《醫(yī)院評審暫行辦法》課件

《醫(yī)院評審暫行辦法》

中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號

《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)生部關(guān)于印《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2011-09-27

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘?xì)則，認(rèn)真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司陳虎、劉勇聯(lián)系電話：傳真：《醫(yī)院評審暫行辦法》

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)

《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》

的通知doc《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審暫行辦法

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號

《醫(yī)院評審暫行辦法》第一章總則

第一條

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，

促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

《醫(yī)院評審暫行辦法》第一章總則第二條醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。第三條各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審《醫(yī)院評審暫行辦法》第一章總則

第四條醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。。《醫(yī)院評審暫行辦法》第一章總則第六條醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。

不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

《醫(yī)院評審暫行辦法》

第七條通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建:目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率

醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理《醫(yī)院評審暫行辦法》第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第十一條評審組織負(fù)責(zé)以下事項：（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。《醫(yī)院評審暫行辦法》第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第十二條省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)??！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細(xì)則。

第十三條評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十五條

醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十七條

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十八條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

第二十條醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十二條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十五條書面評價的內(nèi)容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。《醫(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十六條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。《醫(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十八條社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十九條評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第三十條評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

《醫(yī)院評審暫行辦法》

第三十二條衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第三十三條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第五章評審結(jié)論

第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第五章評審結(jié)論

第三十六條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

《醫(yī)院評審暫行辦法》第五章評審結(jié)論第三十八條

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。《醫(yī)院評審暫行辦法》第五章評審結(jié)論

第三十九條衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十條衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利?！夺t(yī)院評審暫行辦法》第五章評審結(jié)論

第四十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評審暫行辦法》

第六章監(jiān)督管理

第四十三條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。《醫(yī)院評審暫行辦法》第六章監(jiān)督管理

第四十六條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

《醫(yī)院評審暫行辦法》第六章監(jiān)督管理第四十七條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形

《醫(yī)院評審暫行辦法》第六章監(jiān)督管理

第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評審暫行辦法》（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”以下情況的：

※（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”以下情況的

（河南省19條一票否決）1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未在校驗期內(nèi)的；2、診療項目超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項目范圍執(zhí)業(yè)的；3、評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件的；

4、評審周期有衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄的；

5、年度內(nèi)發(fā)生一級主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任）的；6、核準(zhǔn)有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；7、發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；8、在基本建設(shè)、重大項目實施中發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件的；9、核準(zhǔn)病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；《醫(yī)院評審暫行辦法》※（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”以下情況的

（河南省19條一票否決）10、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的；11、不能提供在校驗期內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗收（校驗）合格文件的；12、年度內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；13、年度內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的；14、2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的；

15、評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；16、抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；17、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的；18、未實現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)的（二、三級醫(yī)院）；19、政府指令性任務(wù)未完成的?！夺t(yī)院評審暫行辦法》

※（河南省否決項目）第五十四條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，