強直性脊柱炎課件

強直性脊柱炎強直性脊柱炎定義強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS）是一種原因不明的、侵犯中軸關節(jié)為主的慢性全身性炎癥性疾病，幾乎全部累及骶髂關節(jié)、肋椎關節(jié)、脊柱關節(jié)及周圍組織，多以腰骶部不適為首發(fā)癥狀，晚期可因椎間盤纖維化、骨性融合及其附近韌帶鈣化而形成脊柱強直。強直性脊柱炎病理基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)的修復性過程。病變一般自骶髂關節(jié)開始，緩慢沿著脊柱向上伸延，累及椎間小關節(jié)的滑膜和關節(jié)囊，以及脊椎周圍的軟組織，至晚期可使整個脊柱周圍的軟組織鈣化、骨化，導致嚴重的駝背。病變可同時向下蔓延，波及雙髖關節(jié)，少數可累及膝關節(jié)。強直性脊柱炎病理

基本病理為附著端炎，全身均可發(fā)生，主要表現(xiàn)在骶髂關節(jié)、椎間盤。附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤

炎性組織破壞關節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生

椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋

關節(jié)固定功能障礙強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進展緩慢。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進展緩慢。早期癥狀常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強直，后發(fā)展至嚴重畸形。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進展緩慢。早期癥狀常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強直，后發(fā)展至嚴重畸形。女性患者周圍關節(jié)侵犯較常見，進展緩慢，脊椎畸形較輕。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀1.骶髂關節(jié)最早為骶髂關節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經系體征。下腰痛可從一側轉至另一側，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶髂關節(jié)或將其伸展，可引起疼痛。有時只有骶髂關節(jié)炎的X線征而無癥狀和體征。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀2.腰椎下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側彎和旋轉均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀3.胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側胸痛，胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關節(jié)和胸鎖關節(jié)受累。胸廓擴張度較正常人降低50%以上。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀4.頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側彎、旋轉可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀5.后期脊柱改變頸部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髖和膝關節(jié)前屈攣縮時AS后期特征性姿勢。此期炎癥疼痛消失，但可發(fā)生骨折，一般為多發(fā)性。由于畸形，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)骨折位置，需特殊位置檢查。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀6.周圍關節(jié)周圍關節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，出現(xiàn)軟骨退變，關節(jié)周圍結構纖維化，關節(jié)強直。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關節(jié)和肌腱/韌帶附著點外，還可累及其他器官。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀1.心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀2.眼部病變結膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達25%，眼部侵犯在周圍關節(jié)病變者較常見。病程越長，發(fā)生虹膜炎的機會越多。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀3.肺部病變肺上葉纖維化是AS后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。X線檢查示雙肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實質破壞，類似結核，應加以區(qū)別。治療常無效，多在大量咯血后死亡。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀4.慢性前列腺炎。(個人考慮可能與克雷白菌有一定關聯(lián)性）強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀5.淀粉樣變?yōu)樯僖姴l(fā)癥。有少見并發(fā)癥。有蛋白尿時，應疑及此癥。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀6.腎臟病變AS患者的腎小球功能無明顯異常。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀7.神經系統(tǒng)病變AS后期可發(fā)生馬尾受侵犯。表現(xiàn)為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運動功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。其他有頸椎脫位和骨折引起的脊髓壓迫癥狀，以及椎間盤炎引起的劇烈疼痛。強直性脊柱炎輔助檢查（一）物理檢查強直性脊柱炎輔助檢查（一）物理檢查Schober’stest如圖：從髂后上脊連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距增加少于4CM,即為(+).

10cm

5cm強直性脊柱炎輔助檢查（一）物理檢查

胸廓活動度檢查：在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性。

強直性脊柱炎輔助檢查（一）物理檢查Patrick’stest

(4字試驗)強直性脊柱炎輔助檢查（二）實驗室檢查疾病活動期，82℅左右的病人有血沉增快，半數以上的病人血清C-反應蛋白增高，42℅的病人有輕度低色素性貧血。90℅以上的患者HLA-B27（+）。強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查骶髂關節(jié)炎的X線征分級：

0級正常。Ⅰ級可疑骶髂關節(jié)炎。Ⅱ級骶髂關節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級骶髂關節(jié)兩側硬化，關節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查骶髂關節(jié)炎的X線征分級：關節(jié)間隙消失。Ⅳ級關節(jié)完全融合，呈強直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查脊柱病變的X線征：脊椎普遍性骨質疏松，嚴重時可引起椎體壓縮性骨折，還可有椎小關節(jié)模糊，椎體骨小梁模糊。病變擴展侵犯腰椎、胸椎、頸椎椎間小關節(jié)，后期椎間盤間隙鈣化，可呈現(xiàn)竹節(jié)樣變。強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查1.X線檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查2.CT檢查骶髂關節(jié)的CT檢查提高了對本病的早期診斷率。強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查2.CT檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查2.CT檢查強直性脊柱炎輔助檢查（三）影像學檢查2.CT檢查強直性脊柱炎診斷強直性脊柱炎1984年改良紐約標準1.診斷：（1）臨床診斷標準：①腰痛、腰僵硬史超過3個月，活動后有改善，休息無改善。②腰椎屈曲、側彎活動受限。③胸廓活動度小于相應年齡、性別的正常人。強直性脊柱炎診斷強直性脊柱炎1984年改良紐約標準1.診斷：（2）放射學標準：雙側骶髂關節(jié)炎大于或等于2級或單側骶髂關節(jié)炎3～4級。強直性脊柱炎診斷強直性脊柱炎1984年改良紐約標準2.分級（1）肯定強直性脊柱炎：符合放射學標準和1項以上臨床診斷標準。（2）可能強直性脊柱炎：①符合3項臨床標準。②符合放射學標準而不具備臨床標準（應除外其他原因所致骶髂關節(jié)炎）強直性脊柱炎鑒別診斷主要須與類風濕關節(jié)炎的鑒別。強直性脊柱炎鑒別診斷AS

RA性別分布男>女女>男年齡分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年齡組均有家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關節(jié)分布侵犯關節(jié)少，不對稱，大關多關節(jié)炎，對稱性節(jié)>小關節(jié)，下肢>上肢關節(jié)<小關節(jié)，上肢>下肢脊柱全部，上升性頸椎結節(jié)(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化結節(jié)、胸膜炎、肺間質纖維化X線不對稱，侵蝕性關節(jié)病伴有對稱性，侵蝕性新骨形成,骨強直,骶髂關節(jié)炎關節(jié)炎

強直性脊柱炎治療（一）一般治療必要的心理干預，樹立對本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂觀。指導患者進行積極、正確的體育鍛煉。（如太極拳）強直性脊柱炎治療（二）藥物治療西藥治療1.非甾體類抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。強直性脊柱炎治療（二）藥物治療西藥治療2.柳氮磺胺吡啶（考慮強直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關）作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。強直性脊柱炎治療（二）藥物治療西藥治療3.糖皮質激素不能阻止強直性脊柱炎的發(fā)展，而且長期使用利大于弊，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進展急劇、癥狀嚴重、非甾體類抗炎藥無法控制時，采用短時間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。強直性脊柱炎治療（二）藥物治療中藥治療AS相當于中醫(yī)的“大僂”《內經》“陽氣者，