缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管疾病

寧夏醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

杜秦川缺血性腦血管病腦的血液循環(huán)

缺血性腦血管病頸內(nèi)動脈系缺血性腦血管病缺血性腦血管病椎動脈系缺血性腦血管病缺血性腦血管病分型：按發(fā)病機制腦血栓形成

腦栓塞

腔隙性腦梗死缺血性腦血管病腦血栓形成（一）病因：動脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥等（二）發(fā)病機制：神經(jīng)細胞在完全缺血缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位變化。1、動脈粥樣硬化

2、血管痙攣3、病因未明缺血性腦血管病（三）、病理和病理生理：腦缺血性病變病理分期：1、超早期（1--6小時）2、急性期（6--24小時）3、壞死期（24--48小時）4、軟化期（3天--3周）5、恢復(fù)期（3--4周后）腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系占4/5，椎－基底動脈系占1/5。缺血性腦血管病病理生理：1、急性腦梗死：由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶+梗死灶中心區(qū)電衰竭閾值NC電活動停止膜衰竭閾值NC死亡再灌注時間窗再灌注損傷（3—6h）腦血流量（100克腦組織/min）20ml10mlNC膜功能衰竭加劇腦損傷缺血性腦血管病缺血性腦血管?。ㄋ模?、臨床表現(xiàn)：一般特點：（1）中老年人多見，有危險因素。（2）安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病人有TIA前驅(qū)癥狀。（3）按動脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征。（4）一般意識清楚，在發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時可出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝形成、死亡。缺血性腦血管病

1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死：（1）頸內(nèi)動脈血栓形成：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。①同側(cè)H

orner征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）（同側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部出汗減少）②對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語。③單眼一過性失明（眼動脈受累）缺血性腦血管病缺血性腦血管病缺血性腦血管?。?）、大腦中動脈血栓形成：

a、三偏癥狀，雙眼向病灶側(cè)凝視。

b、優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)失語。

c、不同程度的意識障礙，腦水腫

嚴(yán)重時導(dǎo)致腦疝、死亡。

d、皮層支閉塞偏癱、偏身感覺

上重下輕，深穿支受累程度均等。缺血性腦血管病缺血性腦血管?。?）、大腦前動脈血栓形成：

a、對側(cè)中樞性面舌癱及

偏癱。（上輕下重）

b、尿失禁及抓臥反射，

（2/3旁中央小葉）

c、雙側(cè)閉塞時出現(xiàn)淡漠、

欣快等精神癥狀。

（額極與胼胝體受損）缺血性腦血管?。?）、大腦后動脈血栓形成：主干閉塞：對側(cè)偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、丘腦綜合征優(yōu)勢半球受累伴有失讀皮層支：出現(xiàn)雙眼對側(cè)同向偏盲、失讀、記憶力損害2、椎－基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死：缺血性腦血管病深穿支閉塞：

丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、輕偏癱。紅核丘腦綜合征：病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)、對側(cè)偏身感覺障礙。Weber綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱。

缺血性腦血管?。?）、椎動脈血栓形成：

延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSgndrome）缺血性腦血管?。?）、基底動脈血栓形成：①主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)，病情進展迅速而出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識障礙、迅速死亡。②分支閉塞：腦干、小腦的梗死。閉鎖綜合征：雙側(cè)面癱、球麻痹、四肢癱（腦橋基底雙側(cè)梗死）不能講話、意識清楚、能睜眼閉眼、眼球垂直運動。缺血性腦血管病基底動脈尖綜合征：臨床表現(xiàn)：①眼球運動及瞳孔異常②覺醒和行為障礙③嚴(yán)重記憶障礙④對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲缺血性腦血管病（五）、輔助檢查：

1、血液化驗及心電圖：發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素。

2、顱腦CT：24小時后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶，缺點是小腦和腦干病變及小灶梗死顯示不佳。

發(fā)病一小時發(fā)病24小時缺血性腦血管病3、頭顱MRI：數(shù)小時后T1低信號、T2高信號，腦干、小腦、小梗塞灶顯示好，功能性MRI，如DWI、PWI可在數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血性改變，中心壞死區(qū)DWI與PWI病變范圍相同；缺血性半暗帶DWI與PWI的不匹配區(qū)，為超早期溶栓治療提供了科學(xué)依據(jù)。缺血性腦血管病MRI：

MRIT1MRIT2缺血性腦血管病4、血管造影：

DSA、CTA、MRA缺血性腦血管病DSA缺血性腦血管病5、彩色多普勒超聲（TCD）6、SPECT和PET：數(shù)分鐘顯示局部腦血流的變化，識別缺血半暗帶，指導(dǎo)溶栓。7、CSF檢查缺血性腦血管?。⒅委煟杭毙云诘闹委煟赫w化綜合治療和個體化治療相結(jié)合。1、一般治療：臥床休息：避免褥瘡、尿路感染、呼吸道感染，增加癱瘓肢體活動，避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。

缺血性腦血管?、谡{(diào)控血壓：血壓超過200/120mmHg、溶栓時血壓高于180/105mmHg應(yīng)給予降壓。③控制血糖：當(dāng)血糖高于10mmol/L時，給予胰島素治療。④控制感染：出現(xiàn)肺部感染或尿路感染時用。⑤吞咽困難的處理⑥營養(yǎng)支持：鼻飼缺血性腦血管病2、治療方法：（1）對癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。

A、血壓升高通常不需緊急處理。

B、保持呼吸道通暢、控制感染。

C、控制腦水腫：甘露醇、速尿。

D、應(yīng)用低分子肝素預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。

E、心電監(jiān)護，預(yù)防致死性心律失常和猝死。F、血糖水平控制在6－9mmol/l。G、控制癲癇發(fā)作處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。缺血性腦血管病2、溶栓治療：目的是挽救缺血半暗帶。

（1）臨床常用溶栓藥物：a、尿激酶：50－150萬IU加入生理鹽水100ml，在一小時內(nèi)靜滴。

b、rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活物）：0.9mg/kg，最大劑量＜90mg

缺血性腦血管病

缺血性半暗帶，注意MRI中的DWI與PWI的不匹配區(qū)，為超早期靜脈溶栓治療提供依據(jù)。缺血性腦血管?。?）溶栓適應(yīng)癥：a、年齡不超過75歲。b、發(fā)病6小時內(nèi)，進展性腦卒中時間可延長至12小時。c、血壓低于180/110mmHg。d、無意識障礙，椎－基底動脈系統(tǒng)血栓不考慮。e、偏癱肢體的肌力在3級以下。f、頭部CT無責(zé)任病灶。g、患者或家屬同意簽字。缺血性腦血管?。?）溶栓禁忌癥：a、有出血傾或出血素質(zhì)；b、近三個月內(nèi)有腦卒中或腦外傷史；c、血壓高于180/110mmhg；d、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善；e、頭部CT已有責(zé)任病灶；f、有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙。缺血性腦血管病(4)溶栓并發(fā)癥：腦梗死病灶繼發(fā)出血，身體其他部位的出血。

缺血性腦血管病3、抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林

適應(yīng)癥：進展性腦血栓、椎－基底動脈血栓形成。并發(fā)癥：出血傾向和血小板減少。4、降纖治療：如巴曲酶、降纖酶5、抗血小板聚集治療：阿司匹林，48小時內(nèi)6、腦保護治療：鈣離子通道阻滯劑、自由基清除