心瓣膜病手術(shù)時(shí)期選擇

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部何建桂XX，男，52歲，私企老板5年前體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，UCG發(fā)現(xiàn)：二葉式主動(dòng)脈瓣畸形并狹窄，瓣口面積0.9㎝2，LVEF53%，但一般活動(dòng)不受限2年前開始反復(fù)勞累時(shí)胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服丹參滴丸可緩解。近日因反復(fù)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難入院。臨床病例--主動(dòng)脈瓣狹窄病史2入院時(shí)端坐呼吸，口唇發(fā)紺，BP80/50mmHg，HR110bpm，律齊，雙肺布滿干濕性羅音。床邊UCG：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形并狹窄，面積0.5㎝2

，二尖瓣中度返流胸片：肺水腫改變?nèi)朐簷z查臨床病例--主動(dòng)脈瓣狹窄3治療經(jīng)過臨床病例--主動(dòng)脈瓣狹窄45年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，無癥狀2年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，有癥狀(心絞痛？)本次入院，嚴(yán)重瓣膜狹窄，急性充血性心力衰竭病例反思--主動(dòng)脈瓣狹窄？5風(fēng)濕性心瓣膜病變先天性畸形退行性鈣化病因主動(dòng)脈瓣狹窄6狹窄程度瓣口面積cm2平均壓力階差mmHg噴射速率m/s正常2.5～3.5輕度>1.5<25<3.0中度1.0～1.525～403.0～4.0重度<1.0>40>4.0主動(dòng)脈瓣狹窄78910主動(dòng)脈瓣狹窄--自然病程無癥狀期死亡率低有癥狀期死亡率高癥狀壽命心絞痛5years暈厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年11主動(dòng)脈瓣狹窄--自然病程無癥狀期死亡率低有癥狀期死亡率高癥狀壽命心絞痛5years暈厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年12無癥狀期死亡率低有癥狀期死亡率高癥狀壽命心絞痛5years暈厥2-3years充血性心衰1-2years有癥狀的嚴(yán)重AS13ACC/AHA-2006指南14？15PredictorsofOutcomeinSevere,AsymptomaticAorticStenosis

126例無癥狀A(yù)S，隨訪22±18月-RosenhekR,etal

NEnglJMed2000,343:611–61716？17一般采取保守治療定期復(fù)查UCG輕：1次/5年中：1次/2年重：1次/1年體力活動(dòng)輕：不受限中、重：限制ACC/AHA-2006指南18無癥狀的嚴(yán)重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006

左室收縮功能不全（LVEF＜50%）I負(fù)荷試驗(yàn)不正常(出現(xiàn)癥狀或低血壓)IIb病情有迅速發(fā)展的可能(年齡、鈣化和冠心病)或一旦出現(xiàn)癥狀就錯(cuò)過了手術(shù)機(jī)會(huì)IIb極重度狹窄

面積<0.6cm2IIb無上述情況、為預(yù)防猝死Ⅲ19無癥狀的嚴(yán)重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性心動(dòng)過速IIb---ACC/AHA瓣膜病指南199820級別左室收縮功能不全（LVEF＜50%）ⅠC運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀ⅠC運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血壓下降低于基線值ⅡaC中-重度瓣膜鈣化，峰值速度進(jìn)展率≥0.3m/s每年ⅡaC---ESC瓣膜病指南2007

無癥狀的嚴(yán)重AS伴：21ManagementstrategyforpatientswithsevereaorticstenosisLVEF負(fù)荷試驗(yàn)癥狀22AS成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行AVR時(shí)，可以施行BAV作姑息治療(Ⅱb類)只能短期改善院內(nèi)死亡率3.5%～13.5%30天死亡率7%6個(gè)月再狹窄率高25%至少有一種并發(fā)癥23AS成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行AVR時(shí)，可以施行BAV作姑息治療(Ⅱb類)24有癥狀(心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難)，左心室/主動(dòng)脈壓力峰值梯度≥50mmHg，沒有嚴(yán)重的瓣膜鈣化。無癥狀，導(dǎo)管檢查顯示左心室/主動(dòng)脈壓力峰值梯度>60mmHg。無癥狀，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)出現(xiàn)ECG左胸導(dǎo)聯(lián)ST-T波倒置，左心室/主動(dòng)脈壓力峰值梯度>50mmHg。癥狀、壓力峰值梯度、心電圖25主動(dòng)脈瓣狹窄----治療決策依據(jù)兒童、青少年多為先天性畸形可行BAVEF<35%手術(shù)危險(xiǎn)性高，但可從手術(shù)中獲益26主動(dòng)脈瓣返流(AorticRegurgitation)27主動(dòng)脈瓣返流風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形主動(dòng)脈根部病變……病程：急性慢性病因：28急性主動(dòng)脈瓣返流29EchocardiographicCriteriaofSeverityofAorticRegurgitation

(colorflowjetwidth)SeverityJet/LVOTMild<25%Moderate25%-50%Severe>50%ChronicAorticRegurgitation30慢性主動(dòng)脈瓣返流----自然病程5年生存率：75%10年生存率：50%一旦出現(xiàn)癥狀，進(jìn)展加快心絞痛：預(yù)期壽命4年心力衰竭：預(yù)期壽命2年31慢性主動(dòng)脈瓣返流----治療決策依據(jù)癥狀：心絞痛、心衰LVEF：<50%？左室直徑32Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2006;48:e1-e148Managementstrategyforpatientswithchronicsevereaorticregurgitation癥狀左室功能左室直徑“55定律”EF<50%-55%LVESD>55mmLVESV>55ml/m233ACC/AHA-2006指南有癥狀嚴(yán)重AR患者，無論左心室收縮功能狀況如何。(I類)無癥狀慢性嚴(yán)重AR，但EF<0.50。(I類)3435二尖瓣狹窄(mitralstenosis)36二尖瓣狹窄正常瓣口面積:4-6cm2輕度狹窄:MVA1.5-2.5cm2Minimalsymptoms中度狹窄：MVA1.0-1.5cm2usuallydoesnotproducesymptomsatrest重度狹窄：MVA<1.0cm237風(fēng)濕熱到出現(xiàn)臨床癥狀20～40年出現(xiàn)癥狀到心衰、活動(dòng)耐量明顯下降10～12年無癥狀患者10年生存率>80%輕微的、無進(jìn)展癥狀的患者10年生存率≈60%有心衰癥狀患者10年生存率0～15%有癥狀患者出現(xiàn)房顫的比率≈40%體循環(huán)栓塞的比率20%～30%二尖瓣狹窄----自然病程38二尖瓣狹窄----治療決策依據(jù)癥狀：心功能分級瓣膜狹窄程度：輕、中、重瓣膜形態(tài)：適合PMBV？肺動(dòng)脈高壓39Managementstrategyforpatientswithmitralstenosis癥狀PMBV？PASP>50mmHg中、重度MS輕度MS40Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmildsymptoms有癥狀MS，心功能Ⅱ級中、重度MSPMBV？PMBV？41Copyright?2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmoderatetoseveresymptoms有癥狀MS，心功能Ⅲ-Ⅳ級PMBV？中、重度MS42ACC/AHA-2006指南43有癥狀(NYHA功能分級I-II級)、中、重度MS、伴肺動(dòng)脈高壓(PAP>60mmHg)、瓣膜不適合PMBV者(Ⅱa類)ACC/AHA-2006指南有癥狀（NYHA功能分級III-IV級）的中度、重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，或盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜鈣化等不適合PMBV。(I類)4445醫(yī)生？病人和醫(yī)生均易接受病人？46二尖瓣關(guān)閉不全(MR)47器質(zhì)性各種原因?qū)е掳耆~本身的損害缺血性：急性心肌缺血導(dǎo)致乳狀肌斷裂或功能不全慢性心肌缺血導(dǎo)致瓣下結(jié)構(gòu)擴(kuò)張功能性：左室擴(kuò)大致二尖瓣環(huán)擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全急性慢性4849二尖瓣返流----治療決策依據(jù)返流程度：僅限于重度返流癥狀：心衰左心室收縮功能：LVEFESD肺動(dòng)脈高壓、新出現(xiàn)的房顫瓣膜能否修復(fù)<60%為異常50Copyright?2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation癥狀LVEFLVEF51Copyright?2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation癥狀LVEFLVEF52有癥狀的急性嚴(yán)重MR患者。(I類)ACC/AHA-2006指南慢性嚴(yán)重MR和心功能II、III或IV級、沒有嚴(yán)重的左室功能不全的患者（EF<0.30）和（或）ESD>55mm的患者。(I類)無癥狀的慢性嚴(yán)重MR、輕、中度左心室功能不全、射血分?jǐn)?shù)0.30～0.60和（或）ESD≥40mm的患者。(I類)53癥狀年齡房顫左室功能瓣膜能否修補(bǔ)修補(bǔ)術(shù)死亡率2%置換術(shù)死亡率6%>75歲手術(shù)死亡率>14%常需CABG54急性IE伴有狹窄或返流導(dǎo)致心力衰竭患