腹膜透析患者的護理查房

腹膜透析患者的護理查房內(nèi)二科患者病史患者XXX，男，49歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功不全9+年，腹透3+年，腹痛、腹脹2+小時入院既往史：慢性腎功能衰竭、腎性貧血、腎性高血壓、維持性腹膜透析查體：T38.3CR20次/分P87次/分BP173/120maHg.慢性病容，腹稍膨隆，腹部可見腹膜透析置管，全腹壓痛、反跳痛，腹肌稍緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫輔助檢查隨機血糖:12.5mmol/1.床旁心電圖:竇性心律，電軸左偏，T波變化。腎功：肌酐995umol/L，尿素23.2mmol/L電解質(zhì)：鉀3.21mmol/L，氯96.02mmol/L，鎂0.63mmol/L，磷0.8mmol/L血沉20mmol/L甲狀旁腺激素576ps/ml，BNP3347.45pg/ml，MYQ165.64ng/ml，cTnl0.17ng/ml腹透液：蛋白陽性，ph7.5，比重1.015心臟彩超：左房增大，室間隔增厚，三尖瓣反流，左室舒張功能減少。診斷1、腹膜透析并發(fā)腹膜炎2、慢性腎功能衰竭、腎性貧血、腎性高血壓、維持性腹膜透析診斷計劃內(nèi)科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測血壓q4h診斷計劃用藥：腹透液：予以頭孢他啶1g腹膜透析qd、硫酸阿米卡星針0.2g腹膜透析qd、頭孢他啶1g靜滴qd抗感染，1.5%腹膜透析液ml腹膜透析tid,2-3天用2.5%腹膜透析液ml腹膜透析。注射：促紅素10000uihqw---糾正貧血口服：葉酸片10mg口服tid---糾正貧血硝苯地平控釋片30mgpoqd、纈沙坦膠囊80mgpoqd---控制血壓80mgpoqd---控制血壓必要時給子肝素鈉注射液1000單位腹膜透析qd抗凝等治療。護理診斷及措施腹痛：與腹膜炎有關(guān)1、指導患者理解發(fā)生腹膜炎的誘因，癥狀及和體征及防止措施以及獲得合作。2、觀測插管周圍皮膚無紅腫滲出，觀測腹透液的顏色（混濁）。3、遵醫(yī)囑予以局部抗炎用藥，腹透液檢查常規(guī)。4、病房每日空氣消毒1-2次。5、保持引流管低于腹腔，防止逆流，透析液留腹期間應(yīng)夾閉管道。6、指導病人盡量減少到人群集中的場所去。護理診斷及措施體液過多：與腎功能不全，腹膜對葡萄糖、水、蛋白質(zhì)的滲透性增長有關(guān)1、透析過程中嚴密觀測病人的血壓、呼吸及腹部體征和癥狀。2、監(jiān)測體重于透析前后以作對比。3、觀測并記錄透析液的量，保持出入量的相對平衡。4、提議病人穿著寬松的衣服，防止穿著緊身的衣服，以防止靜脈淤血。5、囑病人食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食如魚、瘦肉、雞蛋等，防止食用含鈉多的食品。護理診斷及措施知識缺乏：與無菌觀念不強有關(guān)1、在清潔、寬闊、明亮的場所進行操作，操作前應(yīng)洗手戴口罩。2、操作場所每日消毒嚴謹將腹透液帶到人多的場所進行操作。3、規(guī)定患者定期遵醫(yī)囑操作。護理診斷及措施活動無耐力：與貧血有關(guān)1、定期運用Barthel評分評估患者的動態(tài)狀況。2、充足休息并加強生活護理3、指導患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)4、糾正和清除導致活動無耐力的原因，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細胞生成素，并觀測用藥療效及不良反應(yīng)。護理診斷及措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與蛋白消耗過多，攝入局限性有關(guān)1、宜低鹽飲食，指導其進食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。2、提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。3、改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進食環(huán)境舒適整潔，少許多餐，合適進食食療方：冬瓜煲墨魚。4、監(jiān)測營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。護理診斷及措施有感染的危險：與腹透管置入有關(guān)。1、監(jiān)測病人有無體溫升高2、嚴格無菌操作，腹透置管處準時換藥，觀測傷口狀況。3、每天用溫水擦洗皮膚，以增進血液循環(huán)，嚴防皮膚破損引起感染。4、保持病室通風暢通，減少探視次數(shù)護理診斷及措施睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境變化有關(guān)1、減少引起失眠的原因，提供安靜舒適的環(huán)境2、指導患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前防止情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。3、與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導其每日按壓3-4次，強調(diào)睡前按壓效果更好。護理診斷及措施焦急：與病情反復，及病程長有關(guān)1、安慰患者的不良情緒，理解患者2、指導患者家眷參與患者的護理，予以病人情感支持，使病人保持積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭1、監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報醫(yī)生，予以護理2、重視病人的主訴，觀測有無胸悶氣喘等狀況3、監(jiān)測試驗室檢查，例如：肝腎功能等生化指標4、指導患者大便暢通，大便勿怒責。健康教育每次換液前必須洗手戴口罩，換液及換藥前關(guān)好門窗，不掃地防止塵土飛揚。家中盡量不養(yǎng)寵物。透析液加溫37°左右，防止微鍋爐高火加溫。、每天認真記錄尿量測體重，記錄超濾量。房間每日用紫外線消毒一小時桌面地面用84消毒液擦拭。嚴格控制水及鹽的攝入。每月到門診復查一次。護士長提問1、?腹透液的溫度是多少，怎么確定？?答：溫度是37°，靠近于人的體溫。答：用手內(nèi)側(cè)臂去感覺，以不燙手為宜2、紫外線消毒空氣時間是多長？?答：一小時??3、腎病病人應(yīng)予以什么飲食？?答：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食?4、腎病病人及正常人應(yīng)控鹽在每日多少克？?答：腎病病人每日不不小于3克，正常人每日6克。有關(guān)知識腹膜透析導管有關(guān)并發(fā)癥

合理的選擇腹透導管患者的選擇手術(shù)技巧

導管并發(fā)癥的處理患者的選擇（不合適）腹透導管的選擇

Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1-2個1cm長的毛質(zhì)滌綸套，腹腔末端的10cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個。注入液體輕易，但在排出時，由于導管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸會纏繞、堵塞導管末端和側(cè)孔，可引起透出液流出障礙。鵝頸管兩個滌綸套之間有一種永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機會，也可防止滌綸套脫出皮外。Tenckhoff卷曲管末端呈卷曲形，腹腔末端的18.5cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個導管末端卷曲形，一定程度防止網(wǎng)膜堵塞導管末端，透析時候可出現(xiàn)疼痛。腹膜透析導管有關(guān)并發(fā)癥1、出血較常見，多為術(shù)中切開部位出血流入腹腔所致，用透析液反復沖洗后逐漸變淡、消失。嚴重出血者較少見，原因也許為術(shù)中斷血不仔細。若出血持續(xù)不止，需切開重新縫合，2、滲漏多見于老年、肥胖和腹壁松弛的的患者，也可由于置管后立即透析所致，分為腹壁滲漏和管壁滲漏。為防止?jié)B漏發(fā)生須提前置管。一般置管10天后在進行腹膜透析時發(fā)生滲漏機會較少。若發(fā)生滲漏須排空腹腔，停止腹膜透析至少24-48小時，用血液透析進行過濾，應(yīng)用多種措施仍有滲漏者應(yīng)重新置管。3、堵塞常見原因有:腸管壓迫堵塞，血凝塊或纖維蛋白凝塊堵塞，網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)腸管粘連，導管扭曲等。可針對不一樣原因采用導瀉、肝素或尿激酶沖管，重新置管等措施。4、移位腹透液入液順暢而流出受阻時應(yīng)考慮導管移位，腹部平片可見導管末移除真骨盆腔。防止移位的措施是使用末端彎曲的鵝頸管，用直管應(yīng)防止導管出口向下。發(fā)生導管移位后可使用X線下用導絲進行復位。5、疼痛一般是由于灌液過快，對腸管產(chǎn)生強大的沖擊力或引流結(jié)束時對腸管的抽吸作用。這種疼痛一般是臨時的，數(shù)周后患者即可適應(yīng)，疼痛減輕或者消失。在開始透析時應(yīng)盡量放慢透析入液速度，引流時也可合適保留少許透析液在腹腔內(nèi)。此外，溫度過高，高糖滲透液，PH過低等也可刺激腹膜引起疼痛，應(yīng)注意防止這些原因。6、呼吸功能不全腹腔內(nèi)灌液后壓力升高，膈肌上抬，對已經(jīng)有肺部疾病的患者輕易發(fā)生呼吸功能不全。肺換氣功能障礙又可導致炎癥。因此應(yīng)注意加強護理，多做深呼吸，治療呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病和控制感染。7、胸腔積液

見于先天性胸膜膈肌裂孔者，其在腹膜透析數(shù)后來出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液。對胸腔有大量積液者應(yīng)立即放出腹透液、抽吸胸腔積液。于胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖或纖維粘合劑可有助于胸膜各級裂空閉合粘連。8、其他并發(fā)癥尿毒癥腹膜透析患者還可并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，高血糖，急性胰腺炎等。腹膜透析并發(fā)癥皮膚出口和隧道感染出口感染指導管出口處出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴透析管周圍紅腫。出口感染的常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌和腸道桿菌，也可見真菌感染。隧道感染體現(xiàn)為隧道表面皮膚充血、紅腫并有明顯的觸痛，隧道周圍存在蜂窩織炎，可從外口自行溢出或經(jīng)按壓后溢出血性或膿性分泌物。腹膜炎是導致腹膜透析患者反復住院、透析失敗乃至死亡的重要原因。透析液變渾濁是最早出現(xiàn)和最常見的臨床體現(xiàn)，腹痛是腹膜炎的常見癥狀，多為急性發(fā)作，開始時為輕度，局限性，若不加控制，腹痛逐漸加重遍及全腹。大概20%的患者可有便秘或腹瀉。若透析液常規(guī)檢查蛋白含量增高，白細胞數(shù)不小于100個/mm3或者白細胞計數(shù)不高而多形核細胞不小于50%，應(yīng)高度懷疑腹膜炎的發(fā)生。丟失綜合癥由于CAPD患者每日可有腹透液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素微量元素等導致營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，免疫力低下及頻發(fā)感染。因此宜補充適量的蛋白質(zhì)，維生素等。糖及脂類代謝紊亂腹透液中的葡萄糖在透析過程中被吸取，患者易出現(xiàn)高血糖，體重增長。糖代謝異常的狀況下可以繼發(fā)高脂血癥，血清甘油三酯及膽固醇升高，之類代謝紊亂。背痛慢性腹透患者腹腔內(nèi)持續(xù)保留2-3L液體，脊柱處在前突位，可引起背肌緊張酸痛。腹疝腹膜透析患者腹腔內(nèi)壓力增長，可在腹壁微弱處形成腹疝，如臍疝、切口疝、腹股溝疝及膈疝等。腹疝發(fā)生后應(yīng)立即停止腹膜透析并作疝修補。腹透液滲漏少數(shù)患者可出現(xiàn)腹透管出口周圍腹透液滲漏現(xiàn)象，體現(xiàn)為腹透液儲出量減少，滲漏處局部皮膚黏膜水腫，皮下積液，患者體重增