第三講心身醫(yī)學各論課件

第三講心身疾病的分類與診斷何裕民分類（課本P24）診斷：一、軀體診斷（見于各科）二、精神狀態(tài)及個性診斷三、軀體與精神狀態(tài)相關性診斷制訂依據1心因起主導作用，在時間上→因果，在強度上，正相關。2軀體癥狀——植物神經支配下（也包括內分泌）的器官表現(xiàn)而出。3有軀體改善（→病）4生理機能障礙以特殊的固定的形式出現(xiàn)。5心身綜合治療有效。診斷方法：全面法精神狀態(tài)診斷，個性診斷，精神動力學診斷心理測驗方法（問卷法）實驗檢查（精神生理學）測謊、植物神經、心理負荷鑒別診斷：軀體、精神、心理反應、神經癥、軀體化障礙第四講心身醫(yī)學各論何裕民一、循環(huán)系統(tǒng)心身病特殊性：情緒器官、心－腎上腺－植物神經－血管1功能性心身疾?。纳戆Y 有心血管癥狀和依據，起因與心理應激、情緒激惹、遺傳素質與行為特征有關的疾病，心因占主導。包括：冠脈痙攣，原發(fā)性循環(huán)動力過度征，β－受體高敏癥，“情緒性”心率失常，心臟神經癥，心臟性偏頭痛，神經性心絞痛，神經性低血壓，早期負極綜合征。（1）冠狀動脈痙攣（CSA）冠心病之一，冠脈功能性改變。冠脈平滑肌節(jié)段或彌漫性可逆的痙攣性收縮，并引起心肌缺血。大冠脈豐富的α－腎上腺素能受體、交感副交感過度興奮，去甲腎上腺素釋放過多→α－受體興奮→CSA。靜息時血流完全或幾近完全閉塞→心絞痛。靜息性心絞痛——變異型心絞痛：冠脈張力在午夜至凌晨較高，管腔較小，眼球快速運動→交感興奮。這類患者常存在（合并）偏頭痛和雷諾氏癥（全身動脈痙攣趨勢）A型行為→易發(fā)（2）“情緒性”心律失常 Lown一定情緒應激與心律失常有關，誘發(fā)心理緊張→早搏發(fā)作（各種）竇速，陣發(fā)性室上速，心房顫動，房室阻滯。 心神經官能癥很常見：心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)隱痛、多汗、失眠等（神經質傾向、不穩(wěn)定）。2心血管心身病 直接所致，心理因素為中介所致。（1）急性心肌梗塞（直接所致） 情緒應激→冠脈痙攣（持續(xù)）缺血，粥樣斑塊潰破，激活血小板→梗塞。 病案：穩(wěn)定后，子女當面吵架→心口痛→復發(fā)→死。（2）心源性猝死 屢遭挫折（拼搏后），沮喪、壓抑。

A型行為→情緒應激時，A型去甲腎上腺素分泌多，B型分泌少。（3）冠心病（CHD） 發(fā)?。憾嘁蛩?/p>

91％的患者長期處于緊張的工作狀態(tài)緊張在冠心病發(fā)病中比遺傳、高脂飲食、吸煙更重要

1957年Friedman：A型→CHD1978年，美國心肺研究所確認：具有過分的抱負、敵意感過強的A型行為是CHD的一個獨立的危險因素，A型行為（39－55歲）10％發(fā)病，B型行為3.8％發(fā)病。（4）高血壓 被抑制的敵意情緒可能是導致原發(fā)性高血壓的重要心因。 原發(fā)性高血壓多見于應激與沖突明顯的社會，職業(yè)緊張度有正相關（空中調度員5.6倍于領航員）

A型行為：應激時，兒茶酚胺（去甲腎上腺素）↑↑，交感張力增高。

B型行為：應激時，5－羥色胺↑↑，去甲腎上腺素↓↓。 經常抑制憤怒而不發(fā)泄的人→內向、“忍”→刺激自主神經→去甲腎上腺素↑↑→最初→一過性血壓↑→持續(xù)→持久血壓↑。（5）雷諾氏病 多與情緒應激、寒冷刺激有關，（女性多見），75％發(fā)作與心因有關。3A型行為糾治

75％的A型行為是可以完成轉變的。 行為糾治（A型）冠心?。盒睦碜稍?糾治其惱火、激動、發(fā)怒、急躁（AIAI） 而保留其高效率、快節(jié)奏、富有競爭性的社會必需性格。 糾治方法：（見下頁）（1）針對“匆忙癥”的自我訓練 ①記錄下匆忙事例，找出原因，每周一檢討 ②聽別人講話時，學會保持安靜，不打斷 ③放棄同時做幾件事的習慣，記住即使是愛因斯坦，系鞋帶只能想怎樣打結 ④要等（排隊）不妨帶上幾本書 ⑤不要強行超車 ⑥為避免匆忙反應，可讓舌頭在嘴里轉多周后再說話 ⑦長時間活動中稍作停頓 ⑧闖黃燈之后開回去，重新過路口（2）針對“好勝心過強”的自我訓練①理解別人，減少對他人“冒犯”自己的敏感性②學會感激別人，說話時看著別人③學會向所有認識的人微笑④出現(xiàn)分歧時，不能一定自己是對的，不妨先檢討自己⑤經常與孩子下棋或做游戲⑥埋怨、敵對、教訓別人是，從頭開始訓練4放松療法（松弛療法）內容：各式各樣的氣功，松弛功：瑜珈等放松功今天，絕大多數心身病均源自壓力、緊張為什么瑜伽、氣功受歡迎：松弛---拮抗緊張5生物反饋療法二、呼吸系統(tǒng)心身病特殊性自主植物肺唯一可自控1心身癥（1）

過度換氣綜合征肺泡通氣量超過機體代謝需要，→低碳酸血癥，動脈血PaCO2<35mmHg。許多是生物性的，但也有精神心理性的，以青年女性為多，以精神緊張，易激動、抑郁、焦慮、神經性者。發(fā)作性的呼吸加深加快，自覺口唇和手足發(fā)麻，肌肉震顫，肢體搐搦?？沙霈F(xiàn)呼吸困難。治療：面罩、紙口袋法針對性：精神心理療法（2）神經性咳嗽

臨床非常常見，表現(xiàn)必須細加區(qū)分區(qū)分后，輔助暗示等往往療效大增查體無異常發(fā)現(xiàn)；使用抗生素無效；睡眠中咳嗽很少；專心致志做事時不咳；中西醫(yī)鎮(zhèn)咳藥往往初起有效，五六天后復舊以中醫(yī)藥為主，善于語言暗示，可加用抗抑郁劑。自尊心較強，解釋不當會引起反感。2心身病（1）支氣管哮喘30％有突出的心理因素，50－90％與社會心理因素有關。親人死亡、母子沖突、家庭不和、弟妹出生而失寵、意外事件、個人欲望受挫、依賴感的表現(xiàn)，希望有人給予照顧。此外，發(fā)作：社會心理因素，如身邊未帶平喘藥、考試前、母親外出、出院。治療：常規(guī)解痙①書面計劃②發(fā)作變化之日記③定期自我作總結，醫(yī)師進行分析④調整環(huán)境及人際關系⑤抗焦慮⑥呼吸功能訓練⑦生物反饋三、消化系統(tǒng)心身病癥情緒對胃腸道影響巴甫洛夫Engel胃造瘺強烈刺激→應激性潰瘍憤怒、激動→副交感神經異常緊張→消化道運動和分泌亢進→嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、胃痙攣、胃粘膜蒼白。交感神經→參與緊張機制→潰瘍、出血、胃酸↑抑郁性退縮→胃運動減弱、分泌減少→粘膜蒼白→納差、便秘、腹脹。緊張→潰瘍1心身癥（1）胃腸神經癥

20多歲，女：男＝10：1①神經系統(tǒng)欠穩(wěn)定，（個性）易緊張②暗示和自我暗示性強，自我猜疑、焦慮、強迫③工作與職業(yè)緊張（飛行員、駕駛員）常用瀉劑或鋇劑灌腸后；飲食失調；胃腸道器質性病變后癥狀呈多樣化，繁雜、彌散，難以定位，腹脹，胃口不好；一般性癥狀：頭暈、頭痛、失眠、健忘、神經過敏；常有陣發(fā)性面部潮紅、手掌多汗、手足發(fā)冷、手指震顫、易緊張等。治療：①心理②疏導③暗示④中藥⑤催眠⑥生物反饋（2）腸易激綜合征男：女＝1：2，占胃腸道疾病門診的30－50％是以腸道功能失調為主的全身性功能性病變。名稱：結腸過敏、痙攣性結腸炎、刺激性腸炎、粘液性結腸炎等。腸道沒有炎癥，但存在著結腸痙攣，80％心因性。焦慮、憤怒、抑郁、恐懼、對抗→植物神經→結腸運動紊亂和分泌失調，可以是便秘、腸絞痛，也可以是粘液分泌增多，粘液性腹瀉，后者多見于抑郁、無助、自責、消沉、失望等低落情緒，前者多見于激動、對抗、緊張、亢奮。痛瀉：臨床分三型：①痙攣性便秘：便秘或秘瀉交替、腹痛、腹脹等②慢性腹瀉型：可有長期持續(xù)或間歇腹瀉。③分泌型：較強腹痛后，排出大量非炎性粘液。治療：①心理（認知療法）②放松綜合療法漸進性放松法，配合音樂③催眠④生物反饋⑤飲食調整⑥中醫(yī)西醫(yī)⑦針灸緊張→松弛，抑郁→激發(fā)、培養(yǎng)興趣（神經性嘔吐、厭食、噯氣、癔病球）2心身病（1）消化性潰瘍生物因素＋社會心理因素（屬七大經典心身?。┥飳W：粘膜的局部損傷與防護因素之間不平衡調查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病前各種負性生活事件明顯高于對照組①社會生活事件②性格缺陷患者多偏于焦慮、緊張、抑郁、煩惱、情緒不穩(wěn)③情緒障礙④不良生活飲食習慣⑤職業(yè)及環(huán)境因素精神高度緊張、責任過度、司機、外科醫(yī)生（內科）胃和十二指腸是對緊張刺激最為敏感的臟器之一“胃是人類情緒的反應板”獨特的遺傳素質和個性行為特征，加長期劇烈精神刺激→心理應激→大腦皮層失調→植物神經、內分泌系統(tǒng)紊亂→①胃酸、胃蛋白酶↑②胃粘液分泌↓③胃排空障礙，食物潴留，泌酸增多④胃與十二指腸腸壁血管痙攣，血循環(huán)障礙→粘膜屏障破壞→胃壁自我消化→潰瘍。潰瘍病性格：多數是緊張、性急、固執(zhí)、要求嚴格，有實干精神、又十分謹慎之人。“是獨立與依賴之間的沖突”日本胃潰瘍發(fā)病最高。治療：①生物療法：兩個環(huán)節(jié)：減少攻擊性因素藥物，對抗抑制胃酸，抗幽門螺桿菌。增強防御因素的藥物，保護胃粘膜。②心理治療：接受、支持、保證三原則③理性情緒療法：認知療法同一事件，同一情緒，何以張病李不??？與個體思維方式有關，因此，醫(yī)生應幫助患者正確地對待外界刺激，以合理的思維方式代替不合理的，合理的信念代替不合理的，從而最大限度地減少因不合理信念造成的情緒障礙。④精神藥物統(tǒng)計表明：純生物治療與綜合治療，六周內治愈率差別不大，但防止復發(fā)，減少并發(fā)癥卻優(yōu)勢明顯。純生物治療，一年復發(fā)率為70％，二年90％，三年接近100％，但佐以心理治療，輔以中藥，一年復發(fā)率8.95％，二年復發(fā)率16.07％，三年復發(fā)率25％。（2）急性胃粘膜病變（應激性潰瘍）Weisscz

大鼠ABC三組，A、B電刺激，刺激前有同等亮度的光（提示）。A組間隔時間等同，B組不等，C組無刺激。P檢B組急性胃粘膜病變比A組嚴重得多，刺激相同，差異僅在“B鼠不知什么時候受電擊”→焦慮（3）潰瘍性結腸炎（特發(fā)性結腸炎七大經典心身疾病之一）中國人發(fā)病率不高與免疫異常、遺傳、病毒、梭狀芽孢桿菌感染有關，過敏體質、溶菌酶的過度分泌精神緊張、焦慮、憤怒、恐懼等情緒障礙→發(fā)生、復發(fā)。1/3有直接的精神創(chuàng)傷史。憂悲、沮喪時，十二指腸→結腸反射受到抑制，腸集團蠕動↓↓，便秘；失望、恐懼、不滿時→乙狀結腸非推進性收縮減弱，大腸推進性運動增強→腹瀉。腸腔痙攣、持續(xù)性收縮，溶菌酶↑↑→粘膜出血→血管脆性增加→糜爛潰瘍久之→肉芽組織增生、炎性息肉→結腸變形→腸腔狹窄→少數結腸癌變。癥狀：頑固性腹瀉、腹痛、便血治療：控制急性發(fā)作，抗感染，中藥灌腸。心理治療。四、內分泌系統(tǒng)心身病癥神經內分泌、精神神經內分泌學研究表明：皮質激素、髓質激素（腎上腺素、去甲腎上腺素）、甲狀腺素、生長激素、雄激素、胰島素均對能夠激發(fā)情緒反應的特殊刺激十分敏感，并具有相對特異性的波動。應激性境遇→兒茶酚胺→緊張反應內分泌系統(tǒng)患者中，50.77％為心身性的循環(huán)→55.81％，消化→34.28％、1單純性肥胖心寬體胖太平洋、孟加拉、斯里蘭卡2糖尿?。?）生理、軀體、營養(yǎng)、飲食、民族（歐洲3－5％），中國1％（90年代末），現(xiàn)在9.7％（2）個性：比較拘謹，情緒不穩(wěn)，固執(zhí)，自卑、神經質、抑郁質、攻擊性、內傾、缺乏理智、對外界刺激反應強烈。Ⅱ型發(fā)病常有心理誘因戰(zhàn)斗――逃跑反應→糖尿（情緒性糖尿）經歷了一場劇烈的足球賽之后球員→一過性血糖↑↑一場有難度的考試→高血糖，其中13.7％出現(xiàn)尿糖陽性，三天后復查，轉陰。暗示：告訴患者，胰島素可降低血糖，而后用生理鹽水注射（假稱是強力的新制劑），注射前、注射后30＇60＇正常人變化不明顯，糖尿病患者，先血糖升高（情緒反應性強），后再下降（暗示）。治療：一般心理治療接受、支持、保證三原則。行為治療松弛療法3甲狀腺機能亢進（七大經典心身疾病之一）自體免疫性疾病個性特征：性格缺陷明顯：強而不穩(wěn)定的神經類型，好動、急躁、敏感、多疑、易興奮、好與人爭吵、適應性差，并有神經質、焦慮和抑郁傾向。①極度恐怖和精神創(chuàng)傷后幾個小時內即可誘發(fā)甲亢（賀編輯）②病前個性特征：過早承諾和獻身樣反應形式，對依賴的希望和需要的壓抑，過分地害怕死亡和損傷。內傾者，喚醒水平高，興奮閾值低，皮膚電反應的條件反射較易形成→長處于慢性緊張狀態(tài)→易罹甲亢質。慢性持久性刺激可直接誘發(fā)甲亢，猴電擊電擊前迅速拉一壓桿可避免（一瞬間），第二天血碘↑，第三天最大值，持續(xù)3周?？淳o張電影（驚險片）→甲分泌增多。五、腫瘤七城市：死亡率首位，128.03/10萬；農村：第二位，112.36/10萬。現(xiàn)在：上海300/10死亡：城市27%，農村25%（2006），19世紀初0.75%七城市：肺、胃、肝癌；農村：胃、肝、食管癌歐洲，有專門從事腫瘤的心因研究機構（EUPSYCA）Thomas，13000追蹤，200人32年后患病，其中癌癥48人，這些癌者體征與犯罪自殺者相似，均為“反映遲緩”，不大表露感情，與父母感情冷淡。癌癥的心身關系復雜??！上世紀80年代，Miller綜合了200篇有水平的癌論文，一定癌有心因；了解精神心理動力學很有興趣；確信自己已患癌者，惡化致死，懷疑者卻較好；復發(fā)前6－18個月有過嚴重的情緒應激；無法解決的悲哀與乳癌關系甚大，四個乳癌婦女；癌患者發(fā)生強烈的偏執(zhí)癥狀時，新的贅生物生長就緩慢。（拼命想干一件事，追求一目標朱世豪），有許多自發(fā)痊愈的癌癥患者是精神分裂癥患者。社會事件：6－8月前，喪偶、親人死亡、抑郁絕望、難以宣泄的悲痛，常是先兆；死亡、離別的悲傷、憂郁、焦慮是先兆。發(fā)病前一年，家庭破裂是第一位。誘發(fā)→突變，需4－5年（潛伏），很慢，可被清除，刺激激活，加速癥狀的出現(xiàn)。5年前，事件增多（增殖期）癌患者對待挫折以消極應付為主，76.5％，能積極應付這不太會生癌（臨床、小鼠），放棄和被放棄→難以自拔→絕望→神經內分泌機制→誘發(fā)。腫瘤患者：慣于自我克制，情緒壓抑而內蘊，傾向于心理防御狀態(tài)。心理上矛盾沖突，有不安全感，又習慣于壓抑自己憤怒與不滿情緒，常感到自己無依無靠，無能為力，飽經悲觀、絕望、情緒低沉者→癌易患。C型行為：（1977年）特征是不表現(xiàn)出情感的，（不讓任何負性情緒表達而出），和藹、被動、壓抑情感。過分耐心、回避沖突、過分合作、屈從讓步，控制負性情緒，追求完美（周恩來），生氣和惱怒時，深藏于內心，不表露，接觸他人時，過于理智，極力壓抑自己不滿，不愿流露，但不是不在意，很在意，強烈自控，表面上情緒十分平穩(wěn)。C型→DNA（分子水平）自我修復功能↓↓→促使原癌基因轉化→神經內分泌→免疫↓↓失去清除能力。C型：腫瘤發(fā)生率高出三倍。內向性格者↑↑。自己的體會：過分理性、過分擔憂壓抑、波動大、掩飾社會心理：關于癌癥心理社會成因的假設：1.喪失論2.喪親論3.抑郁論4.個性論社會心理環(huán)境激素致癌源病毒癌免疫內分泌遺傳神經社會心理作用模式：Hurny

（1997年）（環(huán)境）模式宿主腫瘤的治療第五講治療一、概況：整體醫(yī)學與結合醫(yī)學（holisticandcomprehensivemedicine）軀體治療為基礎，心理行為等治療糾治為主導的模式，全程關照，一對一指導。心理治療：是通過說服、解釋、保證、暗示、教化等純心理手段方法進行醫(yī)療的方法。廣義：貫穿于每個醫(yī)師的日常實踐中（不自覺地應用）狹義：有理論指導，有特殊適應癥和具體操作程序地。心理療法的變化趨勢：1普遍化2多樣化3縮短療程4綜合用各種方法（整合化趨向）二、（基本原理）原則1整體性

2情感交流3可接受性（包括對方的文化素質）4調動病人自我心理防衛(wèi)功能5交友關系原則6傾聽傾訴原則（接受原則）7教育啟發(fā)8保密9預防為主三、具體方法1.簡易性短療程心理治療簡易心理療法（通用）接受、支持、保證（適用于一切需心理治療者）（1）接受（傾訴） Accept，傾聽，有所引導，傾訴（2）支持Support，針對性，科學性，慎重，可靠（3）保證，用解釋→藥物，指導，保證。2.普及型心理治療（包括簡易心理療法，精神藥物，自律訓練）（1）精神藥物治療抗焦慮舒樂安定抗抑郁多慮平百憂解（2）中藥歸脾丸逍遙散甘麥大棗3.自律訓練德國人創(chuàng)造、流行于歐日，意念療法自我自主觀意志和自我催眠暗示、控制生理或心理機能活動自我催眠六個順序：（臥，躺，放松四肢，重感四肢溫感，心緩，呼吸平穩(wěn)、胃溫暖、額涼）具有松弛、降壓良好效果、每日一次，約20－30分鐘。植物神經性功能釋放，自律后，身體微抖，感覺麻痹，異常感，眩暈→得氣心理壓抑→釋放出來（不應突然中止）適用范圍廣泛4.森田療法刻意追求、注意自己→病→聽之任之、順從自然。精神交叉作用，集中注意→趨于敏感，強化→病態(tài)氣功、純化。四期：臥床，輕勞動，重勞動，參與實際生活期。改良的森田療法5.催眠療法6.認知療法貝克（Beck）70年代認知過程影響情感和行為，改變認識，消除病證。是一種療法（包括合理情緒療法，自我指導訓練，認知轉變法，對應技巧訓練）中國：心理疏導（《靈樞》）領悟療法，認識療法。認知：包括接受評價系統(tǒng)，應付，處理方法，預測和估計結果過程，不良行為情感和調適不良，可以從認知中找出初重建合理認識→改進不良行為→糾正心理、情感不良認知（功能失調性思維）①潛在不良信念自動思想，自動的簡單邏輯推理“如果……則”→歪曲的心理過程②不適應思維一體自我批評，過于自責③貧乏的應對方式我不行，放棄成功的機會和努力反復沉思，猶豫不決④認識回避，這又可導致焦慮情緒⑤不合理思維以情緒推導結果，過度引申，非邏輯思考，極端思考，非白即黑，想當然⑥選擇性注意（但只注意消極的）7.精神分析8.集體心理治療9.行為療法行為矯正療法10.生物反饋11.文化藝術療法音樂、幽默、繪畫、讀書、書法12.中醫(yī)學的治療方法第五講心身醫(yī)學的中醫(yī)認識

何裕民一、傳統(tǒng)的心身觀（一）形具神藏的心身二元觀《中國傳統(tǒng)精神病理學》作者：先秦～兩漢：形舍神居的二元觀軀體——府舍；心神活動寄藏于軀體?！秲冉洝罚骸靶紊裣嗑恪?、“心藏神”、“肝藏魂”、“心者，……精神之所舍也”，病理：“神不守舍”“魂魄飛揚”（二）形神相即的心身聯(lián)系說“形者神之體，……無形則神無以生”“神者形之用，……無神則形不可活”形體結構與精神心理的聯(lián)系精神心理有層次的：神是最高層次，統(tǒng)攝著魂、魄、意、志。故神有：元神、識神、欲神、陰神（魄）、陽神（魂）之分。

（三）“心”整合著形神功能“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”心身之間的廣泛聯(lián)系在最高層次上是通過“心”的整合作用