肺結(jié)核課件資料

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見。嚴(yán)重危害人民健康的主要公共衛(wèi)生問題單因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病成人最主要的傳染性殺手1882年Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌1890年Koch創(chuàng)建了結(jié)核菌素1908年Calmette發(fā)明了卡介苗……結(jié)核病研究史上的決定性進(jìn)展（一）目前結(jié)核病流行趨勢

全球1/3受到結(jié)核分枝桿菌感染每年新發(fā)結(jié)核病1000萬人每年死于結(jié)核病300萬人,亞洲約

18萬人

全球結(jié)核病形勢嚴(yán)峻

高患病率367/10萬高死亡率29/10萬高耐藥率初始耐藥18.6%

繼發(fā)耐藥46.5%

低年遞減率3.2%

（二）我國第四次流調(diào)資料

（三）造成流行現(xiàn)狀的原因

結(jié)核病和HIV的碰撞耐藥菌株的產(chǎn)生大量移民、流動(dòng)人口忽視結(jié)核病的防治二、病因和流行病學(xué)

結(jié)核桿菌1882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，生長慢、染色具有抗酸性（人型為主,牛型、非洲型、鼠型）生物學(xué)特性

(多形性、抗酸性、生長緩)理化特性（三強(qiáng)三弱）（一）病原體呼吸道傳播：帶菌者飛沫健康人吸入。塵埃消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)，(少見)。皮膚、泌尿生殖道傳播(極少見)。二、病因和流行病學(xué)（二）傳播途徑二、病因和流行病學(xué)（三）決定發(fā)病因素入侵細(xì)菌毒力和數(shù)量降低人體抵抗力的因素年齡和性別三、結(jié)核病的免疫和變態(tài)反應(yīng)

免疫力非特異和特異變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系(一)免疫力：自然免疫：非特異性獲得免疫：接種卡介苗、結(jié)核菌感染后特異性的，結(jié)核免疫屬細(xì)胞免疫。(二)變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))：感染結(jié)核菌后4-8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。結(jié)素試驗(yàn)陽性。未種卡介苗或未感染者，結(jié)素試驗(yàn)陰性。具有變態(tài)反應(yīng)者，再遇結(jié)核菌，致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞釋放各種因子，病灶出現(xiàn)炎癥，壞死等全身癥狀(常見I型)。

(三)變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：Koch感染細(xì)菌反應(yīng)時(shí)間局部表現(xiàn)淋巴引流免疫力I初次慢(10~14天）紅腫潰爛(經(jīng)久不愈）有全身播散(死亡)無II再感染(初感4~8W）快(2~3天)紅腫潰爛(易愈)無有（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂變態(tài)反應(yīng)對(duì)免疫有有利和不利面：有利面：對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。不利面：反應(yīng)過強(qiáng)、組織損傷(滲、壞、洞)

綜上述：入侵結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?！静±怼恳?、基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤以增殖為主：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死。

上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）四、轉(zhuǎn)歸增殖性吸收消散

滲出性纖維化干酪壞死鈣化閉合，凈化空洞，結(jié)核球空洞排菌血道、支氣管播散破入胸腔氣胸、膿胸五、臨床表現(xiàn)（一）高危、易感人群糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、塵肺、吸毒、長期使用激素或免疫抑制者嬰幼兒、青春期及老年是三個(gè)發(fā)病高峰組

五、臨床表現(xiàn)（二）全身中毒癥狀發(fā)熱

長期發(fā)熱

熱型多樣,多半為午后低熱

不伴畏寒、寒戰(zhàn)

其他

盜汗、乏力、納差、消瘦、面頰潮紅、月經(jīng)不調(diào)等五、臨床表現(xiàn)（三）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰慢性（>3～4周）

咯血咯血量不等

胸痛胸膜痛

呼吸困難

（四）體征鎖骨上下及肩胛間區(qū)濕羅音

五、臨床表現(xiàn)六、結(jié)核病診斷方法和評(píng)價(jià)

病因?qū)W診斷

輔助診斷

1.涂片抗酸染色鏡檢法

必不可少的診斷和考核手段

靈敏度低，特異性差

(一)病原學(xué)檢查

2.集菌法集菌和熒光染色相結(jié)合，

快速、陽性率較高。

(一)病原學(xué)檢查3.培養(yǎng)法

特異性高，>10菌/ml痰呈陽性

耗時(shí)長，需4－8w(一)病原學(xué)檢查(一)病原學(xué)檢查4.分子生物學(xué)技術(shù)或基因診斷技術(shù)

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）

檢出1－100fg純化MTB－DNA

優(yōu)點(diǎn)快速、高靈敏、高特異、操作方便、無需培養(yǎng)

缺點(diǎn)無標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),假陰性假陽性問題4.分子生物學(xué)技術(shù)或基因診斷技術(shù)

新的核酸體擴(kuò)增技術(shù)

耐藥基因的檢測

(一)病原學(xué)檢查

（二）組織學(xué)診斷不列為常規(guī)檢查，適合于菌陰且鑒別診斷困難的肺結(jié)核或肺外結(jié)核

方法

肺活組織檢查

胸膜活組織檢查

淋巴結(jié)活檢、經(jīng)縱隔淋巴結(jié)活檢(二)組織學(xué)診斷(三)輔助檢查1.免疫學(xué)診斷方法

PPD試驗(yàn)測知機(jī)體變態(tài)反應(yīng)

機(jī)理

結(jié)核抗原

受感染吞噬細(xì)抗原提呈至的機(jī)體胞吞噬淋巴細(xì)胞

致敏小淋巴細(xì)胞再次接觸抗原產(chǎn)生淋巴因子皮膚反應(yīng)因子巨噬細(xì)胞活化因子(MCF)→PPD試驗(yàn)(＋)巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)

PPD試驗(yàn)PPD試驗(yàn)

方法常用皮內(nèi)注射法，分級(jí)進(jìn)行

二期試驗(yàn)一周后重復(fù)PPD試驗(yàn)（加強(qiáng)前次效應(yīng)）

結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判斷

皮膚紅腫硬結(jié)直徑(D)結(jié)果

≤4mm－

5～9mm＋

10～19mm＋＋

≥20mm或<20mm＋＋＋

表面水泡、壞死PPD試驗(yàn)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)PPD試驗(yàn)

成人＋～＋＋表示結(jié)核性感染(城市居民感染率達(dá)80%)，不能診斷為結(jié)核病。

臨床意義PPD試驗(yàn)

臨床意義

成人＋＋＋表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，具有診斷價(jià)值。PPD試驗(yàn)

3歲以下嬰幼兒＋～＋＋＋不論有無癥狀，均表示活動(dòng)性結(jié)核病

臨床意義PPD試驗(yàn)臨床意義

PPD陰性

嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者；

使用各種免疫抑制劑者；

淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS

營養(yǎng)不良及老年患者。

結(jié)核感染早期4-8W；

2.血清學(xué)診斷

主要用于菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷

溶菌酶（LZM）

TB>30μg/ml，Ca<30μg/ml

胸水LZM/血清LZMTB>1>Ca

3.酶學(xué)診斷用于胸水鑒別診斷

TB>45U/L，Ca<45U/L

胸水ADA/血清ADATB>1>Ca

3.酶學(xué)診斷

腺苷脫氨酶（ADA）4.纖維支氣管檢查

不典型病例的診斷和鑒別診斷

5.其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血沉

血常規(guī)

1)胸部X線檢查

診斷肺結(jié)核必備

發(fā)現(xiàn)早期病變、反映病灶部位、范圍、形態(tài)、密度和動(dòng)態(tài)變化，但無特異性6.影像學(xué)診斷

方法透視、攝片、特殊體位

攝影、體層投影

特征浸潤性病灶、纖維鈣化的硬結(jié)病灶、干酪性病灶和空洞

好發(fā)部位兩上肺野、鎖骨上下區(qū)域或下葉背段

胸部X線檢查

類型X線表現(xiàn)

原發(fā)綜合征亞鈴狀陰影，（肺內(nèi)原發(fā)病灶、腫

大肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)及兩者

間條索狀淋巴管炎）

血行播散型肺結(jié)核

急性兩肺呈粟粒狀陰影，分布均勻，密

度一致，大小相近。

亞急性或慢性兩中上肺野粟粒狀陰影,病灶可融

合,大小不等,密度不一

不同類型肺結(jié)核典型X線表現(xiàn)

類型X線表現(xiàn)

繼發(fā)性肺結(jié)核兩上肺、肺尖云絮狀、斑片狀陰影，邊緣模糊較高密度不均一、大片狀陰影,常有透亮區(qū)或空洞(干酪性肺炎)伴有纖維增生灶或鈣化的厚壁空洞，即多形態(tài)病灶混合存在（慢性繼發(fā)性結(jié)核）

結(jié)核性滲出性胸膜炎

不同類型肺結(jié)核典型X線表現(xiàn)2)胸部CT

發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變，更好顯示

病灶特征

3)磁共振成像（MRI）

6.影像學(xué)診斷空洞、增殖、滲出

胸膜病變增殖性干酪、滲出、增殖空洞、增殖、滲出

胸膜病變干酪性病變

蟲蝕狀空洞結(jié)核球結(jié)核球4)數(shù)字減影血管造影（DSA）

確定大咯血的原因和部位，便于栓塞止血

5)放射性CT（ECT）

顯示臟器功能代謝變化，即形態(tài)學(xué)變化之前的情況，有助早期診斷

6.影像學(xué)診斷6.影像學(xué)診斷6)超聲斷層顯像

B超

胸腔積液的定位和定量

彩色多普勒血流顯像

有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀或有肺結(jié)核病的接觸史

胸片顯示常見肺結(jié)核的X線征象

痰結(jié)核桿菌陽性是確診肺結(jié)核的特異性依據(jù)

抗結(jié)核治療有效七、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)(二)診斷記錄程序

病變范圍及部位分類類型痰菌化療史

左上、中、Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核涂(-)(+)初治

下肺野Ⅱ型血行粟粒型肺結(jié)核培(+)(-)

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核無痰復(fù)治

右上、中、Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎未查

下肺野

Ⅴ型其它肺外結(jié)核

痰菌陰性肺結(jié)核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。

雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+),復(fù)治

左側(cè)結(jié)核性胸膜炎,涂(-)培(-),初治

(三)具體書寫格式初治：①尚未開始治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月者。復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者；③不規(guī)則化療超過１個(gè)月者；④慢性排菌者。

慢性阻塞性疾病

肺炎

肺膿腫

支擴(kuò)

肺癌

(四)鑒別診斷

加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)

長期咳嗽患者的檢測

纖維支氣管鏡檢查

診斷性抗結(jié)核治療(五)如何提高肺結(jié)核診斷率

DOTS是結(jié)核病控制的首要策略

傳統(tǒng)休息和營養(yǎng)療法只起輔助作用

八、治療原則抗結(jié)核藥物的研制

乙

對(duì)吡環(huán)硫卡乙卷鏈氨氨紫異嗪絲異那胺曲利霉柳硫霉煙酰氨煙霉丁霉福素酸脲素肼胺酸胺素醇素平194419461950195219551956196119621966A菌群

B菌群C菌群

D菌群---------INH>RFP>SM>PZARFP1hINH24hPZAINH機(jī)體免疫機(jī)能抗結(jié)核藥物與菌群化療進(jìn)展六階段

短程化療時(shí)代間歇化療的應(yīng)用不住院化療的開展標(biāo)準(zhǔn)化療方案的形成藥物聯(lián)合的開始（S+P）抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)

用藥方法的革新兩階段用藥法頓服法間歇療法高效低毒方便經(jīng)濟(jì)第一線抗結(jié)核藥物異煙肼鏈霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲第二線抗結(jié)核藥物氨基糖苷類硫胺類利福類氟喹諾酮類對(duì)氨基水楊酸環(huán)絲氨酸大環(huán)內(nèi)酯類砜類結(jié)核放線菌素—N-內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑紫霉素異煙腙

1.常用抗結(jié)核藥物(一)抗結(jié)核藥物治療1）常用抗結(jié)核藥物成人劑量和機(jī)制及主要副反應(yīng)藥名縮寫每日劑量(g)制菌機(jī)制主要副反應(yīng)異煙肼INH,H0.3DNA合成周圍神炎偶有肝功損害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成肝功損害，過敏反應(yīng)鏈霉素SM,S0.75-1.0蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功損害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡嗪酸抑菌胃腸道不適,肝功損害,尿酸血癥乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸PAS,P8-12中間代謝胃腸道不適，肝功損害，過敏反應(yīng)

利福噴?。ǖ峡朔疲└咝?、長效、安全、依從性好

氟喹諾酮類尤適用復(fù)治涂陽肺結(jié)核

復(fù)合制劑

2）抗結(jié)核新藥2）抗結(jié)核新藥

復(fù)合制劑

Rifina(商品名衛(wèi)非寧,HR組成)

Rifeter(商品名衛(wèi)非特,HRZ組成)

Dipasic(商品名力排肺痰HP組成)

目的強(qiáng)有效殺菌控制疾病基礎(chǔ)上滅菌以防止復(fù)發(fā)

影響因素藥物殺傷作用，TB耐藥性和宿主機(jī)體功能狀態(tài)

五大原則早期、聯(lián)合、規(guī)則、

適量、全程

3）用藥原則4）化療方法及化療方案1、化療方法（1）標(biāo)化與短化；（2）兩階段用藥；（3）督導(dǎo)用藥：DOTS。2、化療方案（1）初治方案：①初治涂陽方案：2HRZE(S)/4HR，2HRZE(S)/4H3R3，2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E), 1HS/11H2S2②初治涂陰培陰病例：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2， 1HS/11HP(E).（2）復(fù)治方案：2HRZSE/4~6HRE, 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（3）耐藥肺結(jié)核：強(qiáng)化期最好有5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)用藥治療18~24個(gè)月。選用敏感二線藥物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹諾酮類等，

痰菌陰轉(zhuǎn)

癥狀消失

病灶吸收6）療效考核

適應(yīng)證

重癥結(jié)核病有發(fā)熱者

結(jié)核性滲出性胸膜炎

(二)類固醇激素（三）咯