第十一章泌尿系統(tǒng)疾病

第11章泌尿系統(tǒng)疾病[概論]

[結(jié)構(gòu)與功能]腎輸尿管膀胱尿道[結(jié)構(gòu)]

解剖生理單位:腎單位

腎小球腎小管

正常腎小球腎球囊腎小球Cap.叢足細(xì)胞基底膜有孔內(nèi)皮細(xì)胞腎小球毛細(xì)血管壁

血管極尿極腎小球Cap.叢腎球囊腎小球系膜正常腎小球

1.產(chǎn)生、排出尿液：排出廢物、毒物，維持電解質(zhì)平衡、酸堿平衡2.分泌激素：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-二羥膽鈣化醇—調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收

[功能]泌尿系統(tǒng)疾病講授內(nèi)容第一節(jié)腎小球腎炎第二節(jié)腎盂腎炎第三節(jié)腎和膀胱常見腫瘤

第一節(jié)

腎小球腎炎(glomerulonephritis,GN)腎小球腎炎[部位]腎小球損害為主[性質(zhì)]變態(tài)反應(yīng)性炎癥病理變化多為增生性炎腎小球腎炎：原發(fā)性&繼發(fā)性[病因和發(fā)病機(jī)制][發(fā)病機(jī)制]

1.原位免疫復(fù)合物形成1）腎小球內(nèi)所固有的抗原(1)anti-GBM(2)Heymann2）植入性抗原

腎小球基底膜抗原連續(xù)線形熒光植入性抗原顆粒狀熒光

2.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積Ag為非腎小球成分，存在于腎小球外。可為外源性：感染產(chǎn)物，異種蛋白，藥物內(nèi)源性：腫瘤抗原，甲狀腺球蛋白

顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物沉積的部位：與復(fù)合物的理化性質(zhì)有關(guān)。

陽(yáng)離子物質(zhì)：沉積在上皮下陰離子物質(zhì)：沉積在內(nèi)皮下中性物質(zhì)：沉積在系膜區(qū)陽(yáng)離子物質(zhì)陰離子物質(zhì)中性物質(zhì)3.細(xì)胞免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎:腎小球微小病變4.引起腎小球腎炎的介質(zhì)主要包括抗體、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血小板、系膜細(xì)胞和凝血系統(tǒng)。[基本病理變化]1.變質(zhì)：毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死2.滲出：炎細(xì)胞、纖維素、RBC3.增生：腎小球細(xì)胞增多，基底膜增厚，腎小球硬化[臨床表現(xiàn)]1.急性腎炎綜合征2.快速進(jìn)行性腎炎綜合征3.無癥狀性血尿或蛋白尿4.腎病綜合征5.慢性腎炎綜合征6.隱匿性腎炎7.腎功能衰竭8.尿毒癥[腎小球腎炎的病理類型]9種類型：急性彌漫性增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎

IgA腎病慢性腎小球腎炎病變范圍：彌漫性：全部或大部分腎小球受累局灶性：少數(shù)或部分腎小球受累腎小球的病變情況：球性、節(jié)段性（部分或少數(shù)）

彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

(acutediffuseproliferativeGN)

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

（endocapillaryproliferativeGN）

[部位]彌漫性,兩側(cè)腎全部腎小球受累[病因]A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān),又稱為鏈球菌感染后腎炎[年齡]兒童,發(fā)病急成人也可，重于兒童

光鏡:1.系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生PSGNnormal

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)3.腎小管上皮細(xì)胞濁腫，脂肪變性，玻璃樣變性，管腔內(nèi)可見管型。免疫復(fù)合物電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞間有致密物沉積。

免疫熒光：毛細(xì)血管壁表面有顆粒狀熒光,為IgG、C3，大體：腎腫大，充血，表面光滑大紅腎、蚤咬腎大紅腎蚤咬腎

[臨床病理聯(lián)系]

急性腎炎綜合征：起病急，突發(fā)血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、水腫、高血壓。

[轉(zhuǎn)歸]1與年齡有關(guān)。兒童95%數(shù)周~數(shù)月恢復(fù)2隱匿性腎炎3慢性硬化性腎小球腎炎4新月體性腎炎腎衰5<1%病人迅速腎衰、心衰或高血壓性腦病(二)快速進(jìn)行性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveGN)新月體性腎小球腎炎(

crescenticGN)毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎extracapillaryGN)

[概述]多好發(fā)于青年、中年人

[特點(diǎn)]大量新月體形成(>50%)[病變]呈彌漫性光鏡：毛細(xì)血管管壁壞死纖維蛋白原大量濾出

壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成

新月體性腎小球腎炎

新月體早期：壁層上皮C+單核C細(xì)胞性新月體纖維C纖維細(xì)胞性新月體晚期：纖維組織纖維性新月體新月體壓迫毛細(xì)血管叢，與球囊粘連腎球囊囊腔變窄和毛細(xì)血管纖維化細(xì)胞性新月體

纖維性新月體電鏡：基底膜不規(guī)則增厚，部分變薄基底膜有裂孔或缺損,電子致密物沉積免疫熒光：不定，可為線性熒光、顆粒狀熒光或無熒光陽(yáng)性沉積物大體：腎體積增大，蒼白，皮質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀出血快速進(jìn)行性腎炎綜合征：突然出現(xiàn)血尿、蛋白尿、少尿、無尿、貧血、腎衰[臨床病理聯(lián)系]肺出血腎炎綜合征

(Goodpasturesyndrome)[特點(diǎn)]肺出血&腎小球腎炎[病因]抗腎小球基底膜性腎炎；抗腎小球基底膜抗體可與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，引起肺出血[臨床]咯血&快速進(jìn)行性腎功衰

肺出血&腎小球腎炎Goodpasturesyndrome:(九)慢性腎小球腎炎

(diffusesclerosingglomerulonephritis)

[病變]光鏡：1.大量腎小球纖維化及玻璃樣變，其所屬腎小管萎縮、纖維化、消失2.殘存腎單位代償性肥大3.間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4.間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈增生性硬化

慢性腎小球腎炎玻璃樣變腎小球纖維化慢性腎小球腎炎玻璃樣變

大體：顆粒性固縮腎

顆粒性固縮腎[臨床病理聯(lián)系]慢性腎炎綜合征1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿、無尿2.高血壓3.貧血4.氮質(zhì)血癥腎衰第二節(jié)

腎盂腎炎

(pyelonephritis)

腎盂腎炎

(pyelonephritis)[部位]腎盂、腎間質(zhì)[性質(zhì)]化膿性炎癥[年齡]任何年齡，女：男=10：1[分類]急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎[病因]革蘭氏陰性菌，尤其是大腸桿菌急性腎盂腎炎：?jiǎn)我患?xì)菌感染慢性腎盂腎炎：混合感染[感染途徑]1.血行感染：雙腎受累2.上行性感染（最常見）：?jiǎn)蝹?cè)受累（多見）

上行性感染腎輸尿管膀胱尿道

一.急性腎盂腎炎

(acutepyelonephritis)

[病變]光鏡：腎盂粘膜、腎間質(zhì)化膿性炎伴膿腫形成;腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌

急性腎盂腎炎腎間質(zhì)化膿性炎

急性腎盂腎炎腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞大體:腎體積增大，表面散在小膿腫;腎盂粘膜充血、水腫,有膿性滲出物；髓質(zhì)可見灰黃色放射狀條紋向皮質(zhì)延伸。腎表面及切面多發(fā)散在的小化膿灶[臨床病理聯(lián)系]

1.發(fā)熱、白細(xì)胞增多

2.腰痛、腎區(qū)叩擊痛、膀胱刺激征

3.尿：血尿、膿尿、菌尿、管型尿

[結(jié)局及并發(fā)癥]1.絕大多數(shù)痊愈2.治療不當(dāng)慢性3.合并癥：1）腎乳頭壞死2）腎盂積膿3）腎周圍膿腫腎盂積膿二.慢性腎盂腎炎

(chronicpyelonephritis)

光鏡：1.腎盂粘膜、腎間質(zhì)纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)2.部分腎小管壞死，被纖維組織取代3.部分腎小球纖維化、玻璃樣變,腎小球囊壁外側(cè)纖維組織同心圓狀增生4.殘存腎單位代償性肥大擴(kuò)張

慢性腎盂腎炎腎盂粘膜慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)慢性腎盂腎炎腎小球纖維化玻璃樣變管型慢性腎盂腎炎腎小管管腔內(nèi)蛋白管型,似甲狀腺濾泡

大體：瘢痕凹陷性固縮腎瘢痕凹陷[臨床]多尿、夜尿，高血壓，晚期致氮質(zhì)血癥、尿毒癥[結(jié)局]1.治療合理：不完全痊愈2.病變廣泛高血壓、腎功能衰竭3.單側(cè)病變嚴(yán)重：腎切除第三節(jié)

腎和膀胱常見腫瘤

一.腎細(xì)胞癌

(renalcellcarcinoma)

起源于腎小管的腺癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤（80%-90%），多發(fā)生在50-70歲。[病理變化]肉眼：部位：兩極多見，上極最多形狀及大?。?jiǎn)蝹€(gè)圓形，大小差別大；分界清，有假包膜；內(nèi)有出血、壞死、鈣化、囊性變，呈多彩性腎癌腎癌腎癌腎癌[組織學(xué)特點(diǎn)]1.透明細(xì)胞癌：最常見癌細(xì)胞體積大，多角形，胞界清楚，胞漿豐富，幾乎呈透明狀。癌細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀或條索狀。

腎透明細(xì)胞癌2.乳頭狀癌：呈現(xiàn)高分化腺癌,癌細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)。3.嫌色細(xì)胞癌：癌細(xì)胞胞漿弱嗜堿性，核周常有空暈，細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列。預(yù)后較好[擴(kuò)散]1.直接蔓延2.血道轉(zhuǎn)移：早期發(fā)生，可轉(zhuǎn)移到不常見的部位，如口腔、喉、眼眶、陰道3.淋巴道轉(zhuǎn)移：腎門、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[臨床病理聯(lián)系]1.無痛性血尿,發(fā)熱，腰痛2.腎區(qū)腫塊3.異位內(nèi)分泌腫瘤，可分泌激素，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀促紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞甲狀旁腺樣激素血鈣腎素血壓

二、腎母細(xì)胞瘤

（nephroblastoma,wilms’tumor)

小兒腹腔內(nèi)最常見的惡性腫瘤，2-4歲多見。[病理變化]肉眼：多發(fā)生在單側(cè)腎臟的上下極，單個(gè)，巨大球形，邊界清，切面呈多彩性腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤光鏡：三種主要成分：1.未分化腎母細(xì)胞2.原始上皮細(xì)胞成分，排列成胚胎性小管和小球樣結(jié)構(gòu)3.梭形細(xì)胞間質(zhì)(內(nèi)含間葉組織的細(xì)胞）

腎母細(xì)胞瘤原始腎小管原始腎小球三、膀胱移行細(xì)胞癌泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[年齡]40-60歲[部位]膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)[病理變化]肉眼：乳頭狀息肉狀或菜花狀扁平斑塊狀膀胱癌光鏡：移行細(xì)胞癌（Ⅰ級(jí)）癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞層次增多，極向紊亂，癌細(xì)胞輕度異型性移行細(xì)胞癌（Ⅱ級(jí)）癌組織呈不規(guī)則乳頭狀結(jié)構(gòu),有實(shí)性癌巢，癌細(xì)胞排列紊亂，異型性明顯移行細(xì)胞癌（Ⅲ級(jí)）不規(guī)則癌巢，癌細(xì)胞異型性顯著，病理性核分裂多見，浸潤(rùn)到肌層深部

[轉(zhuǎn)移]淋巴道轉(zhuǎn)移：局部淋巴結(jié)