醫(yī)療質(zhì)量管理1教學(xué)幻燈片

醫(yī)療質(zhì)量管理安岳縣人民醫(yī)院陶寧1CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理的概況醫(yī)療質(zhì)量的定義醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理中值得注意的幾個(gè)問題2CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分,是醫(yī)院管理的核心,是決定醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)鍵。隨著衛(wèi)生改革的深入發(fā)展、法制建設(shè)的不斷完善，醫(yī)療質(zhì)量管理和控制面臨許多新的內(nèi)容和挑戰(zhàn)。3CompanyLogo1989年，衛(wèi)生部開始在國內(nèi)推行“醫(yī)院分級管理”，將我國醫(yī)院根據(jù)任務(wù)和功能的不同分為三級。醫(yī)院分級一級二級三級甲等乙等甲等乙等特等甲等乙等5CompanyLogo對每一級醫(yī)院均制定了“醫(yī)院規(guī)?！钡绕邆€(gè)方面的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中包括“質(zhì)量管理”的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。6CompanyLogo1992年3月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定（試行）》，增設(shè)了“質(zhì)量管理制度”，對醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系、醫(yī)療質(zhì)量管理的運(yùn)行方法等做了七條規(guī)定。

7CompanyLogo質(zhì)量管理制度

１、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

２、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

３、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

４、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。

５、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

６、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。

７、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。8CompanyLogo1993年9月衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》，將“確保醫(yī)療質(zhì)量”定位為醫(yī)療工作的頭等任務(wù)和醫(yī)院現(xiàn)代科學(xué)管理的核心地位。將服務(wù)態(tài)度定為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，明確要求把改善服務(wù)態(tài)度納入質(zhì)量保證方案中。9CompanyLogo2005年，衛(wèi)生部暫停了醫(yī)院評審，制定了《醫(yī)院管理評價(jià)指南》（試行），把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，提出了“向管理要秩序、向管理要人才、向管理要紀(jì)律、向管理要效率、向管理要效益”的管理策略。10CompanyLogo2008年，衛(wèi)生部在深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，開展了“醫(yī)療安全百日行動”。11CompanyLogo2009年，衛(wèi)生部加大了醫(yī)療質(zhì)量管理力度，開展了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，提出了病人安全目標(biāo)，以飛行檢查的方式，對全國各級醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理檢查.12CompanyLogo病人安全目標(biāo)（2009年版）一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

五、提高用藥安全。六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

九、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

13CompanyLogo2010年，馬曉偉副部長在全國醫(yī)政工作會議上對醫(yī)療質(zhì)量管理工作又提出了新的要求。一是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動；二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)科室管理，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理、分級分類管理；三是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和醫(yī)療行為規(guī)范管理，加強(qiáng)手術(shù)分級管理；四是加強(qiáng)血液管理，保證用血安全；五是促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展，加強(qiáng)感染管理工作；六是統(tǒng)籌做好醫(yī)師管理、臨床合理用藥等管理工作。14CompanyLogo二、醫(yī)療質(zhì)量的定義狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，其概念有四個(gè)涵義：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。15CompanyLogo廣義的醫(yī)療質(zhì)量工作效率的高低（診療質(zhì)量）；醫(yī)療費(fèi)用是否合理；社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價(jià)的滿意程度。它不僅涵蓋了診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。它要求醫(yī)院技術(shù)水平高，服務(wù)態(tài)度好、設(shè)施設(shè)備先進(jìn)、環(huán)境優(yōu)美、舒適、醫(yī)療消費(fèi)合理、得到社會和病人的認(rèn)可（滿意度調(diào)查）。16CompanyLogo三、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量終末醫(yī)療質(zhì)量17CompanyLogo基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指人、財(cái)、物、力、時(shí)間五大要素。人指人員的結(jié)構(gòu)，人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平，對醫(yī)療質(zhì)量起決定性的作用，是醫(yī)療質(zhì)量的首要因素。財(cái)指經(jīng)費(fèi)，指醫(yī)院對基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人才培養(yǎng)等方面的投入，在醫(yī)院發(fā)展中起瓶頸作用。物指必備的物資、設(shè)施（如床單元設(shè)備等）。力指技術(shù)，技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本，醫(yī)療服務(wù)的實(shí)質(zhì)就是人運(yùn)用技術(shù)為病人服務(wù)。時(shí)間又稱時(shí)限，醫(yī)務(wù)人員必須有時(shí)間觀念。18CompanyLogo環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)全過程的質(zhì)量。病人就診→入院→診斷治療→出院→隨訪、康復(fù)指導(dǎo)（屬醫(yī)療質(zhì)量的延伸）每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量如何，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的保證措施，就是明確并落實(shí)好各級各類人員的工作、職責(zé)和任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度，尤其是十六個(gè)核心制度的執(zhí)行是關(guān)鍵。19CompanyLogo終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果。以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價(jià)醫(yī)療效果優(yōu)劣，對已完成的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行前瞻性回顧，總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和不足，并反饋信息，對擬訂下一步的質(zhì)量控制措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起重要的指導(dǎo)作用。20CompanyLogo四、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職責(zé)及任務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理原則21CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)院長、業(yè)務(wù)副院長職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等）臨床科室主任、護(hù)士長醫(yī)技科室主任門、急診科主任、護(hù)士長醫(yī)護(hù)人員自主管理 醫(yī)技人員自主管理醫(yī)、技人員自主管理22CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療安全管理委員輸血管理委員會藥事管理委員會感染管理委員會主任院長主任院長主任院長主任院長主任業(yè)務(wù)院長主任業(yè)務(wù)院長23CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職責(zé)及任務(wù)

院長及質(zhì)量管理組織科室質(zhì)量管理小組醫(yī)務(wù)及醫(yī)技人員的自我管理24CompanyLogo院長及質(zhì)量管理組織

負(fù)責(zé)制定并實(shí)施切實(shí)可行的醫(yī)院質(zhì)量管理方案。經(jīng)常地、系統(tǒng)地開展質(zhì)量意識教育及培訓(xùn)。制定、修訂質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，建立健全質(zhì)量管理制度，改進(jìn)和完善質(zhì)量管理方法。組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查和評估工作。負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析和總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲。25CompanyLogo科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量意識教育及培訓(xùn)。負(fù)責(zé)教育監(jiān)督、檢查各項(xiàng)與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。定期收集匯報(bào)總結(jié)有關(guān)資料，向上級機(jī)構(gòu)匯報(bào)和上報(bào)。26CompanyLogo醫(yī)務(wù)及醫(yī)技人員的自我管理

實(shí)行質(zhì)量自我檢查，自我管理。強(qiáng)化自主管理的自覺性。27CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理原則分級管理原則（三級管理）樹立以病人為中心的思想全員參與原則全過程管理與系統(tǒng)管理原則以信息、數(shù)據(jù)為依據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)28CompanyLogo五、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制途徑醫(yī)療質(zhì)量控制要素醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量考核評估方法29CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制途徑自我控制:如自查病歷、定向質(zhì)控等；同級控制：如會診、討論等；逐級控制與越級控制：如三級醫(yī)師查房；預(yù)防性控制：如崗前培訓(xùn)、手術(shù)審批等；回顧性控制：如死亡病歷討論等。30CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制要素要制定質(zhì)量控制方案要制定考核評估標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格考核、獎(jiǎng)懲逗硬31CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制方案要有質(zhì)量控制方針要確定質(zhì)量控制部門和人員要確定質(zhì)量檢查時(shí)間要確定質(zhì)量檢查方法32CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)要注意符合醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中的有關(guān)要求。同時(shí)要遵循“科學(xué)性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性、量化性”的原則?？己朔种档脑O(shè)定要注意到科學(xué)性，合理性和可比性。33CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量考核評估方法考核評估要堅(jiān)持“公開、公平、公正”原則，實(shí)事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到獎(jiǎng)懲逗硬?？己嗽u估要始于標(biāo)準(zhǔn)，終于標(biāo)準(zhǔn)。34CompanyLogo六、醫(yī)療質(zhì)量管理中值得注意的幾個(gè)問題法人的抉擇作用強(qiáng)化意識、人人參與不斷學(xué)習(xí)，時(shí)時(shí)更新用制度管人、獎(jiǎng)懲逗硬35CompanyLogo法人的抉擇作用法人的抉擇在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中起決定性作用如：必備設(shè)備設(shè)施的購進(jìn)醫(yī)院建設(shè)中布局是否合理的問題感染管理工作的投入問題36CompanyLogo強(qiáng)化意識、人人參與加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識、安全意識教育加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自律性，自覺履職寫自己所做的，做自己所寫的37CompanyLogo不斷學(xué)習(xí)、時(shí)時(shí)更新學(xué)習(xí)包括法律、法規(guī)以及部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)、管理知識的學(xué)習(xí)更新包括管理知識的更新、標(biāo)準(zhǔn)的更新38CompanyLogo知識更新在醫(yī)療安全管理方面衛(wèi)生部于2009年11月26日印發(fā)了《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知，要求從發(fā)布之日起執(zhí)行。通知中對醫(yī)療投訴的接待、處理、檔案管理以及醫(yī)患溝通等方面都作了相應(yīng)的規(guī)定。39CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起執(zhí)行。

該法共12章92條，第七章醫(yī)療損害責(zé)任有11條。

40CompanyLogo對醫(yī)療損害責(zé)任判定確定了三個(gè)原則過錯(cuò)責(zé)任原則（第五十四條）過錯(cuò)推定責(zé)任原則（第五十八條）無過錯(cuò)責(zé)任原則（第五十九條）41CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)法》第五十八條患者有損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。42CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)法》第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

43CompanyLogo資陽市衛(wèi)生局2009年9月11日印發(fā)了《資陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全預(yù)警制度》的通知。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療缺陷進(jìn)行預(yù)警；預(yù)警分三級，每一級有具體的預(yù)警項(xiàng)目；三級預(yù)警必須上報(bào)主管部門。44CompanyLogo知識更新在病歷書寫方面衛(wèi)生部于2010年1月22日出臺了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起執(zhí)行。

45CompanyLogo強(qiáng)調(diào)五個(gè)原則（一）真實(shí)原則（二）準(zhǔn)確原則（三）及時(shí)原則（四）完整原則①內(nèi)容完整書寫內(nèi)容完整②資料完整特別是輔檢資料收集應(yīng)完整（五）規(guī)范原則包括書寫用筆、用墨水、語言術(shù)語的表達(dá)等方面46CompanyLogo新的要求第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

47CompanyLogo第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。48CompanyLogo第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

49CompanyLogo第十條

對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人