關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果相差甚大，但更多的研究證據(jù)證明UAP/NSTEMIhz1的早期有創(chuàng)策略似乎仍優(yōu)于早期保守策略。UAP/NSTEMI，尤其是高危的患者，應(yīng)積極地有創(chuàng)檢查與治療；同時(shí)強(qiáng)化抗栓治療，特別是有創(chuàng)治療與GPIIb/IIIa受體拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用更加有助于患者心血管并發(fā)癥的防范和臨床預(yù)后的改善。低危的UAP患者，早期有創(chuàng)治療不一定獲益，有可能還增加與有創(chuàng)技術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。冠脈介入治療在不穩(wěn)定性心絞痛和無(wú)Q波心肌梗死中的地位4項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)比較了保守治療和介入治療：TIMI-IIIb：第一個(gè)在死亡/心肌梗死方面無(wú)顯著差異VANQWISH

介入治療組死亡/心肌梗死的發(fā)生率更高FRISCII介入治療組(介入治療前5天開(kāi)始使用低分子肝素)死亡/心肌梗死減少TACTICS早期介入治療顯著減少死亡/心肌梗死結(jié)論:這些資料提示應(yīng)更廣泛地應(yīng)用早期介入治療/

糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。TIMIIIIBCirculation1999;89:1545–1556;BodenWENEnglJMed1998;338:1785–

1792;FRISCIILancet1999;354:708–715;CannonCPAHANov2000InvasivevsConservativeStrategy

forUA/NSTEMIUA,unstableangina,NSTEMI,non–ST-segmentmyocardialinfarction;ISAR,Intracoronary

Stentingand

AntithrombicRegimenTrial;RITA,RandomizedInterventionTreatmentofAngina;VANQWISH,VeteransAffairsNon-Q-WaveInfarctionStrategiesinHospitalstudy;MATE,MedicinevsAngioplastyforThrombolyticExclusionstrial;TACTICS-TIMI18,TreatAnginawithAggrestat?andDetermineCostofTherpaywithInvasiveorConservativeStrategy;FRISC,FragminduringInStabilityinCoronaryarterydisease.TIMIIIIB2003ConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3No.ofPatients:920 1674 7018TRUCSISAR-

COOLStudyDesign:ISAR-COOLPTT=partialthromboplastintime.AdaptedfromNeumannFJ,etal.JAMA.2003;290:1593-1599.528assessedforeligibility118excluded207assignedtoreceiveantithrombotictherapy*

+catheterizationwithin72-120hours203assignedtoreceiveantithrombotictherapy*

+catheterizationwithin6hours207includedin

primaryanalysis203includedin

primaryanalysis*UFH60μ/kgbolustheninfusionadjustedtoPTT60-85seconds;aspirin500mgIVthen100mgPOBIDclopidogrel600mgLDthen75mgBID;tirofiban100μg/kgbolusthen0.10μg/kg/min410randomizedISAR-COOL:BenefitofEarlyInvasiveversusProlongedMedicalTreatmentCoolingOffEarlyInterventionDeath/

NonfatalMI

within30Days(%)11.6%5.9%NeumannFJ,etal.JAMA.2003;290:1593-1599.PrimaryEndpoint:Death,MIwithin30DaysTACTICS-TIMI18:StudyDesignAdaptedfrom:MorrowDA,etal.JAMA.2001;286:2405-2412.2220patientsreceivingaspirin,heparin,andtirofiban

randomizedto:889withcompletefollow-upthrough6months891withcompletefollow-upthrough6monthsEarlyInvasiveConservativeMorrowDA,etal.JAMA.2001;286:2405-2412.TreatmentInteractionP<0.00112.425.016.015.3051015202530TnT-TnT+6-moDeath/MI/

Re-hospitalization(%)N=372N=362N=532N=555TACTICS-TIMI18:

EarlyInterventionversusConservativeConservativeEarlyInterventionByTroponinStatus0123456Time(months)048121620Patients(%)OR0.7895%CI(0.62to0.97)P=0.02519.4%15.9%CannonC,etal.NEnglJMed.2001;344:1879-1887.TACTICS-TIMI18:PrimaryEndpoint:

Death,MI,Re-hospitalizationforACS

at6MonthsConservative+tirofibanEarlyIntervention+tirofibanConservative+tirofibanEarlyintervention+tirofiban6-monthDeath/MI/

Re-hospitalization(%)11.820.312.816.119.530.605101520253035Low0–2Intermediate3–4High5–7TACTICS-TIMI18:

EarlyInterventionversusConservativeCannonC,etal.NEnglJMed.2001;344:1879-1887.ByTIMIRiskScoreTIMIIIIBversusTACTICS-TIMI18:

PercentofPatientswithDeath/MI/ACSthrough

6MonthsPatients(%)TIMIRisk-scoreCategoryP<0.0001P=0.005P=0.003SabatineM