調(diào)血脂藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

1.高脂蛋白血癥

1）血脂及血脂的種類2）高脂蛋白血癥的分類2.調(diào)血脂藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥分類

1）調(diào)血脂藥2）抗氧化劑3）多烯脂肪酸4）黏多糖和多糖類

本章內(nèi)容一、血脂與脂蛋白血脂包括膽固醇（cholesterol,Ch）、三酰甘油（triglyceride,TG）、磷脂（phospholipid,PL）和游離脂肪酸（freefattyacid,FFA）等。

脂蛋白由血脂與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白可分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

高脂蛋白血癥分型分型脂蛋白變化脂質(zhì)變化ⅠCM↑TC↑↑TG↑↑↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL、LDL↑TC↑↑TG↑↑ⅢIDL↑TC↑↑TG↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM、VLDL↑TC↑TG↑↑↑第一節(jié)調(diào)血脂藥調(diào)血脂藥按其藥理作用可以分為以下三類第一類：降低TC和LDL的藥物。主要有他汀類、膽汁酸結(jié)合樹脂和?；o酶A膽固醇基轉(zhuǎn)移酶（ACAT）抑制藥。第二類：降低TG及VLDL的藥物。主要有貝特類、煙酸、阿昔莫司。第三類：降低LP（a）的藥物。主要有煙酸、阿昔莫司等。一、主要降低TC和LDL的藥物

（一）他汀類他汀類的藥理作用機(jī)制在于抑制羥甲基戊二酸酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，故又稱HMG-CoA抑制劑。本類藥主要有阿伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀。

【體內(nèi)過程】他汀類藥物一般吸收較好大部分在肝代謝，經(jīng)膽汁由腸道出，少分由腎排出?！舅幚碜饔谩?．調(diào)血脂作用及作用機(jī)制他汀類與HMG-CoA的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，且和HMG-CoA還原酶的親和力高出HMG-CoA數(shù)千倍，對(duì)該酶發(fā)生競爭性的抑制作用，抑制膽固醇合成，繼而起到降低TC和LDL的作用。作用機(jī)制簡圖

2．非調(diào)血脂作用

*改善血管內(nèi)皮功能，提高血管內(nèi)皮對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)的反應(yīng)性*抑制血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）的增殖和遷移，促進(jìn)VSMCs凋亡*減少動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞的形成，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和縮小*降低血漿C反應(yīng)蛋白，減輕動(dòng)脈粥樣硬化過程的炎性反應(yīng)*抑制單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞的黏附和分泌功能*抑制血小板聚集和提高纖溶活性等【臨床應(yīng)用】1.主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb

和Ⅲ型高脂蛋白血癥，也可用于2型糖尿病和腎病綜合征引起的高TC血癥。2.用于腎病綜合征3.預(yù)防血管成形術(shù)后再狹窄4.預(yù)防心腦血管急性事件【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】較少而輕。大劑量應(yīng)用時(shí)，患者偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)性反應(yīng)；轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸磷酸激酶（CPK）升高；偶有橫紋肌溶解癥,與貝特類（如吉非貝特）、煙酸類、紅霉素、環(huán)孢素等合用可加重，應(yīng)引起重視。孕婦及有活動(dòng)性肝?。ɑ蜣D(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高）者禁用?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c膽汁酸結(jié)合樹脂類合用，可增強(qiáng)降低血清TC及LDL的效應(yīng)，與貝特類或煙酸聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)降低TG的效應(yīng)；與環(huán)孢素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等伍用，能增加肌病的危險(xiǎn)性。與香豆素類抗凝藥同時(shí)應(yīng)用，使凝血酶原時(shí)間延長。

贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。142、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長寬比例相同的圖片。14PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。15（二）膽汁酸結(jié)合樹脂膽汁酸結(jié)合樹脂進(jìn)入腸道后不被吸收，與膽汁酸牢固結(jié)合阻滯膽汁酸的肝腸循環(huán)和反復(fù)利用，從而大量消耗膽固醇，使血漿TC和LDL-C水平降低。本類藥有考來烯胺和考來替泊。

【藥理作用】能降低TC和LDL-C，HDL幾無改變，對(duì)TG和VLDL的影響較小?！九R床應(yīng)用】適用于Ⅱa及Ⅱb，用于Ⅱb型高脂血癥患者時(shí)，應(yīng)與降TG和VLDL藥物配合使用。對(duì)家族性雜合子高脂蛋白血癥有效，但對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無效。

【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較輕且少由于應(yīng)用劑量較大，考來烯胺有特殊的臭味和一定的刺激性，用后可能有便秘、腹脹、噯氣和食欲減退等；偶可出現(xiàn)短時(shí)的轉(zhuǎn)氨酶升高、高氯酸血癥或脂肪痢等?！舅幬锵嗷プ饔谩吭谀c腔內(nèi)與他汀類、氯噻嗪、保泰松、苯巴比妥、洋地黃毒苷、甲狀腺素、口服抗凝藥、脂溶性維生素（A、D、E、K）、葉酸及鐵劑等結(jié)合，影響這些藥物的吸收。（三）?；o酶A膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（ACAT）抑制藥甲亞油酰胺能抑制?；o酶A膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（ACAT)，阻滯細(xì)胞內(nèi)膽固醇向膽固醇酯的轉(zhuǎn)化，減少外源性膽固醇的吸收，阻滯膽固醇在肝形成VLDL，并且阻滯外周組織膽固醇酯的蓄積和泡沫細(xì)胞的形成，有利于膽固醇的逆化轉(zhuǎn)運(yùn)，使血漿及組織膽固醇降低。適用于Ⅱ型高脂蛋白血癥。不良反應(yīng)輕微。（四）新型膽固醇吸收抑制藥依折麥布它能作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制腸內(nèi)膽固醇的吸收，從而達(dá)到降低血中TC、LDL的目的。該藥主要應(yīng)用于Ⅰ-Ⅴ各型高脂血癥，以及原發(fā)性高膽固醇血癥等。不良反應(yīng)較輕微。主要降低TC和LDL的藥物的調(diào)脂臨床應(yīng)用小結(jié)：1、該類藥物都可應(yīng)用于Ⅱ高脂血癥，他汀類還可用于Ⅲ，新型藥可用于所有類型2、該類藥物不良反應(yīng)輕微二、主要降低TG及VLDL的藥物（一）貝特類(苯氧芳酸衍生物）貝特類藥物的作用機(jī)制尚不明確目前常用的貝特類：吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特等。

【體內(nèi)過程】口服吸收快而完全，在血液中與血漿蛋白結(jié)合，不易分布到外周組織。最后大部分在肝與葡萄糖醛酸結(jié)合，少量以原形經(jīng)腎排出。

【藥理作用】

貝特類既有調(diào)血脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG、VLDL-C、TC、LDL-C；能升高HDL-C非調(diào)脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用等。

【作用機(jī)制】

可能為*抑制乙酰輔酶A羧化酶，減少脂肪酸從脂肪組織進(jìn)入肝合成TG及VLDL*增強(qiáng)LPL活化，加速CM和VLDL的分解代謝*增加HDL的合成，減慢HDL的清除，促進(jìn)膽固醇逆化轉(zhuǎn)運(yùn)*促進(jìn)LDL顆粒的清除。研究發(fā)現(xiàn)非諾貝特能激活類固醇激素受體類的核受體-過氧化物酶體增殖激活受體α，調(diào)節(jié)LPL、apoCⅢ、apoAI等基因的表達(dá)，降低apoCⅢ轉(zhuǎn)錄、增加LPL和apoAI的生成。

【臨床應(yīng)用】Ⅲ型高脂蛋白血癥、混合型高脂血癥原發(fā)性高TG血癥【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

主要為消化道反應(yīng)，如食欲不振、惡心、腹脹等。其次為乏力、頭痛、失眠、皮疹、陽痿等。偶有肌痛、尿素氮加、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)。患肝膽疾病、孕婦、兒童及腎功不全者禁用。貝特類增強(qiáng)口服抗凝藥的抗凝活性。與他汀類藥合應(yīng)用，可能增加肌病的發(fā)生。

（二）煙酸（nicotinicacid）【體內(nèi)過程】口服吸收迅速而完全，生物利用度95%tpeak30～60分。血漿蛋白結(jié)合率低,迅速被肝、腎和脂肪組織攝取，代謝物及原形經(jīng)腎排出t1/220～45分?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制】煙酸能降低血漿TG和VLDL，降低LP（a)，其機(jī)制在于降低細(xì)胞cAMP的水平，使脂肪酶的活性降低，脂肪組織中的TG不易分解出FFA,肝合成TG的原料不足，減少VLDL以及TG的合成與釋放?！九R床應(yīng)用】

廣譜調(diào)血脂藥，對(duì)Ⅱb和Ⅳ型最好。適用于混合型高脂血癥、高TG血癥、低HDL血癥及高LP（a）血癥?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】皮膚潮紅及瘙癢，刺激胃黏膜，加重或引起消化道潰瘍，偶有肝功異常血尿酸增多、糖耐量降低等。潰瘍病、糖尿病及肝功異常者禁用。阿西莫司（acipimox）化學(xué)結(jié)構(gòu)類似煙酸，體內(nèi)過程、藥理作用均與煙酸類似。為廣譜調(diào)血脂藥。主要降低TG及VLDL的藥物的調(diào)脂臨床應(yīng)用小結(jié)：1、都可用于混合型高脂血癥，以及Ⅳ高脂蛋白血癥。2、煙酸及阿昔莫司為廣譜調(diào)血脂藥。

三、降低LP（a）的藥物該類藥物有煙酸、煙酸戊四醇酯、煙酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等。臨床應(yīng)用：該類藥物能降低血漿LP（a）水平，可防治動(dòng)脈粥樣硬化。第二節(jié)抗氧化劑

氧自由基（oxygenfreeradical）在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。1）氧自由基可使血管內(nèi)皮損傷；已經(jīng)證明Ox-LDL影響動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生和發(fā)展的多個(gè)過程，2）LP（a）和VLDL也可被氧化增強(qiáng)致動(dòng)脈粥樣硬化作用；3）具抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)的HDL也可被氧化，轉(zhuǎn)化為致動(dòng)脈粥樣硬化因素。因此，防止氧自由基脂蛋白的氧化修飾，已成為阻止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要措施。常用抗氧化劑有普羅布考、維生素E及維生素C普羅布考（丙丁酚）【體內(nèi)過程】

口服吸收不規(guī)則，飯后服可增加吸收?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制】阻斷脂質(zhì)過氧化，減少脂質(zhì)過氧化物（LPO）的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)血脂、減緩動(dòng)脈粥樣硬化。作用機(jī)制多而復(fù)雜，與其抗氧化作用、調(diào)血脂作用及影響動(dòng)脈粥樣硬化病變等有關(guān)?！九R床應(yīng)用】用于各型高膽固醇血癥（包括純合子和雜合子家族性高膽固醇血癥），繼發(fā)于腎病綜合征、尿病的Ⅱ型脂蛋白血癥等。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)少而輕，以胃腸道反應(yīng)為主，如腹瀉、腹脹、腹痛、惡心等，偶有嗜酸性細(xì)胞增多、肝功異常、高尿酸血癥、高血糖、血小板減少、肌病、感覺異常等。第三節(jié)多烯脂肪酸

多烯脂肪酸又稱多不飽和脂肪酸，按其結(jié)構(gòu)分為n-3型多烯脂肪酸和n-6型多烯脂肪酸。（一）n-3型多烯脂肪酸n-3型多烯脂肪酸有二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）、和α-亞麻酸。主要用于防治心腦血管疾病、治療高TG型高脂血癥、改善心梗患者預(yù)后狀態(tài)。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。372、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長寬比例相同的圖片。37PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。38贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。402、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換