ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南

提綱第七屆ACCP指南制定背景動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療新型抗凝藥血栓預(yù)防循證指南的制定歷程

NIHConsensusDevelopmentConference(1986)

ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)EuropeanConsensusStatement(1992)WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(1992)ScottishNationalGuideline(1995,2002)InternationalConsensusStatement(1997)AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15使患者獲得最大限度的安全保障讓健康保障更安全:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用血栓預(yù)防……個(gè)體預(yù)防個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案分組預(yù)防依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防方法血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用)個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到一定無法證實(shí)哪些患者無需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防血栓預(yù)防的個(gè)體化SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南國際前瞻性對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展來自12個(gè)國家的70位專家共撰寫了82篇綜述大量的編者評(píng)論其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南新增建議新增230項(xiàng)分級(jí)建議首次發(fā)布對(duì)長途旅行血栓栓塞預(yù)防建議提出了許多新型抗凝藥物推薦級(jí)別的制定：臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚是:級(jí)別1(“推薦”)否:級(jí)別2(“建議”)支持證據(jù)的方法學(xué)力度強(qiáng)力度:級(jí)別A中等力度:級(jí)別B弱力度:級(jí)別C設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別C+第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南支持證據(jù)的方法學(xué)力度：強(qiáng)力度證據(jù):級(jí)別A

沒有嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究中等力度證據(jù):級(jí)別B

存在嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究

結(jié)果不一致方法學(xué)有缺陷弱力度證據(jù):級(jí)別C

觀察性研究設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果:級(jí)別C+

Powerfulgeneralization,oreffectverylarge第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南咸寧萬佳貝婦產(chǎn)醫(yī)院：/動(dòng)脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議UFH在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu)于不用肝素(Grade1A)根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治療建議

LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議NSTEACS中LWMH療程的評(píng)價(jià)NSTEACS患者應(yīng)早期介入治療如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個(gè)月（Grade1A）血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變

裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade1C）抗血小板治療療程：普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按體重調(diào)節(jié)UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗栓治療GPIIb/IIIa抑制劑UA/NSTEMI病人

LMWH治療距最后一次注射<8h距最后一次注射8–12h依諾肝素0.3mg/kgIVbolus（證據(jù)2C）不再加用UFH/LMWH（證據(jù)2C）PCI根據(jù)LMWH時(shí)間（證據(jù)1C）2C證據(jù)（來自于觀察性研究）:極不推薦，其他替代治療方法同樣有效UA/NSTEMI病人的LMWH治療距最后一次注射>12h傳統(tǒng)抗凝治療UFH（證據(jù)2C）年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]無危險(xiǎn)因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級(jí)別：2B]

心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：2C）房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別：1C＋）房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別：1C＋）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的目標(biāo)值2.5（范圍2.0－3.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫>48小時(shí)，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據(jù)級(jí)別：2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別：2C）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療緊急復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律擇期復(fù)律UFHIV（2C）持續(xù)<48小時(shí)*持續(xù)≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間未知華法林3周（1C+）UFHIV或華法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）華法林至少4周（2C）藥物/電復(fù)律UFHIV:目標(biāo)PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）無有抗凝TEE血栓肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

Heparin-inducedthrombocytopenia

Mythorreality

UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率

UFH的HIT發(fā)生率為1–3%,因不同人群而不同(CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者)LMWH出現(xiàn)HIT抗體陽性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH臨床診斷困難Paymoreattention!靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議與2001版指南的不同：74項(xiàng)建議,18個(gè)表格,794篇參考文獻(xiàn)放棄了匯總表格

新增部分:血管外科通過腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防

較2001年抗凝理論的進(jìn)展：新的研究:數(shù)量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran不再使用的抗凝藥物:調(diào)節(jié)劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素

低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防VTE:第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時(shí)間(天)VTE:威脅生命的疾病明確診斷的PE的病死率:3個(gè)月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進(jìn)行血栓預(yù)防VTE的干預(yù)策略

識(shí)別高?；颊哳A(yù)防性抗凝機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度（證據(jù)級(jí)別：1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議骨科大手術(shù)致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性危險(xiǎn)水平DVT，％

PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險(xiǎn)<40歲、無其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者20.40.2<0.01中度危險(xiǎn)有其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者年齡40－60歲、無其它危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者10-202-41-20.1-0.4高度危險(xiǎn)>60歲或40－60歲但合并其它危險(xiǎn)因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險(xiǎn)有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS

大的創(chuàng)傷，SCI40－8010－204－100.2－5

患者群：

內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無其他危險(xiǎn)因素

推薦的預(yù)防措施：無特殊預(yù)防治療活動(dòng)低?；颊?/p>

患者群：內(nèi)科：臥床/病重

外科：

大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)證據(jù)證明:LDH~LMWH可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危險(xiǎn)性)治療開始：越快越好治療時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)中?；颊呋颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR,TKA,HFS)證據(jù)證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA臨床：LMWH~OVKA可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)治療開始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防)抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)高?；颊呓ㄗh接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對(duì)于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對(duì)使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?/p>

建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級(jí)別：1A）LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防長途旅行血栓栓塞預(yù)防飛行超過時(shí)間6小時(shí)，無論有無VTE危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH或fondaparinux不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防新增建議與2001版指南的不同：VTE已成為一個(gè)疾病的概念LMWH的地位益發(fā)重要對(duì)VKA抗凝療程的認(rèn)識(shí)更加清晰強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)：溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞治療應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）靜脈血栓栓塞治療調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）接受無限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級(jí)別：1C）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B）

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞治療對(duì)于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個(gè)月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）全身和局部溶栓

大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療(證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴（證據(jù)級(jí)別：2C）急性肺栓塞治療導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。急性肺栓塞治療肺栓塞長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月長期*可能需要長期治療3個(gè)月6～12個(gè)月長期*3～6個(gè)月12個(gè)月長期*長期*6～12個(gè)月LMWH長期治療PE對(duì)于PE合并癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）注：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU／kg體重，每天一次，治療1個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，每天一次,皮下注射。癌癥患者的急性肺栓塞治療新抗凝藥Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纖維蛋白贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意