BPH的臨床進(jìn)展性及治療

BPH的臨床進(jìn)展性及治療主要內(nèi)容一、BPH臨床進(jìn)展性的概論二、BPH臨床進(jìn)展性的表現(xiàn)三、與BPH臨床進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素四、BPH臨床進(jìn)展對治療的影響五、前列腺增生癥的治療良性前列腺增生老年男性常見梗阻性疾病表現(xiàn)為良性前列腺體積增大、排尿異常及尿動力學(xué)顯示的下尿路梗阻組成：主要為平滑肌纖維和腺體組織增生

BPH臨床進(jìn)展性的提出與確認(rèn)良性前列腺增生（BPH）的臨床進(jìn)展性自1997年始有報(bào)道，1997年、1999年和2001年，分別有大量國外文獻(xiàn)報(bào)道了BPH的危險(xiǎn)因素和臨床進(jìn)展性的問題，這也作為一種循證醫(yī)學(xué)從理論上支持了BPH的臨床進(jìn)展性。正式在整個(gè)泌尿外科學(xué)界確立BPH臨床進(jìn)展性的是PLESS研究和MTOPS研究。中國BPH診治指南中的BPH臨床進(jìn)展性包含了下列三個(gè)內(nèi)容：（1）BPH被證實(shí)是一種進(jìn)展性疾??；（2）與BPH進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析，包括年齡、血清PSA、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量和癥狀評分；（3）影響B(tài)PH進(jìn)展的其他因素，如高血壓和高血脂等。BPH臨床進(jìn)展性的表現(xiàn)1、癥狀加重（評分的不斷增加）IPSS評分越來越高。根據(jù)MTOPS研究，在17％出現(xiàn)臨床進(jìn)展的患者中，有78％的患者都表現(xiàn)為下尿路癥狀的加重，即IPSS評分的增加，22％的患者表現(xiàn)為各種尿路感染、合并了膀胱結(jié)石或尿潴留等2、最大尿流率的進(jìn)行性下降BPH患者前列腺增大，壓迫尿道，導(dǎo)致患者排尿困難。如果患者前列腺體積不斷增加，最明顯的表現(xiàn)即患者排尿等待時(shí)間延長，每次排尿的尿線越來越細(xì)，具體的臨床指標(biāo)最大尿流率會進(jìn)行性下降3、殘余尿量的出現(xiàn)或增加隨著BPH進(jìn)展，患者會出現(xiàn)殘余尿量，或者在原殘余尿量的基礎(chǔ)上有所增加。比如患者60歲時(shí)只有尿頻和夜尿的癥狀，殘余尿量為零，到65歲時(shí)，盡管尿頻和夜尿的癥狀稍微加重，但殘余尿量卻達(dá)到100ml甚至200ml，這就說明患者的臨床進(jìn)展非常明顯4、相關(guān)合并癥的發(fā)生急性尿潴留（AUR）是泌尿外科急診較為常見的疾病，它被認(rèn)為是BPH進(jìn)展最明顯的證據(jù)，其發(fā)病率在不同地區(qū)表現(xiàn)為0.4～25％5、接受外科治療（最終）BPH患者接受外科手術(shù)治療是BPH臨床進(jìn)展性的最終表現(xiàn)形式。接受外科治療的患者有時(shí)會復(fù)發(fā)，比如TURP的5年復(fù)發(fā)率約10％三、與BPH臨床進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素臨床工作中，不僅要對BPH患者及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，同時(shí)還要預(yù)測患者是否會在若干年后發(fā)生臨床進(jìn)展，也就是要去發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)的危險(xiǎn)因素1、年齡美國OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者出現(xiàn)尿潴留的幾率越高，比如70歲年齡段的患者發(fā)生尿潴留的機(jī)會比40歲年齡段的患者要高7.9倍，兩者存在明顯差異；而且前者需要外科治療的比例為10.9人/年/千人，而后者為0.3人/年/千人2、血清PSA泌尿外科醫(yī)師普遍認(rèn)為血清PSA是主要用于前列腺癌的篩查，但是BPH診治指南指出：第一，血清PSA是BPH臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素之一；第二，在臨床診治中要同時(shí)兼顧前列腺癌的篩查。3、前列腺體積OlmstedCounty和PLESS研究證實(shí)，與30ml以下前列腺體積的男性相比，30ml以上前列腺體積的男性出現(xiàn)中至重度下尿路癥狀的危險(xiǎn)性增加了3.5倍，尿流率低下的危險(xiǎn)性增加了2.5倍，發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性增加了3～4倍。前列腺體積的增加和接受外科手術(shù)治療的危險(xiǎn)性相關(guān)。MTOPS研究也進(jìn)一步證實(shí)前列腺體積≥30ml的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。4、其他參數(shù)最大尿流率殘余尿量IPSS評分四、BPH臨床進(jìn)展對治療的影響1、如何判斷BPH患者是否需要治療BPH的治療方法有等待觀察、藥物治療和外科治療等，沒有臨床進(jìn)展的BPH患者并不意味著不需要臨床干預(yù)，要根據(jù)患者的臨床評估結(jié)果判斷其目前是否需要治療。2、BPH的治療原則：藥物與外科BPH的治療目的：首先是要迅速緩解患者目前的癥狀第二要提高患者的生活水平第三要預(yù)防或者延緩BPH的臨床進(jìn)展五、前列腺增生癥的治療1、等待觀察適應(yīng)證：癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（ＩＰＳＳ評分≤７）的患者，同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。內(nèi)容患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程等待觀察≠放任自流2、藥物治療中度以上癥狀（ＩＰＳＳ評分≥８）考慮進(jìn)行藥物治療短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。受體阻滯劑5-還原酶抑制劑受體阻滯劑作用：松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿障礙的癥狀，起效較快，屬于對證治療。分類選擇性α1受體阻滯劑，例如:特拉唑嗪2mg/日選擇性α1受體阻滯劑，例如:鹽酸坦索羅辛0.2mg/日不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險(xiǎn)性受體阻滯劑的副作用頭暈頭痛無力、困倦體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者）逆行射精

不僅要控制癥狀，更重要的是使體積縮小及預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。5-還原酶抑制劑機(jī)理針對疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程睪酮雙氫睪酮↓5

還原酶縮小BPH患者前列腺體積

降低BPH患者的膀胱出口梗阻的靜力性因素

緩解BPH患者的下尿路癥狀改善排尿困難

預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥聯(lián)合用藥適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者及BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者聯(lián)合用藥基本用藥5

-還原酶抑制劑控制癥狀各類受體阻滯劑停藥策略如果考慮停藥，停α-1受體阻滯劑較非那雄胺更明智α-1滯劑連續(xù)使用1個(gè)月無明顯癥狀改善則停用。到第9-12個(gè)月時(shí)停用-受體阻滯劑，癥狀不會惡化，是比較合適的時(shí)間既然效果已經(jīng)達(dá)到，就沒有必要無休止的使用-

1阻滯劑，這樣可以減少服用兩種藥物的麻煩與費(fèi)用停用a-1阻滯劑而不是保列治,是基于已知保列治具有減少需要手術(shù)，解除尿路梗阻的長期療效摘自Urology58(2),20013、手術(shù)治療前列腺增生癥的手術(shù)適應(yīng)證急性尿潴留，殘余尿量大于60ml，雙腎積水及腎功能受損，血尿，尿路感染，前列腺癥候群前列腺增生癥手術(shù)禁忌證嚴(yán)重器質(zhì)性病變：如急性心肌梗塞、腦梗3月以內(nèi)、腎功能重度損害、肺功能不全等凝血功能障礙：如血友病、血小板減少癥等泌尿系統(tǒng)急性感染期尿道狹窄、攣縮膀胱前列腺增生癥手術(shù)分類開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)開放手術(shù)治療始于1894年，F(xiàn)uller在紐約進(jìn)行了首例恥骨上前列腺摘除術(shù)（JcutanGenitourin,1895)。1900年，F(xiàn)reyer在Lancet雜志上詳細(xì)描述了該手術(shù)。1912年，F(xiàn)reyer報(bào)道了1000例患者的效果。1945年，Millin在lancet雜志上首次報(bào)道了恥骨后前列腺摘除術(shù)。腔內(nèi)治療（微創(chuàng)治療）經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）1932年，McCarthy首先在直視下應(yīng)用電切環(huán)進(jìn)行了經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，1970’s光導(dǎo)纖維與柱鏡導(dǎo)光系統(tǒng)為TURP的廣泛開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。TURP逐漸成為前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)。1986年，美國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，BPH手術(shù)中,TURP占96%，當(dāng)年共35萬例TURP手術(shù)。TURP術(shù)在我們國家也已普遍開展，技術(shù)已在一些縣級醫(yī)院做為常規(guī)。TURP的并發(fā)癥（3885例）附睪炎1.2%感染2.3%陽痿3.5%尿失禁0.4%輸血6.5%

TUR綜合癥2.0%死亡0.2%

Mebustwk:Jurol.1989,141:243術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥出血手術(shù)當(dāng)日：動脈出血：沖洗液鮮紅，易形成血凝塊，需手術(shù)重新止血靜脈出血：沖洗膀胱內(nèi)血凝塊，調(diào)整氣囊大小及牽引力度術(shù)后2～4周：因手術(shù)創(chuàng)面脫焦痂可繼發(fā)出血經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）病因：一般情況下，TURP高壓沖洗時(shí)，沖洗液吸收量一般為每分鐘10～30ml，平均吸收約600～2000ml，多者可達(dá)6000ml。可引起沖洗液吸收量顯著增加的因素：1、前列腺靜脈從被切開；2、前列腺被膜穿孔；

3、沖洗液壓力過高，超過5.89Kpa（60cmH2O）；4、手術(shù)時(shí)間長（超過90分鐘）。

經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）3、三角區(qū)損傷、輸尿管口損傷4、附睪炎5、尿失禁暫時(shí)性尿失禁：前列腺窩炎性水腫，刺激外括約肌關(guān)閉失靈；術(shù)前存在不穩(wěn)定性膀胱；增生腺體長期壓迫，使外括約肌長期過度伸長：電切尖部組織高頻電流對外括約肌輕度損傷；氣囊導(dǎo)尿管位于前列腺窩內(nèi)，牽引時(shí)壓迫外括約??；可通過功能鍛煉恢復(fù)。永久性尿失禁：經(jīng)過1年盆底肌肉收縮鍛煉，尿失禁沒有改善者可以確診。6、深靜脈血栓與肺栓塞7、尿道狹窄8、性功能障礙其他腔內(nèi)治療方式雙極等離子體前列腺切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)激光治療：通過組織氣化或凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效一定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。其它治療：前列腺支架、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)等。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（